陳萍，李麗，李玉蕊

(南陽張仲景醫(yī)院，河南 南陽 473007)

銀屑病是一種T細胞介導的自身免疫性、過度增殖性、再生性的慢性炎癥性皮膚病，“增生性”和“炎癥性”是皮膚損害的重要特征[1]。銀屑病復雜的病理生理學機制尚未完全闡明，多基因共同參與、一定的遺傳背景、環(huán)境因素及行為方式都將引起或者與銀屑病的發(fā)生發(fā)展密切相關。目前認為銀屑病是一種由固有免疫引起的適應性免疫成分放大和維持的免疫紊亂，多種細胞因子參與了銀屑病的誘導和維持[2]。銀屑病病情反復變化，有不可預知性等特征，為了緩解或控制病情，患者一般需要長期接受系統(tǒng)性維持治療，然而藥物治療潛在的毒副作用限制了其長期應用[3]。走罐法是一種中醫(yī)特色外治療法，通過利用罐內負壓將罐體吸附于皮膚，借助機械性刺激起到行氣活血、祛瘀通絡的治療作用，該療法近年來逐漸應用在皮膚病領域，但對其作用機制了解甚少。因此筆者采用隨機、對照的方法對走罐法治療尋常型銀屑病血瘀證的臨床療效及對血清TNF-α和VEGF水平影響進行了研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年10月—2017年12月我院收治的尋常型銀屑病血瘀證患者120例，采用隨機、雙盲、對照原則，以1:1比例隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男39例，女21例；年齡18～62(36.2±12.5)歲；病程12～15(7.4±7.1)年。對照組男38例，女22例；年齡18～55(42.0±10. 3)歲；病程12～20 (11.7±10.2)年。兩組患者年齡、性別、病程及嚴重程度等一般資料均衡，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)尋常型銀屑病診斷標準參照《臨床皮膚病學》[4]制定。中醫(yī)血瘀證診斷標準參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定。

1.3 納入標準

1)符合診斷標準；2)年齡18～60周歲，病程>3年；3)近12個月斑塊型皮損無明顯季節(jié)性變化，靶皮損面積>5%體表面積且持續(xù)時間>6個月；4)近6個月內未接受過維A酸類、糖皮質激素類、抗腫瘤藥、免疫抑制劑及生物制劑等系統(tǒng)治療者；5)無重大內科疾病或內科慢性疾病，病情平穩(wěn)，不影響皮膚病治療且不受皮膚病治療影響者。

1.4 排除標準

1)感染、妊娠、哺乳、外傷等應激狀態(tài)者；2)合并心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病或處于急性期者以及精神疾病、惡性腫瘤者；3)對于身體虛弱、心臟病患者等不能接受此方法者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

以走罐法治療。操作方法：為避免交叉感染，先將玻璃罐常規(guī)消毒?；颊卟扇「┡P位，充分暴露背部，施術者于背部棘突兩側敷以凡士林潤滑，用閃火法拔火罐，雙手握住火罐，依次循足太陽膀胱經第一側線、華佗夾脊穴由上自下往返推移，速度為10～15 cm/s，每次拉動方向一致，拉動至正常皮膚后借助腕力將罐體與皮膚分離，其后再次將罐內空氣燃盡吸附于皮損表面拉動罐體，依此法重復作用于皮損處40次，每5次更換罐體，間歇時間不超過10 s，吸附力以罐內皮膚約凸起3～4 mm，在患者可以忍受的前提下，至走罐部位的皮膚出現潮紅、充血或出現瘀血斑為宜，并著重于五臟六腑背俞穴。隔日操作1次。

1.5.2 對照組

予以異維A酸軟膠囊(商品名“為豆”，國藥準字:H20113060，重慶華邦制藥有限公司)口服。10 mg/次，2次/d。兩組均治療8周。

1.6 觀察指標

1)皮損量化指標參考銀屑病面積和嚴重程度評分方法(PASI)，對患者全身皮損面積和嚴重程度進行評分，分別于初診首日、第4周及第8周記錄患者皮損紅斑、鱗屑、浸潤程度及皮損面積大小。

2)抽取所有患者治療前、后清晨空腹靜脈血5 mL，靜置2 h，分離血清，-80℃冰箱保存。用ELISA雙抗體夾心法檢測TNF-α、VEGF的含量，ELISA試劑盒均為美國R&D公司產品，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

3)對血常規(guī)、尿液常規(guī)、大便常規(guī)及肝、腎功能等進行觀察記錄。記錄患者生命體征，本次臨床試驗中發(fā)生的任何不良醫(yī)療事件，包括出現時間、癥狀表現、嚴重程度、特殊處理方法及消失時間等項目均需記錄。

1.7 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定標準?；救浩p全部消退，療效指數≥95%；顯效：皮損大部分消退，療效指數≥60%，<95%；好轉：皮損部分消退，療效指數≥30%，<60%；無效：皮損消退不明顯，為減輕或反見加重，療效指數<30%。總有效率為基本痊愈、顯效、好轉率之和。

療效指數=[(治療前PASI評分-治療后PASI評分法/治療前PASI評分)]×100%

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療結束后，觀察組有效率90%,對照組有效率76.67%,統(tǒng)計學分析，兩組臨床療效比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后TNF-α、VEGF水平比較

治療前兩組血清TNF-α及VEGF含量相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組患者血清TNF-α及VEGF含量相比治療前整體呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩組對于降低TNF-α、VEGF均有明顯效果；治療后兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組在降低TNF-α、VEGF水平方面優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組治療前后血清TNF-α、VEGF水平比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05;與本組治療前比較,#P<0.05。

