劉素芬, 施如霞, 劉立兵, 華菡萏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 常州, 213000)

宮腔粘連(IUA)是婦科常見疾病，嚴(yán)重影響著生育期婦女的生殖及身心健康，又稱Asherman綜合征。宮腔鏡下宮腔粘連電切手術(shù)是目前治療IUA的安全有效的方法，但中重度IUA術(shù)后復(fù)發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)生的難題。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)方法，探討中重度IUA患者術(shù)后分別采用宮腔放置節(jié)育環(huán)、Foley球囊導(dǎo)尿管、自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠對短期內(nèi)預(yù)防再次宮腔粘連的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年1月在本院婦科就診的術(shù)前經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中度、重度IUA患者150例作為研究對象。將150例患者隨機(jī)分為術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器組、術(shù)后放置Foley球囊導(dǎo)管組、術(shù)后放置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組，每組50例。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器組中，患者年齡20～40歲，平均(30.0±3.1)歲，體質(zhì)量45～70 kg, 平均(55.0±3.5) kg, 孕次1～7次，平均(3.0±2.1)次; 術(shù)后放置Foley球囊導(dǎo)管組中，患者年齡19～38歲，平均(27.0±2.9)歲，體質(zhì)量49～65 kg, 平均(57.0±2.9) kg, 孕次1～5次，平均(4.0±1.1)次; 術(shù)后放置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組中，患者年齡18～39歲，平均(29.0±3.7)歲，體質(zhì)量50～68 kg, 平均(58.0±2.5) kg, 孕次1～6次，平均(3.0±2.9)次。入選患者術(shù)前均簽訂知情同意書，且經(jīng)倫理委員會同意，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、陰道分泌物檢查以及全胸片、心電圖、宮頸TCT等檢查，排除手術(shù)禁忌證患者。患者術(shù)前均行宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔粘連的分類方法采用1998年歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)的分類方法: Ⅰ度，菲薄或膜樣粘連，可用宮腔檢查鏡的鏡鞘輕易分離，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常; Ⅱ度，單發(fā)致密粘連，宮腔部分粘連，兩側(cè)輸卵管開口可見，不能用宮腔檢查鏡的鏡鞘分離; Ⅲ度，多發(fā)致密粘連，宮腔部分粘連，單側(cè)輸卵管開口區(qū)域閉鎖; Ⅳ度，廣泛致密粘連，伴宮腔(部分)閉鎖，兩側(cè)輸卵管開口區(qū)域(部分)閉鎖。本研究選取Ⅲ度及Ⅳ度宮腔粘連患者入組，所有患者的手術(shù)由同一醫(yī)師主刀，且由同一治療組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前檢查及術(shù)后治療護(hù)理與隨訪。

1.2 手術(shù)方法

3組患者均在月經(jīng)干凈后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)重宮腔粘連無月經(jīng)來潮者在任何時(shí)期均可進(jìn)行手術(shù)?；颊咝g(shù)前均禁飲、禁食6 h以上，并行陰道沖洗及清潔灌腸，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單, Veress針穿刺臍孔，充入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)14 mmHg, 用10 mm套管針穿刺臍孔，置入0°腹腔鏡，在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處常規(guī)作2個(gè)操作孔，對于合并盆腔內(nèi)粘連或其他病變的患者，在恥骨上三橫指處再作1個(gè)操作孔，所有患者在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下宮腔粘連電切手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)設(shè)備采用德國Storz持續(xù)灌流電切鏡，切割電流功率80～100 W, 凝固電流頻率為60～80 W, 膨?qū)m液為生理鹽水，在宮腔鏡手術(shù)開始前30 min肌注間苯三酚80 mg, 窺陰器暴露宮頸，宮頸擴(kuò)張采用Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10.0～10.5號, 90°電切針切開宮腔粘連部位，恢復(fù)至正常宮腔狀態(tài)。術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器組中，電切術(shù)后即時(shí)放置O型和T型節(jié)育環(huán)各1枚，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔鏡時(shí)取出; 術(shù)后放置Foley球囊導(dǎo)管組中，電切術(shù)后立即放置Foley球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頭端切除1 cm, 氣囊內(nèi)注水6 mL, 術(shù)后5 d取出氣囊管; 術(shù)后放置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組中，電切術(shù)后宮腔注射自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠1支。3組患者術(shù)后第2天起，口服補(bǔ)佳樂3 mg/次, 2次/d, 共21 d, 在人工周期的后10 d加服達(dá)芙通10 mg/次, 1次/d, 以促子宮內(nèi)膜生長，連續(xù)3個(gè)人工周期觀察月經(jīng)恢復(fù)情況，并在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

