張 洪, 張聞熙, 陳繼明, 許紅燕,曹 穎 , 劉俊玲, 陸冰穎, 張曉劍

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院, 1. 婦科; 2. 創(chuàng)傷外科, 江蘇 常州, 213000)

隨著科學技術的發(fā)展及生活質量的提高，婦科手術從經(jīng)腹術式逐漸過渡到微創(chuàng)腹腔鏡術式。隨著微創(chuàng)手術也的深入開展，更為微創(chuàng)美觀的單孔腹腔鏡手術(LESS)應運而生[1]。近年來，婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術發(fā)展迅速，單孔腹腔鏡手術(LESS)取得了一定的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌業(yè)已成為單孔腹腔鏡手術的指征[2]。單孔腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤技術復雜，學習曲線長，目前國內(nèi)僅有部分醫(yī)院開展，其圍術期護理配合水平和質量直接影響手術的順利進展及術后恢復[3]。馬曉群[4]研究顯示，預見性護理干預能夠減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后恢復。本院對單孔腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤患者術前及術后實施預見性護理，效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本院選取2017年10月—2018年3月開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌4例和宮頸癌3例，手術均成功。本組患者體形勻稱，體質量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2, 無腔鏡手術禁忌證，手術均成功，術后手術切口均呈 A級愈合。術后無切口疝、皮下氣腫、靜脈血栓等并發(fā)癥, 1例陰道殘端感染予陰道灌洗換藥后殘端自然愈合。本組患者7例均行單孔腹腔鏡手術治療，一般臨床病例資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

例1為子宮內(nèi)膜癌，年齡54歲, BMI為28.0 kg/m2, 術中出血量50.0 mL, 術前HB為127.0 g/L, 術后HB為105.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口3.0 cm。例2為子宮內(nèi)膜癌，年齡46歲, BMI為21.6 kg/m2, 術中出血量50.0 mL, 術前HB為117.0 g/L, 術后HB為105.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口3.0 cm。例3為子宮內(nèi)膜癌，年齡48歲, BMI為22.0 kg/m2, 術中出血量10.0 mL, 術前HB為104.0 g/L, 術后HB為101.0 g/L, 并發(fā)癥為陰道殘端感染，切口3.0 cm。例4為子宮頸癌Ⅰb1期，年齡46歲, BMI為21.3 kg/m2, 術中出血量300.0 mL, 術前HB為130.0 g/L, 術后HB為97.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口2.5 cm。例5為子宮內(nèi)膜癌，年齡38歲, BMI為20.1 kg/m2, 術中出血量50.0 mL, 術前HB為109.0 g/L, 術后HB為95.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口1.5 cm。例6為宮頸鱗癌Ⅰa1期，年齡40歲，BMI為24.0 kg/m2, 術中出血量50.0 mL, 術前HB為145.0 g/L, 術后HB為130.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口0.5 cm。例7為宮頸鱗癌Ⅰa1期，年齡36歲，BMI為22.0 kg/m2, 術中出血量45.0 mL, 術前HB為138.0 g/L, 術后HB為130.0 g/L, 無并發(fā)癥，切口2.5 cm。

2 預見性護理方法

2.1 皮膚準備

術前消毒除常規(guī)備皮消毒準備，更應注重臍部消毒，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌是臍部常見的定植細菌。本科術前采用石蠟油與5%碘伏溶液消毒，能有效清潔臍孔，為腹腔鏡手術的順利進行及術后患者的康復提供了有利保障。有研究[5]應用石蠟油浸泡臍部后清潔臍部，再用5%碘伏棉球按壓臍部5 min, 術后感染發(fā)生率大大降低。本組患者均未發(fā)生臍部切口感染。

2.2 腸道準備

婦科惡性腫瘤手術操作容易受到腸道干擾，術前腸道準備工作尤為重要，完美的腸道準備對于提高 LESS手術效率與成功率具有事半功倍的效果。術前 3 d囑患者進食清淡易消化的半流質食物，禁食易脹氣食物，防止腸脹氣影響手術操作及術后胃腸功能恢復，術前 1 d給予流汁飲食，術前晚予口服復方聚乙二醇電解質散溶液導瀉，術前4 h禁水, 8 h禁食，術日晨行清水800 mL灌腸1次。本組患者術前均排出無渣糞水。

