馬萬增

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活節(jié)奏加快，我國在適齡階段婚育的女性逐漸減少，孕婦年齡普遍偏大，妊娠發(fā)生流產(chǎn)的概率逐漸上升且有反復(fù)發(fā)生傾向，引起社會(huì)和臨床高度重視。孔晶等[1]調(diào)查南京市婦幼保健院140例孕婦，其中38例發(fā)生先兆流產(chǎn)，占比27.1%；朱春燕等[2]對(duì)廣州部分地區(qū)838例孕婦進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)24.6%。引起先兆流產(chǎn)的原因較多，大致可分為胎兒因素和母體因素兩個(gè)方面，其中母體免疫、內(nèi)分泌及代謝異常是常見致病因素，隨著病情進(jìn)展，部分患者可繼續(xù)妊娠至足月分娩，但也有較大可能發(fā)展為難免流產(chǎn)，甚至導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害，因此早期診斷和積極干預(yù)對(duì)對(duì)改善妊娠結(jié)局極為重要，因現(xiàn)階段尚無特效治療方法，臨床治療以生活方式管理、對(duì)癥支持和保胎治療為主，但療效欠佳。研究表明,中醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)可在明確病因病機(jī)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，不僅安全可靠且適用范圍較廣，較西醫(yī)具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)，目前普遍認(rèn)為脾腎兩虛為先兆流產(chǎn)最為常見的證候類型，腎為先天之本，藏精納氣之所，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎虛弱則氣血不足，可致血海虛羸，沖任損傷，子宮久虛，胎元不固，因而治療以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血為要[3]。張偉等[4]采用益腎安宮方治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果顯示可有效改善患者激素水平，提高保胎效率，臨床療效值得肯定。本文主要研究固本安胎湯聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證臨床療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，旨在為推廣中醫(yī)藥在先兆流產(chǎn)治療中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月我院先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證患者128例，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)表法均分為兩組，各64例。觀察組年齡23～37(32.71±0.52)歲；孕周7～28(13.27±4.86)周；孕1～5(2.63±0.54)次；產(chǎn)0～3(1.58±0.32)次；自然流產(chǎn)0～3(0.97±0.18)次。對(duì)照組年齡24～38(33.26±0.49)歲；孕周7～28(12.92±5.13)周；孕1～5(2.38±0.51)次；產(chǎn)0～3(1.64±0.35)次；自然流產(chǎn)0～3(1.03±0.21)次。兩組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者有早孕反應(yīng)且妊娠試驗(yàn)陽性；超聲檢查示子宮體積、孕囊或胚胎發(fā)育與孕周一致；出現(xiàn)陰道少量流血并伴腰腹酸痛等癥狀；婦檢子宮體軟且宮口未開[5]。

1.3 中醫(yī)脾腎兩虛診斷標(biāo)準(zhǔn)

主癥為陰道出血且量少、色淡、質(zhì)薄，腰酸脹痛，兩膝酸軟，體乏神倦；次癥包括頭暈耳鳴、腹脹納差、夜尿頻數(shù)、大便稀溏及曾有墮胎史；舌脈象為質(zhì)淡苔白、脈沉細(xì)滑[6-7]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合先兆流產(chǎn)中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～40歲；3)無有毒理化物質(zhì)接觸史；4)無中毒或自身免疫病史；5)患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或精神障礙；2)伴生殖道畸形或病變；3)伴生殖反復(fù)感染或其他疾病所致陰道出血；4)難免性流產(chǎn)患者；5)曾服用有損胎兒發(fā)育的藥物或食物；6)此前6個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用性激素或?qū)π约に厮皆斐捎绊懙乃幬铮?)B超檢查示胚胎或胎兒已停止發(fā)育；8)雙胎或多胎妊娠。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)依從性差，無法配合完成相關(guān)治療或隨訪；2)臨床資料不全或無法判斷療效或安全性；3)自動(dòng)退出研究。

2 方法

2.1 治療方法

兩組確診后均囑患者臥床靜養(yǎng)，增加營養(yǎng)支持，避免精神刺激同時(shí)禁止性生活。

對(duì)照組給予黃體酮膠丸(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字:H20040982，0.1 g)口服,0.1 g/次，2次/d；注射用絨促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字:H44020674，1 000 U)肌內(nèi)注射,1000 U/次，2次/d；葉酸(江西制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字:H36020872，0.4 mg)口服,0.4 mg/次，2次/d。

觀察組在上述基礎(chǔ)上加用固本安胎湯。組方:菟絲子、黨參各15 g，阿膠、桑寄生、川續(xù)斷、白術(shù)、黃芩、白芍各10 g，艾葉炭6 g，砂仁3 g。水煎至200 mL，分早晚2次溫服，每日1劑。兩組均以7 天為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程后觀察療效。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分

