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信陽師范學(xué)院文學(xué)院

一、前言

米歇爾·?？?Michel Foucault)認(rèn)為話語是權(quán)力的表現(xiàn)形式，所有權(quán)力都通過話語來實(shí)現(xiàn)，所以權(quán)力實(shí)質(zhì)上就是說話的權(quán)力，即話語權(quán)。權(quán)力和話語不可分割。同時(shí)，他認(rèn)為權(quán)力無處不在，它可以融入到現(xiàn)實(shí)生活中，包括家庭、學(xué)校、工廠和醫(yī)院等(秦文華，2001:75)。因此，我們嘗試關(guān)注醫(yī)患話語權(quán)。

近年來，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患話語權(quán)的研究逐漸得到學(xué)界的關(guān)注。學(xué)者們從語用學(xué)、社會語言學(xué)、新聞與傳播、批評語言學(xué)、管理學(xué)等不同視角對醫(yī)患話語權(quán)做了多方面的探究，雖然取得了一定的成就，但還存在一些不足。例如：較多關(guān)注網(wǎng)絡(luò)媒體以及日常醫(yī)患糾紛中的話語權(quán)，缺乏基于一手漢語醫(yī)患語料的考察，缺少對門診交際中醫(yī)患話語權(quán)狀況的細(xì)致研究?；诖?，我們嘗試以醫(yī)患會話語料為基礎(chǔ)，在展示醫(yī)患互動真實(shí)過程和細(xì)節(jié)特征的前提下，運(yùn)用會話分析理論，具體分析醫(yī)患交際過程中雙方的話語權(quán)問題，并據(jù)此提出話語權(quán)的平衡措施，以促進(jìn)醫(yī)患互動實(shí)踐、改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

本文語料源自某縣級城市三所醫(yī)院的實(shí)地醫(yī)患會話錄音轉(zhuǎn)寫，涉及內(nèi)科等多個(gè)科室。文章運(yùn)用美國會話分析學(xué)者Heritage and Clayman(2010：283)的轉(zhuǎn)寫符號系統(tǒng)轉(zhuǎn)寫后，隨機(jī)抽取其中30個(gè)醫(yī)患會話語料作為研究樣本。

二、門診中的醫(yī)患話語權(quán)

醫(yī)患會話以醫(yī)院作為機(jī)構(gòu)背景，它屬于機(jī)構(gòu)性會話。機(jī)構(gòu)性話語是指由共享相同價(jià)值體系的個(gè)人代表組織實(shí)施的一種行為。不同的機(jī)構(gòu)背景賦予會話不同的話語特征。因此，對機(jī)構(gòu)性話語特征的解讀就成為打開會話指紋之鎖的金鑰匙。關(guān)于醫(yī)生和患者的話語權(quán)，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)院門診中，機(jī)構(gòu)賦權(quán)和知識賦權(quán)使醫(yī)生一方擁有更多更高的話語權(quán)(葉愛英，2008：232)。近年來，隨著社會的發(fā)展、科技的進(jìn)步、媒體的發(fā)達(dá)、人們文化層次的提高，患者對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識了解的途徑越來越多，越來越便捷，人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間擁有的信息不均衡狀況在發(fā)生改變。這可能會影響雙方在會話中的話語權(quán)持有情況。一些學(xué)者指出，新媒體背景下醫(yī)生的話語權(quán)是缺失的、患者的話語權(quán)有所提高，醫(yī)患糾紛中患方的話語權(quán)不斷得到突破。那么，新時(shí)代背景下，醫(yī)患會話過程中雙方對話語權(quán)的擁有情況如何，我們隨機(jī)選取30個(gè)醫(yī)患語料作為分析樣本，運(yùn)用會話分析理論，從醫(yī)生和患者的實(shí)際對話出發(fā)，嘗試對該問題進(jìn)行探討分析。