2.3 陰道準備

子宮切除術后最常見并發(fā)癥是陰道殘端感染[6]?；颊咝g前有效的陰道消毒能減少陰道殘端感染。正常情況下陰道環(huán)境為微生態(tài)的平衡，其優(yōu)勢菌群是乳桿菌, 3%雙氧水沖洗陰道能恢復陰道內(nèi)乳桿菌的功能及數(shù)量，術前既要行有效陰道消毒，又要恢復陰道生態(tài)平衡，故本科術前3 d每日用5%碘伏棉球擦洗陰道，達到清潔消毒陰道的目的。手術前再用3%雙氧水行陰道沖洗，恢復陰道內(nèi)優(yōu)勢乳桿菌，然后用5%碘伏棉球再次消毒陰道后手術。本組患者僅1例發(fā)生術后陰道殘端感染，是由于第一例單孔惡性腫瘤患者陰道準備欠充分。

2.4 心理護理

單孔腹腔鏡手術是新開展的術式，術前應充分評估患者的適應證，并詳細向患者和家屬介紹該術式的特點，取得知情同意。本組有4位患者及家屬在住院過程中存在焦慮情緒，床位護士向患者及家屬介紹成功的病例，根據(jù)患者接受程度用通俗易懂語言向其介紹單孔腹腔鏡的優(yōu)勢，介紹護理相關經(jīng)驗，增強患者和家屬對治療的信心，有效緩解焦慮情緒。

2.5 術中、術后觀察及護理

2.5.1 生命體征觀察: 腹腔鏡手術術中止血方式主要為雙極電凝，術后有再出血的可能性，護理上應密切監(jiān)測患者生命體征，定期巡視并記錄。護士要將疼痛作為常規(guī)評估，單孔組疼痛程度明顯輕微[7]。本組患者術后24～48 h疼痛感覺輕微，疼痛評分0～3分，術后應重視并傾聽患者主訴，幫助患者減輕疼痛，增加舒適感。

2.5.2 引流管護理: 做好陰道引流管護理及常規(guī)導尿管護理。由于術后放置陰道引流管一根(為 T型橡皮管)，術后連接抗返流引流袋，可有效防止引流液逆流，術后采用3M加壓固定膠帶妥善固定于大腿內(nèi)側，加強對引流管的交接班，詳細告知患者活動注意事項，防止導管滑脫。密切觀察記錄引流液顏色、量、性質，觀察有無活動性出血(如>100 mL/h或顏色變深、引流管有熱感)等情況，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。同時，常規(guī)做好留置導尿管的護理，本組患者術后帶管期間均引流通暢，無意外拔管情況發(fā)生。導尿管拔除后1～2 h均能自解小便，無尿路感染及尿潴留發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥觀察與護理

2.6.1 臍切口感染和臍疝: 由于臍部結締組織薄弱，愈合能力較差，因此預防臍切口感染和臍疝尤為重要[8]。術后臍部傷口給予加壓包扎，定期觀察臍部傷口敷料滲血、滲液情況。根據(jù)外科指南，普通外科手術后首次清潔換藥時機為24～48 h, 之后每48 h常規(guī)清潔換藥，本組患者首次換藥時機為術后24 h。同時，囑患者避免引起腹壓增高的相關因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，必要時用雙手按壓傷口，減輕腹壁張力。觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。本組臍部傷口愈合均為A級愈合。所有患者跟蹤隨訪3個月未發(fā)生臍疝。

2.6.2 深靜脈血栓: 婦科腹腔鏡圍術期DVT的形成是多種因素綜合作用的結果。術中CO2氣腹對下腹部及下肢深靜脈的阻抗可引起靜脈淤血和血栓形成，膀胱截石位和較長的手術時間，加上術后臥床時間長，可促進DVT形成[9-10]。因此，正確診斷、治療和護理對提高患者的生活質量意義重大。 可采取以下護理措施。① 正確進行Autar評分; ② 注意下肢保暖并指導下肢活動方法，以防止血瘀; ③ 保護靜脈，避免下肢輸液; ④術后使用氣壓治療儀按摩下肢; ⑤ 術后使用低分子肝素鈣注射液預防血栓形成; ⑥ 做好宣傳教育，使患者更好掌握下肢深靜脈血栓形成的預防措施，更好地配合治療。本組所有患者均未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

