王蘭玉，李麗君

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000; 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院,河北 唐山 063000)

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變中常見的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的主要死亡原因。臨床上糖尿病腎病患者大多同時伴有脂質(zhì)代謝紊亂，研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂促使腎小球動脈硬化，加速糖尿病腎病患者腎小球濾過率下降，加快病情進展，增加患者病死率[1]，可見調(diào)脂降脂在糖尿病腎病患者的治療過程中必不可少。本研究采用益氣滋陰、活血泄?jié)岱ㄖ委熖悄虿∧I病，期望能通過調(diào)脂降脂，達到改善腎功能的目的，為臨床治療糖尿病腎病探索出一種更趨合理、更能為患者所接受的臨床治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年4月—2016年8月來我院就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者60例，按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男15例，女15例；年齡(60.3±5.9)歲；糖尿病病程(10.1±3.3)年。對照組30例，男16例，女14例；年齡(61.9±5.5)歲；糖尿病病程(11.1±3.8)年。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、病程等方面比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會主編的《糖尿病中醫(yī)防治指南》及2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中糖尿病腎病的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型為氣陰兩虛、瘀濁內(nèi)停型。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病的診斷參照2007年中國糖尿病學(xué)會采納的1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并糖尿病腎病的患者。分期參照丹麥學(xué)家Mogensen 糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合西醫(yī)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;2)符合中醫(yī)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證分型為氣陰兩虛、瘀濁內(nèi)停;3)年齡18～70歲;4)患者治療依從性好，可順利完成本次試驗，且本研究方案經(jīng)河北省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審批，患者入組前簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<18周歲或年齡>70周歲的患者；2)合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；3)已行血液透析、腹膜透析或腎移植者；4)妊娠或哺乳期婦女；5)合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)??；6)過敏體質(zhì)者；7)1個月內(nèi)參加其他臨床試驗的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組

在基礎(chǔ)治療(控制血糖、血壓)的同時服用益氣滋陰活血泄?jié)岱ā＝M方：生黃芪30 g，生大黃(后下)15 g，丹參15 g，紅花15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，巴戟天10 g和槐花10 g。若皮膚瘙癢者加地膚子10 g，防風(fēng)10 g；若惡心嘔吐者加法半夏15 g，竹茹10 g；若腰酸痛加懷牛膝20 g，杜仲15 g。中藥湯劑本院煎藥室煎煮，每日1劑，每次100 mL，每日2次溫服)。

2.1.2 對照組

在基礎(chǔ)治療(控制血糖、血壓)的同時服用包醛氧淀粉膠囊0.625 g×8粒，口服，每日3次。

2.2 觀察指標(biāo)

兩組治療4周后，觀察實驗室指標(biāo)的變化，并進行比較，實驗室指標(biāo)包括肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、呂仁和主編《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》和2003年衛(wèi)生部制定的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1)顯效：①癥狀積分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；④TC下降≥20%、TG下降≥40%、HDL-C上升≥0.26 mmol/L；⑤血糖正常。以上①項必備，②③④⑤具備1項，即可判定為顯效。

2)有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；④TC下降10%～20%、TG下降20%～40%、HDL-C上升0.10 mmol/L～0.26 mmol/L；⑤血糖改善。以上①項必備，②③④⑤具備1項，即可判定。

3)穩(wěn)定：①癥狀積分減少<30%；②內(nèi)生肌酐清除率無降低或增加<10%；③血肌酐無增加或降低<10%；④TC無增加或降低<10%、TG無增加或降低<20%、HDL-C上升<0.10 mmol/L；⑤血糖無改善。以上①項必備，②③④⑤具備1項，即可判定。

4)無效：①癥狀積分無改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率降低；③血肌酐增加；④TC、TG增加，HDL-C降低；⑤血糖升高。以上①項必備，②③④⑤具備1項，即可判定。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率(63.33%)明顯高于對照組(33.33%)，P=0.031<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 治療組和對照組臨床療效比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