通過對語料的考察后發(fā)現(xiàn)：從醫(yī)生和患者的話輪數(shù)目來看，兩者基本相當(dāng)。在30個(gè)醫(yī)患會話語料中，醫(yī)生共使用556個(gè)話輪，患者使用540個(gè)話輪。醫(yī)生話輪數(shù)略高于患者。平均每個(gè)醫(yī)患來訪僅有18個(gè)左右的話輪，該話輪數(shù)目是相對較少的。這對于想充分表達(dá)自己意見和要求的來訪患者來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。但是，追求工作效率的醫(yī)生卻利用自己的話語權(quán)嚴(yán)格控制話輪的數(shù)量，力求快速詢問、快速確診、快速給出治療建議、快速結(jié)束來訪，這與患者嘗試多參與、多表達(dá)、多溝通的想法相沖突。所以，在實(shí)際來訪中，患者對“排隊(duì)三小時(shí)，問診三分鐘”的現(xiàn)象都深有體會。因此，總體話輪數(shù)量較少就是醫(yī)生控制話語權(quán)的顯著體現(xiàn)。另外，通過觀察發(fā)現(xiàn)，在會話中患者的參與較為被動，他們和醫(yī)生的對話存在大量的“提問—回答”這樣簡單的會話模式?；颊咧皇窃卺t(yī)生的引導(dǎo)下被動地提供相關(guān)疾病信息，這也是醫(yī)生掌握話語權(quán)的體現(xiàn)。同時(shí)，患者話輪中音節(jié)的數(shù)目較少，回答用時(shí)也較短。這是醫(yī)生主導(dǎo)話語權(quán)的又一個(gè)表現(xiàn)。因此總體來講，會話的順序、會話的方式、會話時(shí)間的長短等互動過程和內(nèi)容基本上均由醫(yī)生控制，患者只是簡單地被動參與。這種狀況需要有所改善，需要平衡雙方之間的權(quán)力關(guān)系，充分發(fā)揮患者在會話互動中的作用。

三、醫(yī)生話語權(quán)實(shí)現(xiàn)的方式

福柯認(rèn)為權(quán)力無處不在，社會機(jī)制中權(quán)力關(guān)系是隱藏的。在醫(yī)院背景中，無論是制度賦權(quán)還是知識賦權(quán)，醫(yī)生掌握的話語權(quán)都要通過一定的方式來實(shí)現(xiàn)。通過對語料的考察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會話實(shí)踐中，醫(yī)生常使用打斷、沉默和非特指問句等方式實(shí)現(xiàn)對話語權(quán)的控制。

(一)打斷

會話有一個(gè)顯著特點(diǎn)就是說話人的輪換，即參與會話的人在整個(gè)會話過程中輪流說話(何兆熊，2000：308)。醫(yī)患會話就是通過醫(yī)生和患者的輪流互動達(dá)到醫(yī)生提取信息并進(jìn)行診療的目的。一般情況下，參與會話的人會在話語轉(zhuǎn)換相關(guān)處進(jìn)行話輪的轉(zhuǎn)換，這是自然狀態(tài)的話輪轉(zhuǎn)換。但通過對語料的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會話中，打斷這樣一種不自然的話輪轉(zhuǎn)換普遍存在，即醫(yī)生通過打斷強(qiáng)行轉(zhuǎn)換話輪。醫(yī)生強(qiáng)制轉(zhuǎn)換話輪的目的就是為了掌握話語權(quán)，控制話語進(jìn)行的順序和方向。例如：

(1)(背景：50多歲女性頭暈患者就醫(yī))

1醫(yī)生：

沒

做過啥檢查吧？2患者：嗯：：，因?yàn)槲疫@頭

可是

檢查了((被打斷))3醫(yī)生：

最近

檢查了沒有？

4患者：我到鄭州，沒那前段((被打斷))

5醫(yī)生：不說了，不說了。

6患者：他給我開那((被打斷))

7醫(yī)生：

最近

檢查過沒有？

8患者：沒有，韓大夫看哩，開點(diǎn)我吃吃((被打斷))