2.3 不良反應

觀察組出現4例不良反應，不良反應發(fā)生率為6.67%(4/60)，主要表現為走罐處皮膚灼熱、拔罐部位出現水皰、輕度腫脹等，經皰液抽取及紅光照射治療后皮損干涸、結痂。對照組發(fā)現2例口干、唇炎，1例血脂輕度升高，2例轉氨酶輕度升高，不良反應發(fā)生率為8.33%(5/60)。兩組間不良反應發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

銀屑病主要病理生理學特點是表皮角質形成細胞過度增殖、角化異常不全或過度、表皮與真皮間炎性細胞浸潤、真皮乳頭層內微血管迂曲、擴張、增生。研究發(fā)現位于銀屑病皮損部位的表皮全層和真皮淺層血管中可見T淋巴細胞浸潤[7]，提示TNF-α可能參與銀屑病的發(fā)病[8]。當T淋巴細胞被激活、遷移、活化后產生多種細胞因子，如干擾素-γ和腫瘤壞死因子α、白細胞介素等[9]，這些細胞因子與表皮角質形成細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞間等相互影響，產生慢性炎癥反應。當固有免疫和適應性免疫間、促凋亡和抗凋亡分子間的平衡發(fā)生異常時，將可能導致銀屑病的發(fā)生與發(fā)展[10]。

TNF-α作為與銀屑病免疫炎癥反應密切相關的細胞因子，可以誘導皮膚內黏附分子以及血管內皮生長因子的表達，促進角質形成細胞的增殖、分化，釋放炎癥介質，導致炎癥細胞的活化、聚集與浸潤，擴張微血管管壁、增強其通透性，即促進銀屑病表皮增殖和微血管形成，進而產生銀屑病特征性病理改變[11]。近年來，TNF-α拮抗劑對緩解銀屑病患者癥狀、體征及改善實驗室指標都顯示出一定的療效[12]。

在銀屑病的發(fā)生、持續(xù)發(fā)展、復發(fā)等環(huán)節(jié)中，微血管生成異常與之關系密切，表現為最早出現、最晚消失，微血管因素可能啟動了銀屑病病理變化的全過程。

病理性血管生成一般涉及血管壁完整性破壞、血管內容物滲漏、炎性細胞浸潤等，而這些主要是由TNF-α和VEGF介導。VEGF是目前活性最強、專屬性最高的血管生長因子，銀屑病發(fā)生時VEGF與其特異性受體結合，促進毛細血管增殖、誘導毛細血管增生、抑制凋亡等；同時VEGF對炎癥介質和血管內皮細胞有化學趨化作用，能夠加重銀屑病皮損處的炎癥反應，促進銀屑病的病理過程。Xia等[13]在小鼠的正常皮膚中轉入編碼VEGF的基因，其相應皮膚上可出現銀屑病樣改變，通過組織病理學檢查，可見血管的特征性改變、表皮的改變和炎性細胞浸潤，同時還可引發(fā)特征性的同形反應，這也說明了VEGF參與了銀屑病的發(fā)病，并占主導地位。目前針對血管增生的生物制劑Valpha是VEGF和TNF-α的有效阻斷劑，能夠有效地提高銀屑病的臨床療效[14]。

中醫(yī)學認為，銀屑病屬“白庀”范疇，發(fā)生與“血”密切相關，基本病理過程是血熱、血燥、血瘀[15]，血瘀是病機關鍵、是病理轉化的主軸，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的整個過程。這三個主要證型之間存在時相性，有著一定的分布、演變趨勢，辨證初期癥屬血熱，熱毒郁久不解，耗血傷陰，血運不暢，則致瘀血內阻，辨證則屬血瘀證候，臨床上皮損斑塊常呈暗紅色，基底肥厚浸潤，鱗屑堆積，經久不退，舌脈象及伴隨癥狀等均呈現血瘀之象。此型患者雖然病程較長，但多數可以朝著消退期發(fā)展，臨床治療中治則應重視活血化瘀，通常能取得滿意療效[16-18]。如若治療失當，則本病病情更加纏綿。實驗研究顯示，銀屑病患者在微循環(huán)和血液流變學均有異常變化，且程度與銀屑病的病情呈現一定相關性。

走罐法較之單一的拔罐法，更具有連貫性，覆蓋面廣、治療范圍大，通過負壓吸附于皮膚，借助機械性刺激起到行氣活血、祛瘀通絡的治療作用，治療效果更為顯著。走罐法的作用機理尚未完全清楚，可能為：1)走罐時所產生的負壓和溫熱作用對機體有雙向調節(jié)功能；2)調節(jié)機體或皮膚免疫，表現為刺激炎癥介質釋放、增強細胞免疫和體液免疫能力等；3)改善局部血管微循環(huán)和血液流變。筆者認為走罐法治療血瘀證銀屑病是通過多層次、多途徑、多方位起作用的，由于其有較好的療效，已在銀屑病的治療中得到一定程度認可[19]。本研究中，納入的120例患者在療程治療結束后，兩組療效有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明走罐療法治療血瘀證尋常型銀屑病有效；兩組患者血清TNF-α、VEGF水平較治療前均明顯下降，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示觀察組在降低TNF-α、VEGF水平方面優(yōu)于對照組。

本研究的局限性在于研究周期相對較短、樣本量相對較少，不能大范圍、從遠期療效進行客觀評價，另外由于本研究基礎干預措施較多，容易帶來一些不易控制的混雜因素，甚至某些因素可能會夸大或掩蓋研究結果。因此，在今后研究中，不僅需要對走罐療法再次進行療效驗證，還將對其機制進行深入研究，同時進一步優(yōu)化研究設計方案，以提供更客觀、可靠的臨床證據。