3.2 兩組患者治療前后血脂系列變化比較

治療前兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性；治療組治療前后TC比較，P<0.05(P=0.036)，具有顯著性差異；TG、LDL-C比較，均P<0.01(P=0.007,0.009)，具有極顯著性差異；HDL-C比較，P>0.05，無顯著性差異；對照組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，P>0.05，無顯著性差異；治療組和對照組治療后對比TC、LDL-C比較，均P<0.05(P=0.041,0.038)，具有顯著性差異；TG比較，P<0.01(P=0.008)，具有極顯著性差異；HDL-C比較，P>0.05，療效無明顯差別。說明對血脂的治療，治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果見表2。

表2 治療組和對照組治療前后血脂系列變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

3.3 兩組患者治療前后腎功能變化比較

治療前兩組血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無顯著性差異；治療組治療前后血肌酐、尿素氮比較，均P<0.05(P=0.037,0.015)，具有顯著性差異；對照組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無顯著性差異；治療組和對照組治療后血肌酐、尿素氮比較，均P<0.05(P=0.034,0.027)，具有顯著性差異，可見治療組在降血肌酐、尿素氮方面明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果見表3。

表3 治療組和對照組治療前后腎功能變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

4 討論

近年來，隨著生活節(jié)奏的增快，人們不良生活方式不斷增加，飲食熱量增高，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率逐年增高。糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，約有34.7%的2型糖尿病患者發(fā)展成為糖尿病腎病。糖尿病腎病起病隱匿，呈漸進性發(fā)展，若不能及時有效的干預(yù)治療，一旦發(fā)展為終末期腎病，需長期接受透析等腎臟替代治療，給患者的經(jīng)濟及身心帶來極大的負擔(dān)，故糖尿病腎病患者需要早期有效的干預(yù)治療。

目前糖尿病腎病的發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與遺傳因素、血糖、血脂、血尿酸、血漿粘稠度和纖維蛋白原水平等相關(guān)。臨床上我們不難發(fā)現(xiàn)糖尿病患者大多伴有脂代謝紊亂，有研究顯示，糖尿病患者中約有40.5%～50%合并有血脂代謝異常[2]。血脂異常升高，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積在腎小球的基底膜，刺激基底膜細胞過度增殖、細胞外間質(zhì)生成，從而使腎小球基膜受損，腎小球濾過率異常，導(dǎo)致尿蛋白排泄增加，最終發(fā)展為糖尿病腎病[3]?？梢娧x紊亂是造成糖尿病腎病的重要因素，有效的干預(yù)治療血脂代謝紊亂，減少尿蛋白是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵[4]。

對于糖尿病腎病的治療，西醫(yī)藥主張在控制血糖的基礎(chǔ)上應(yīng)用降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)藥物，但往往臨床療效欠佳，目前尚無特效的西藥能有效的阻止腎功能損害的進程。近年來，中醫(yī)藥在糖尿病腎病的治療中發(fā)揮了重要作用，采用中醫(yī)藥治療本病受到越來越多的重視。