9醫(yī)生：不說別哩哦，

最近

沒檢查過吧？

例(1)中，醫(yī)患會話過程處于病史詢問階段，該階段的機(jī)構(gòu)性任務(wù)是醫(yī)生對患者的既往病史、疾病狀況和治療情況進(jìn)行詢問，進(jìn)而提取有效信息，以便下一步給出正確的診斷結(jié)論。此例中醫(yī)生設(shè)定了一個(gè)話題議程“沒有做過啥檢查吧？”，詢問患者是否做過檢查，這個(gè)問句限定了患者必須做肯定或否定回答，并且有一個(gè)優(yōu)選的否定答案，但是患者沒有遵循醫(yī)生設(shè)定的話題議程，而是嘗試詳細(xì)陳述診療情況。因此，醫(yī)生認(rèn)為患者的話語行為超出了其話題議程設(shè)定的內(nèi)容和方式，于是果斷使用打斷方式強(qiáng)行結(jié)束了患者的話語，并重新強(qiáng)調(diào)他的話題議程“最近檢查了沒有”(第3行)，但患者依然沒有遵守話題的約束，仍舊嘗試詳述治療史(第4行)，如此反復(fù)多次。此例中，醫(yī)患會話不順暢，雙方溝通存在障礙，表面上看是患者嘗試陳述，而醫(yī)生反復(fù)打斷，但從本質(zhì)上說是雙方對話語權(quán)的爭奪?；颊郀帄Z話語表達(dá)權(quán)，醫(yī)生爭奪話語控制權(quán)。最后，患者放棄了話語權(quán)，醫(yī)生維持了話語權(quán)。從語用學(xué)的角度來看，打斷是不禮貌的行為。但在醫(yī)患會話中，醫(yī)生對打斷有較高的使用頻率。醫(yī)生打斷的主要目的是控制話語權(quán)，從而控制話題議程的內(nèi)容、方式，進(jìn)而快速提取信息、節(jié)約時(shí)間和提高效率。因此，打斷是醫(yī)生常使用的簡單直接獲得話語權(quán)的一種方式。這正印證了?？碌挠^點(diǎn)，控制話語的程序就是權(quán)力的表征，是權(quán)力在話語中無孔不入的工具。

(二)沉默

醫(yī)患會話屬于機(jī)構(gòu)性會話，機(jī)構(gòu)性話語都有特定的機(jī)構(gòu)性任務(wù)需要完成。醫(yī)患會話的主要任務(wù)是醫(yī)生憑借其專業(yè)知識發(fā)現(xiàn)患者的疾病原因，給出相應(yīng)治療建議，并最終使患者達(dá)到康復(fù)的目的，而機(jī)構(gòu)性任務(wù)的完成依靠醫(yī)患雙方的話語互動。通過話語的互動交際，患者向醫(yī)生提供信息，醫(yī)生給患者做出診斷，該過程是一個(gè)信息交流和傳遞的過程。但在互動過程中，醫(yī)生和患者都會使用沉默。沉默是人們在言語交際中以時(shí)間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運(yùn)用超語言力量的一種高級策略的轉(zhuǎn)換方式(彭艷虹，2007：26)。會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運(yùn)用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內(nèi)涵(范蘊(yùn)華，1991：181)。醫(yī)生的沉默多是對患者問題的拒絕回答，這其實(shí)就是對話語權(quán)的控制。例如：

(2)(背景：50多歲女性腿疼患者就醫(yī))

1患者：那：你給我弄點(diǎn)藥吃吃？

2醫(yī)生：((沉默))

3患者：不是增生吧？

4醫(yī)生：不是增生(1.3)。吃點(diǎn)

藥

吧？5患者：

中

：那。它這上頭寫哩啥？

6醫(yī)生：((沉默))

此例中，患者嘗試把醫(yī)患會話過程推向治療建議階段(第1行)，但是醫(yī)生卻用沉默進(jìn)行回應(yīng)。之后，醫(yī)生把會話推進(jìn)到治療建議，并得到了患者的同意。但當(dāng)患者向醫(yī)生詢問檢查結(jié)果單上的內(nèi)容時(shí)，醫(yī)生又使用沉默進(jìn)行應(yīng)對。之后患者就治療建議詢問了一些問題。此例中，醫(yī)生兩次使用沉默，表面上它的內(nèi)涵是拒絕回答患者的問題，本質(zhì)上是對話語權(quán)的控制。第一處沉默的使用可能是醫(yī)生覺得患者的話語有些多余，所以沒有應(yīng)答。第二處的沉默是因?yàn)榛颊呔驮\斷結(jié)果提出了一些問題，而醫(yī)生拒絕回答。因?yàn)獒t(yī)生不想把會話進(jìn)程倒退到上一個(gè)階段，即診斷給出階段。醫(yī)生如果對該問題進(jìn)行回答就等于被患者控制了會話推進(jìn)的話語權(quán)，因此醫(yī)生拒絕回答。醫(yī)患交際中，醫(yī)生和患者都會使用沉默，但它們的內(nèi)涵卻不相同。據(jù)筆者曾經(jīng)考察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患話輪沉默能實(shí)現(xiàn)多種語用功能，患者的沉默多是拒絕態(tài)度的表達(dá)、不滿情緒的流露或者對交際話語的不理解等(牛利，2016:95)。醫(yī)生的沉默則主要是通過對互動交流的逃避達(dá)到控制話語權(quán)的目的。醫(yī)生的沉默傳達(dá)了一種冷淡甚至冷漠的態(tài)度，不利于提高患者來訪的滿意度。