采用4分級(jí)法[6]對(duì)陰道出血時(shí)間、血量、色質(zhì)、小腹墜痛、腰背疼痛、兩膝酸軟、神疲肢倦、夜尿頻多、屢有墮胎等由輕到重分別計(jì)0～3分，舌脈象按有無癥狀分別計(jì)0或1分，計(jì)算總分即為脾腎兩虛證證候積分。

2.2.2 激素水平

采用放射免疫法(采用瑞士史諾公司試劑盒)檢測兩組治療前后血清β-HCG、P和雌二醇(E2)水平。

2.2.3 妊娠結(jié)局

隨訪兩組患者至妊娠結(jié)束并記錄妊娠結(jié)局。

2.2.4 安全性評(píng)價(jià)

治療期間監(jiān)測患者生命體征，每周復(fù)查血、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、主要癥狀、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果制定。治愈：治療后患者陰道流血等癥狀體征消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%，B超檢查示子宮大小、胚胎或胎兒發(fā)育與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。顯效：治療后患者陰道流血停止，小腹墜痛及腰背疼痛顯著改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，<95%，B超檢查示子宮大小、胚胎或胎兒發(fā)育與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。有效：治療后陰道流血停止，小腹墜痛及腰背疼痛顯著改善減輕，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<70%，B超檢查示子宮大小、胚胎或胎兒發(fā)育與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平或略有波動(dòng)。無效：治療后各項(xiàng)癥狀均無明顯變化或加重，中醫(yī)證候積分減少<30%，B超檢查示子宮大小與孕周相符或偏小，胚胎或胎兒發(fā)育不良或停止發(fā)育；基礎(chǔ)體溫波動(dòng)明顯，或發(fā)生難免流產(chǎn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

觀察組剔除不配合治療者1例，失訪1例，剩余62例；對(duì)照組自動(dòng)退出1例，不配合治療2例，剩余61例；兩組治療有效率分別為95.16%(59/62)和83.61%(51/61)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示觀察組臨床療明顯效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

3.3 兩組治療前后激素水平比較

治療后，兩組血清E2、P和β-HCG水平均明顯上升(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

表3 兩組治療前后激素水平比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05。

3.4 兩組復(fù)發(fā)情況及妊娠結(jié)局比較

隨訪兩組患者至妊娠結(jié)束，結(jié)果顯示兩組復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)，觀察組流產(chǎn)率及早產(chǎn)率低于對(duì)照組，足月妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3.5 兩組安全性比較

兩組治療過程中血尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能檢查均未見明顯異常，不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示觀察組為6例(9.68%)，其中頭痛頭暈2例(3.23%)、惡心嘔吐3例(4.84%)、大便稀溏1例(1.61%)；對(duì)照組為4例(6.56%)，其中頭痛頭暈2例(3.28%)、惡心嘔吐2例(3.28%)；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給予對(duì)癥處理后均可繼續(xù)接受治療。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)先兆流產(chǎn)認(rèn)識(shí)極為久遠(yuǎn)，同時(shí)也積累了極為豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，其相關(guān)記載最早可見于漢代張仲景《金匱要略》中所述“妊娠下血”的現(xiàn)象，晉代王叔和在《脈經(jīng)》中正式提出“胞漏”病名并闡述了淋漓不止和小腹疼痛等癥狀，隋代巢元方所著《諸病源候論》將該病命名為“胎動(dòng)不安”，同時(shí)對(duì)素體勞倦、居處失宜及飲食不節(jié)等病因病機(jī)進(jìn)行了闡釋和總結(jié)，明代張景岳于《景岳全書》中首次提出“胞漏”概念并闡述了“胞漏”的發(fā)病機(jī)制。近代醫(yī)家總結(jié)歷代中醫(yī)典籍相關(guān)闡述和見解，對(duì)其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)更加透徹，并據(jù)此將其歸納為腎虛證、血?dú)馓撊踝C、血熱證和血瘀證四種基本證型，其中前兩者可合為脾腎兩虛證，是臨床最常見的證型[8]。稟賦不足、久病體虛、勞役傷身、房事不節(jié)等均可致腎精不足，脾失攝養(yǎng)，不僅造成沖任不固，胎失所載，同時(shí)也可導(dǎo)致氣血虧虛，胎失所養(yǎng)，可見本病基本病因?yàn)槠⒛I虛弱，氣血不足，而直接病因?yàn)闆_任虛損，胎失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致胎元不固，發(fā)生胎漏或胎動(dòng)不安[9-10]。

中醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)在長期實(shí)踐中總結(jié)了大量有確切療效的方劑，雖然各醫(yī)家治則和側(cè)重有所不同，但基本上仍遵循辨證論治的基本原則。本研究采用固本安胎湯治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證取得良好效果，方中菟絲子有“宣通百脈，溫運(yùn)陽和”之意，能填精益髓、固沖安胎，為安胎要藥，黨參為臨床首選的健脾補(bǔ)氣之品，《本草正義》稱其能“鼓舞清陽，振動(dòng)中氣”，與菟絲子合用共奏健脾補(bǔ)腎的效果，為本方君藥；續(xù)斷“補(bǔ)而不滯，行而不泄”，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈，桑寄生功效與此類同，阿膠善伏藏血脈，滋陰補(bǔ)腎，可固沖止血、滋養(yǎng)胎元，白術(shù)健脾益氣，與黨參合用效果更為顯著，上述四藥合為本方臣藥，增強(qiáng)菟絲子和黨參藥效，從而達(dá)到補(bǔ)氣活血、固本安胎的效果；黃芩可“除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱”，有清熱涼血、安胎除煩之功，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛，與黃芩合用可制其他藥物溫?zé)崴幮?，同時(shí)增強(qiáng)安胎效果，艾葉炭養(yǎng)血止血，三藥共為本方佐藥；砂仁行氣和胃、止嘔安胎，可使全方補(bǔ)而不滯，為本方使藥；諸藥合用健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血，先后天同治，標(biāo)本兼顧，共奏固胎元、養(yǎng)胎體之效。本研究中觀察組治療后中醫(yī)證候積分顯著降低，治療有效率達(dá)95.16%，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明固本安胎湯輔助治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證有利于改善患者癥狀，提升治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，菟絲子具有雌激素樣活性，可改善黃體功能，促進(jìn)孕激素分泌，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能；續(xù)斷、白術(shù)均能有效抑制子宮平滑肌收縮；白芍有效成分——白芍苷，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和血管舒張效果顯著，能改善子宮血供同時(shí)拮抗催產(chǎn)素平滑肌收縮效應(yīng)；黃芩則可拮抗前列腺素所致子宮收縮，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善子宮和胎盤血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育[11-13]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,E2、β-HCG和P在妊娠過程中發(fā)揮重要作用，正常情況下隨孕周增加而遞增，其中β-HCG分泌不足可導(dǎo)致黃體功能不良，進(jìn)而造成流產(chǎn)；P降低子宮敏感性，抑制子宮收縮，是保證受精卵正常發(fā)育的重要激素，P分泌不足極易引起先兆流產(chǎn)；E2由β-HCG誘導(dǎo)黃體生成，對(duì)維持P正常生理作用具有重要意義[14-15]。先兆流產(chǎn)患者血清E2、β-HCG和P水平常明顯降低，多因內(nèi)分泌功能紊亂所致，本研究中兩組患者治療后血清E2、β-HCG和P水平均獲得明顯改善，但觀察組改善效果明顯更為顯著，分析認(rèn)為與菟絲子增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促進(jìn)性激素分泌關(guān)系最為密切，同時(shí)其雌激素樣活性還可明顯增加P的生理作用，促進(jìn)胚胎發(fā)育[16]。本研究隨訪兩組患者妊娠結(jié)局顯示觀察組僅發(fā)生流產(chǎn)2例，早產(chǎn)8例，保胎成功率明顯高于對(duì)照組，體現(xiàn)了固本安胎湯在保胎方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，這與方中成分多重綜合效能和多環(huán)節(jié)、多因素的干預(yù)關(guān)系密切，對(duì)因內(nèi)分泌、體質(zhì)及免疫等因素所致先兆流產(chǎn)均有積極作用。另外本研究結(jié)果顯示,固本安胎湯聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證，患者不良反應(yīng)發(fā)生情況與單純西藥治療無明顯差異，其安全性值得肯定。本研究不足之處為主要有兩方面：一是樣本容量偏小，未設(shè)置純中藥對(duì)照、空白對(duì)照和健康孕婦對(duì)照；另外本研究療程較短，選用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較少，且僅行治療前后比較分析，對(duì)藥物作用機(jī)制闡述有限，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量并增加對(duì)照組，以更全面、深入的分析固本安胎湯治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證效果和作用機(jī)制，為臨床推廣應(yīng)用提供合理依據(jù)。

綜上所述，固本安胎湯聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)脾腎兩虛證可有效改善內(nèi)分泌功能和性激素水平，從而緩解患者癥狀，提高臨床療效和保胎成功率，改善妊娠結(jié)局。