中醫(yī)學(xué)認為糖尿病屬于“消渴”范疇，按照“三消”分類，消渴又分為上、中、下三消，而糖尿病腎病又屬于“下消”范圍，劉完素在《三消論》中記載：“若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消。”故糖尿病腎病中醫(yī)又稱為“腎消”“消腎”“尿濁”。《景岳全書》中記載：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂……其病在腎?！笨梢娞悄虿∧I病病位在腎，可涉及五臟六腑，病性為本虛標(biāo)實。發(fā)病早期，病位在脾腎，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，氣虛無力運血，陰虛脈道通行不利，至腎絡(luò)瘀阻;患病日久，氣虛傷血，陰損及陽，脾腎氣血虧損，水濕津液不化，濕濁內(nèi)生；晚期則腎臟虛衰，陰陽衰敗，濕濁瘀毒內(nèi)留，則見倦怠乏力、自汗盜汗、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、肌膚甲錯、水腫等癥狀。氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻、濕濁內(nèi)停為糖尿病腎病的主要病機。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，確立了益氣滋陰、活血泄?jié)岬闹畏?，自擬益氣滋陰活血泄?jié)岱ㄖ委煴静。芍^是標(biāo)本兼顧，切中病機。方中黃芪味甘，性微溫，功擅益氣固表、利水消腫，為補氣之要藥，氣旺則促進血行。同時現(xiàn)代藥理學(xué)認為黃芪含有的效成分黃芪多糖、皂甙、黃酮等，有很強的生物活性，能很好的改善脂質(zhì)代謝、抗氧化、清除氧自由基、擴張血管、改善微循環(huán)、促進細胞代謝及提高人體免疫力，能很強的保護腎臟、利尿、降低尿蛋白，從而減輕腎臟的病變程度[5]。生地黃填精益髓、滋補陰精；山藥雙補脾腎，既補腎固精，又補脾以助后天生化之源；山茱萸補腎養(yǎng)肝；生地黃、山藥、山茱萸合用補肺脾腎，共奏三陰并補之功；同時現(xiàn)代藥理學(xué)認為地黃含有的有效成分能有效地降低血糖，實驗表明地黃不僅能降低正常家兔血糖，而且對氯化銨引起的高血糖也有明顯效果[6]。山茱萸的有效成分對四氧嘧啶和腎上腺性糖尿病大鼠有良好的降血糖作用,同時能抑制脂質(zhì)的過氧化,抑制腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,從而促進脂肪分解[7]；實驗表明山藥能降低小鼠的血糖和血脂含量，提高肝糖元和心肌糖元的含量，促進血糖利用，降低血清脂質(zhì)濃度[8]。澤瀉能利濕從而泄腎濁，同時能減輕熟地黃之滋膩；茯苓功能淡滲脾濕，增強山藥健運之功；茯苓與澤瀉相須為用共泄腎濁，助真陰得復(fù)；牡丹皮能清泄虛熱，可制山茱萸之溫澀。同時現(xiàn)代藥理學(xué)認為澤瀉含有的有效成分具有明顯的降低血糖、降低血脂和保護胰島組織免受損傷的活性[9]。紅花、丹參、生大黃三藥活血化瘀通絡(luò)，可疏通腎臟血管，改善腎臟血流量。同時現(xiàn)代藥理學(xué)認為丹參所含的有效成分具有改善微循環(huán)、降低血清膽固醇、耐缺氧、抗炎、抗氧化等作用；更值得關(guān)注的是丹參還能通過改善腎臟的微循環(huán)、抑制成纖維細胞的增殖，從而改善腎功能[10]。生大黃有泄?jié)岫?、行瘀血作用，同時現(xiàn)代藥理學(xué)認為大黃能不僅能利用體內(nèi)的氨合成蛋白質(zhì)，起到降低尿素氮作用，還能促進膽汁排瀉，從而減輕膽固醇在體內(nèi)的蓄積[11]。巴戟天性味溫補腎陽，于本方陽中求陰之意。諸藥合用共奏益氣滋陰、活血泄?jié)嶂Α?/p>

本次研究結(jié)果表明，治療組總有效率為63.33%高于對照組；治療組治療前后TC比較，P<0.05，具有顯著性差異，TG、LDL-C比較，P<0.01，具有極顯著性差異；對照組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，P>0.05，無顯著性差異，治療組和對照組治療后對比TC、LDL-C比較，P<0.05，具有顯著性差異，TG比較，P<0.01，具有極顯著性差異，可見對血脂的治療，治療組明顯優(yōu)于對照組；治療組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P<0.05，具有顯著性差異，對照組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無顯著性差異，治療組和對照組治療后血肌酐、尿素氮比較，P<0.05，具有顯著性差異，可見益氣滋陰活血泄?jié)岱苊黠@改善糖尿病腎病患者的腎功能，其機制可能與益氣滋陰活血泄?jié)岱茱@著改善脂質(zhì)代謝有關(guān)。