何明清，石愛華，何建亞

(河南省周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000)

甲狀腺功能亢進(甲亢)的發(fā)生是因為甲狀腺合成釋放過量甲狀腺激素，導(dǎo)致機體基礎(chǔ)代謝率增高和交感神經(jīng)興奮，患者可表現(xiàn)出多飲多食多排便，體重下降，心悸心慌等不適癥狀[1]。同時由于患者長期交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)循環(huán)高動力表現(xiàn)，如心率快、脈壓增大等。中晚期患者會出現(xiàn)不同程度的心功能障礙，即左心室射血分數(shù)降低。當患者并發(fā)甲亢性心臟病后，隨著病程增長，會進一步惡化為心力衰竭，導(dǎo)致患者死亡[2]。所以早期通過藥物控制患者體內(nèi)激素對心血管影響十分必要，可以提高患者生存率。我院采用清肝瀉火消癭方聯(lián)合抗甲狀腺藥物治療甲亢性心臟病，取得良好療效，通過觀察對甲狀腺相關(guān)激素和B型腦鈉肽水平的影響探討其可能的作用機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月—2018年2月內(nèi)分泌科收治的甲狀腺功能亢進性心臟病患者86例，采用隨機數(shù)表法將其分為兩組。治療組43例服用甲硫咪唑聯(lián)合清肝瀉火消癭方，其中男14例，女29例；年齡(43.5±9.1)歲；病程(1.6±0.6)年；心率(86±9)次/分。對照組43例服用甲硫咪唑，其中男16例，女27例；年齡(46.7±8.7)歲；病程(1.4±0.5)年；心率(89±8)次/分。兩組患者在性別、年齡、病程長短、心率等方面比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)美國心臟病協(xié)會(NYHA) 標準[3]制定。1)甲亢診斷明確；2)有心臟擴大、高輸出量心衰、心律失常等表現(xiàn)的其中1項；3)排除其他心臟疾患、慢阻肺以及腎功能嚴重不全患者等；4)抗甲亢治療有效后心臟異常情況好轉(zhuǎn)或消失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參考中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中甲狀腺疾病的診斷標準以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀第2版)癭病證型標準擬定。心肝火旺型的辨證標準： 主癥：1)頸前癭腫或有壓迫感，2)煩燥易怒，3)口干口苦，4)胸脅脹痛； 次癥：1)怕熱多汗，2)神疲乏力，3)少寐多夢，4)心悸不寧，5)突眼、震顫； 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。 具備以上描述的3項主癥，或2項主癥及2項次癥；結(jié)合舌脈，則可診斷為該證。

1.3 納入標準

1)符合西醫(yī)和中醫(yī)兩項診斷標準；2)年齡18～65歲；3)患者及其家屬對本次治療知情并簽署知情同意書；4)本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審核。

1.4 排除標準

1)合并嚴重基礎(chǔ)疾??；2)存在精神疾病無法配合治療；3)有藥物過敏史；4)有碘131治療史。

1.5 治療方法

兩組患者進行治療前囑其低碘飲食、適當休息、避免勞累和情緒激動等。治療開始后均服用甲硫咪唑(德國默克公司，片劑，批號:H20120405)，劑量為10～30 mg/d，當甲亢癥狀消失，甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量，減量時大約每2～4周減藥1次，每次5～10 mg，直至減至維持量2.5～10 mg/d。

治療組在此基礎(chǔ)上服用清火解毒消癭湯。組方：柴胡9 g，黃芪30 g，夏枯草15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，金銀花30 g，白花蛇舌草15 g，浙貝母15 g，防風(fēng)9 g，玄參9 g，牡蠣30 g，穿山龍15 g，麥冬12 g，五味子9 g。此方所用藥物為中藥配方顆粒，溫開水200 mL沖服，每日1劑，早晚飯后溫服。所有中藥配方顆粒均由本院中藥房提供。 頸部脹滿重者加厚樸；心悸汗多甚者合用煅龍骨、煅牡蠣；消谷善饑者加石膏、知母、生地黃；活動后心慌氣短者加太子參。

1.6 觀察指標

治療期間，每個療程后檢測并記錄血漿BNP(熒光層析法，廣州萬孚Fincare全自動免疫熒光檢測儀)及甲狀腺相關(guān)激素血漿FT3、FT4、TSH(化學(xué)發(fā)光發(fā)法，羅氏Cobas-411全自動電化學(xué)免疫分析儀)變化情況；計算每個療程各指標恢復(fù)率(恢復(fù)率=恢復(fù)正常人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%)。

不良反應(yīng)：治療期間每2周檢測1次肝腎功能；隨時記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生倩況，如瘙癢、皮疹等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺相關(guān)激素和B型腦鈉肽水平比較