2.6.3 氣腹相關并發(fā)癥: 單孔腹腔鏡建立人工氣腹的同時會引發(fā)不同程度的并發(fā)癥，如腹痛、腹脹、肩痛、肋弓下疼痛等，且其發(fā)生率較高。術后低流量吸氧，術后2 h輔助翻身，促進深呼吸，并適當按摩，促進血液循環(huán)。針對肩背酸痛的患者用地塞米松促CO2在體內(nèi)的擴散或局部外用扶他林乳劑緩解患者的疼痛，患者術后出現(xiàn)輕度腹脹和肩痛，術后24～48 h明顯緩解。

2.6.4 術后咽痛: 氣管插管全麻術插管均有可能給呼吸道帶來不同程度損傷，術后咽痛是全麻氣管插管后最常見的并發(fā)癥之一[11]。術后和患者及其家屬做好解釋，鼓勵適時進水，緩解咽喉部不適感覺，有利于稀釋痰液，鼓勵患者深呼吸，保護傷口并進行有效咳嗽以排出痰液，必要時霧化吸入。本組患者4 例術后需藥物霧化吸入3 d后咽痛癥狀緩解。3例術后含服潤喉片以緩解咽喉部不適。

2.7 營養(yǎng)指導

惡性腫瘤患者術后6 h即可適量飲水以促進腸道蠕動。本組患者術后配合經(jīng)皮穴位電刺激足陽明胃經(jīng)上的足三里和上、下巨虛穴位，促進胃腸道功能恢復，本組患者肛門排氣時間12～36 h, 腸蠕動恢復后，若無腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適，可將流質逐漸轉變?yōu)榘肓髻|飲食，這一階段的飲食原則是少量多次，給予易消化的高蛋白、高維生素食物，均衡飲食，預防便秘，避免過度使用腹部壓力，必要時用藥促進排便。本組患者術后3～5 d均有自行排便，無腸梗阻發(fā)生。

3 結 果

本科對行單孔腹腔鏡手術的惡性腫瘤患者實施針對性預見性護理，護士及時主動與醫(yī)生溝通并協(xié)調(diào)各方面工作，醫(yī)護高度配合，是促進患者康復的有力保障。實施預見性護理后，采用本院護理部統(tǒng)一制訂的住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表和醫(yī)生對護理滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，調(diào)查表為百分制，分析方法為取其平均分值。結果顯示，患者滿意度及醫(yī)療護理滿意度分別為95.7%、96.5%, 滿意度較高。

4 討 論

子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤。LESS能有效減輕術后疼痛、促進術后康復。由于該術式減少或隱蔽了手術瘢痕，給患者更人性化的關懷，因此越來越多婦科患者青睞單孔腹腔鏡手術, LESS在婦科腫瘤治療也發(fā)揮了越來越重要的作用。LESS在國內(nèi)起步較晚，操作技術與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，單孔腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤對醫(yī)生技術要求較高，醫(yī)療對護理亦提出了新的要求。術前需要評估患者BMI指數(shù)，術前臍孔清潔以及陰道和腸道的準備要求明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。術后經(jīng)陰道引流管的護理與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，由于手術時間長，需要加強術后氣腹相關并發(fā)癥和腹脹癥狀，因此該術式術前、術后的護理值得進一步探討。

本科根據(jù)循證依據(jù)，查證資料，采用預見性護理更容易在護理工作中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。預見性護理使護理工作更加主動，護理和醫(yī)療同步進步，提升了護士的自我價值，調(diào)動了護士工作積極性[12]。培養(yǎng)護士預見性意識，讓護士對可能的情況變化有預見性準備，減少了手術準備不充分對手術效果的影響，使得術后并發(fā)癥得到有效控制，這符合馬曉群[4]研究結論。但是由于本科此類手術開展時間短，手術例數(shù)相對較少，今后應總結更多護理經(jīng)驗，預見性地做好精準護理。同時，在人力資源充沛的條件下，將預見性護理應用到婦科其他術式的圍術期護理中，能夠不斷提高患者住院滿意度。