3組患者均在術(shù)后口服補(bǔ)佳樂及達(dá)芙通治療3個(gè)人工周期，術(shù)后第1個(gè)周期及第3個(gè)周期隨訪觀察月經(jīng)改善情況，并復(fù)查宮腔鏡觀察宮腔恢復(fù)情況。術(shù)后月經(jīng)改善情況選擇月經(jīng)量圖表進(jìn)行評估(輕度，血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3, 計(jì)1分; 中度，血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5, 計(jì)5分; 重度，血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾面積，計(jì)10分; 遺失血塊面積<1元硬幣為小血塊，計(jì)1分; 遺失血塊面積≥1元硬幣為大血塊，計(jì)5分。月經(jīng)期計(jì)算總分為100分，相當(dāng)于出血量80 mL)。

2 結(jié) 果

術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器組術(shù)后1、3個(gè)月月經(jīng)改善率分別為80.0%、64.0%, 術(shù)后1、3個(gè)月宮腔再次粘連的發(fā)生率分別為16.0%、20.0%; 術(shù)后放置Foley球囊導(dǎo)管組術(shù)后1、3個(gè)月月經(jīng)改善率分別為78.0%、58.0%, 術(shù)后1、3個(gè)月宮腔再次粘連的發(fā)生率分別為18.0%、24.0%; 術(shù)后放置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組術(shù)后1、3個(gè)月月經(jīng)改善率分別為74.0%、60.0%, 術(shù)后1、3個(gè)月宮腔再次粘連的發(fā)生率分別為20.0%、24.0%。術(shù)后1、3個(gè)月, 3組患者間的月經(jīng)改善率及宮腔再次粘連發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者術(shù)后月經(jīng)改善及宮腔再粘連情況比較[n(%)]

3 討 論

IUA是由妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷造成子宮內(nèi)膜基底層受損而導(dǎo)致。目前，妊娠子宮受到創(chuàng)傷是形成IUA的主要原因，人流、刮宮所致IUA的發(fā)生率為25%～30%[1-2]。IUA通常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，宮頸內(nèi)口粘連時(shí)可出現(xiàn)周期性下腹痛。IUA可導(dǎo)致不孕、自然流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤植入、胎盤前置、異位妊娠等，還可導(dǎo)致宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩(IUGR)。中重度IUA患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的再次粘連率高達(dá)62.5%, 妊娠成功率僅22.5%～33.3%[3-5]。

IUA患者術(shù)后口服補(bǔ)佳樂，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，同時(shí)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，利于子宮內(nèi)膜生長。IUA患者術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器可支撐宮腔，減少再粘連形成，有研究[6]報(bào)道，使用宮內(nèi)節(jié)育器可使IUA后的整體自然妊娠率達(dá)47.2%, 活產(chǎn)率達(dá)28.0%; 中度、重度IUA患者術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器可使再粘連率降至35.0%[7]。也有研究[8]認(rèn)為，放置的宮內(nèi)節(jié)育器是宮腔異物，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，還有發(fā)生出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。IUA患者術(shù)后放置支撐球囊，不僅能支撐宮腔隔離創(chuàng)面，還可引流宮腔血液及炎性滲出物，預(yù)防再粘連的發(fā)生。據(jù)研究[9-10]報(bào)道，宮腔粘連電切術(shù)后放置宮腔球囊的月經(jīng)改善率為81.4%～95.0%, 可明顯減少再粘連的發(fā)生。IUA患者術(shù)后宮腔內(nèi)使用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，不僅可減少局部止血，還可減少宮腔局部瘢痕形成，預(yù)防再次粘連。有臨床研究[11-13]報(bào)道，透明質(zhì)酸鈉凝膠可降低IUA再發(fā)生率，但該項(xiàng)證據(jù)級別低，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

關(guān)于術(shù)后隨訪時(shí)機(jī)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行第2次宮腔鏡探查[14], 同時(shí)按照美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(AAGL)的推薦，于術(shù)后3個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行宮腔鏡檢查，以評估宮腔恢復(fù)狀態(tài)[15]。為避免中重度IUA患者術(shù)后再次發(fā)生粘連，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，以期得到較好的預(yù)后，并提高臨床妊娠率。

綜上所述，中重度IUA患者在腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)后，采用宮腔放置節(jié)育環(huán)、Foley球囊導(dǎo)尿管、自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠這3種方法，在改善月經(jīng)及預(yù)防再次粘連方面的效果相當(dāng)。