兩組患者治療前TSH、FT3、FT4及BNP水平比較差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組FT3、FT4及BNP水平與治療前比較均明顯降低，TSH水平較治療前明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中治療組FT3、FT4水平在治療1個月、2個月后均低于對照組治療1個月、2個月后水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后TSH、FT3、FT4及BNP水平比較

注：與對照組同時期比較，aP<0.05；與本組治療前比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者甲狀腺功能恢復(fù)率比較

兩組患者在治療期間3個月TSH水平恢復(fù)率無顯著差異；治療2個月和3個月后兩組患者FT3和FT4水平恢復(fù)率比較差異不顯著(P>0.05)。而治療1個月后，治療組的FT3恢復(fù)率41.86%和FT4恢復(fù)率44.18%明顯高于對照組FT3的27.91%和FT4恢復(fù)率23.26%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能恢復(fù)率比較[例(%)]

注:與對照組同時期比較，aP<0.05。

2.3 兩組患者治療期間甲硫咪唑口服劑量變化情況比較

兩組患者初始服用甲硫咪唑劑量比較無明顯差異(P>0.05)，而治療1個月，2個月，3個月后治療組甲硫咪唑口服劑量低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療期間甲硫咪唑口服劑量變化情況比較

注：與對照組同時期比較，aP<0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間治療組發(fā)生瘙癢1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%；對照組發(fā)生瘙癢2例，皮疹1例，輕度肝功能損傷2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%，明顯高于治療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

甲狀腺功能亢進癥是內(nèi)分泌科中常見病癥之一，過度增高的甲狀腺激素可直接作用于心肌細胞，促進氨基酸和葡萄糖向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)用，增加心肌細胞鈣的儲存，使各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾降低[5]；同時促進心肌代謝過程改變，使心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。并且由于甲亢血流速度變快，靜脈回心血量增大，以及高代謝狀態(tài)使全身皮膚毛細血管擴張，心臟負荷量大大增加[6-7]。 長此以往，心臟的功能和形態(tài)均發(fā)生代償性肥大，若不及時控制會導(dǎo)致心衰。

B型尿鈉肽又稱腦利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)，是由心肌細胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達，可作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況[8-9]。通過監(jiān)測該指標可以幫助評估甲狀腺功能亢進性心臟病患者服藥后心功能改善情況。根據(jù)甲亢癥狀可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)的“癭病”“癭氣”范疇，本病病位在頸前，與肝、脾、腎臟密切相關(guān)，屬氣血痰火交互為病，治宜調(diào)肝和血，分期而治[10-11]。從我院研究結(jié)果可以看出,兩組患者治療前TSH、FT3、FT4及BNP水平比較差異不顯著。治療3個月后，兩組FT3、FT4及BNP水平與治療前比較均明顯降低，TSH水平較治療前明顯增高。其中治療組FT3、FT4水平在治療1個月、2個月后均低于對照組治療1個月、2個月后水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明兩種治療方案均可以較好降低患者體內(nèi)激素水平，改善患者心功能，而治療組在治療1個月和2個月后就有較大幅度改善，比對照組單純使用甲硫咪唑要快。治療1個月后，治療組的FT3恢復(fù)率41.86%和FT4恢復(fù)率44.18%明顯高于對照組FT3的27.91%和FT4恢復(fù)率23.26%，說明治療組恢復(fù)率也比對照組快?？紤]與聯(lián)合使用清肝瀉火消癭方有關(guān)，方中組成中君藥為龍膽草，善清熱瀉火解毒；臣藥夏枯草、炒黃岑增強君藥清肝瀉火、清利濕熱之功；肝為血臟，本易傷陰耗血，加苦寒之品則更傷陰液，因而增加生地黃、百合、知母等滋潤之品，以使標本兼顧，其中知母既善降火，又能滋陰，而百合既能滋陰養(yǎng)血，還有寧心安神之功，反佐穿山龍活血舒筋，能防君臣寒涼太過，又防陰傷血澀之變[12-13]。據(jù)研究報道[14-15]，穿山龍有較強的抑制鈉/碘轉(zhuǎn)運體mRNA表達的作用，減少碘離子的捕獲，從而使甲狀腺激素合成減少。而知母中主要提取物知母皂苷能降低異常升高的β受體濃度，降低甲狀腺激素對CAMP的激活作用，控制甲亢循環(huán)系統(tǒng)高血流量情況[16-17]。兩組患者初始服用甲硫咪唑劑量比較無明顯差異，治療1個月，2個月，3個月后治療組甲硫咪唑口服劑量低于對照組，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.63%明顯高于治療組的4.65%；說明聯(lián)合使用可以減少甲硫咪唑劑量，也可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，清肝瀉火消癭方聯(lián)合甲硫咪唑可以快速降低患者體內(nèi)甲狀腺激素濃度，改善甲狀腺功能亢進性心臟病患者心功能，并減少甲硫咪唑用量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床上推廣。