(三)非特指問句的使用

根據(jù)提問的手段和語義情況，漢語的疑問句可分為是非問句、特征問句、選擇問句和正反問句等四種問句類型(黃伯榮、廖序東，2017：102)。醫(yī)院門診環(huán)境下醫(yī)患會話過程中，雙方會大量使用這些問句，以達(dá)到獲取信息和交流互動的目的。問句在醫(yī)患會話六個(gè)階段中均有使用，但比較集中的是病史詢問階段。筆者曾經(jīng)通過對隨機(jī)選取的50個(gè)醫(yī)患來訪樣本的考察發(fā)現(xiàn)，病史詢問階段醫(yī)生的問題總數(shù)為294個(gè)，平均每位患者在該階段被問及將近6個(gè)問題。其中，是非問句125個(gè)，占42.5%。正反問句71個(gè)，占24.1%。選擇問句24個(gè)，占8.1%。特指問句74個(gè)，占25.3%。而且患者對不同類型問句的回答用時(shí)也不同，是非問句回答總用時(shí)271秒，正反問句回答總用時(shí)218秒，選擇問句回答總用時(shí)57秒，特指問句回答總用時(shí)255秒。這四類問句患者回答的平均用時(shí)分別為：2.16秒、3.07秒、2.37秒和3.44秒(牛利，2014：110)。由此可見，特指問句對患者回答的限制最少，但是特指問句的使用比率卻不是最高，占總數(shù)的25.3%。是非問句對患者回應(yīng)的限制最高，但使用頻率也最高。我們認(rèn)為，醫(yī)生低頻使用特指問句和高頻使用非特指問句的主要目的是為了控制話語權(quán)。例如，醫(yī)生使用是非問句就能把患者的回答嚴(yán)格限定在肯定和否定兩個(gè)選擇之間，它既能使醫(yī)生有效控制患者回答的方式和回答的時(shí)間，又能快速提取有效信息、節(jié)約時(shí)間，從而使整個(gè)會話的主動權(quán)牢牢掌控在醫(yī)生手中，體現(xiàn)醫(yī)生的權(quán)威和權(quán)力，但醫(yī)生權(quán)力的過度使用不利于患者的積極參與和深層焦慮的表達(dá)。

四、醫(yī)患話語權(quán)平衡策略

醫(yī)患交際中，醫(yī)生對話語權(quán)的適度控制有其積極的一面。例如：用非特指問句提問可以節(jié)約時(shí)間、提高工作效率，避免患者的長時(shí)間等待；用沉默拒絕回答患者的個(gè)別問題可以避免個(gè)別負(fù)面信息的流露，影響患者的心理，從而影響患者身體的康復(fù)。但是，醫(yī)患互動過程中，打斷、非特指問句和沉默等手段的高頻率使用會過度強(qiáng)化醫(yī)生的權(quán)威，會使醫(yī)患雙方對話語權(quán)的持有情況過分懸殊，會限制患者對深層疾病信息的傳遞，會降低醫(yī)生在患者心目中的良好形象，從而影響醫(yī)生和患者的良好社會關(guān)系，因此醫(yī)生和患者需要掌握話語權(quán)的平衡策略，以避免因權(quán)力持有失衡引起雙方互動交際障礙。

針對患者，我們建議其了解醫(yī)患會話不同階段的特征、掌握一定的會話技巧，從而獲得并控制部分的話語權(quán)。比如醫(yī)患會話中的病情陳述階段，該階段是整體結(jié)構(gòu)中少有的可由患者自己掌握話語權(quán)的階段，患者可以自己組織陳述的內(nèi)容、自己選擇陳述的方式，那么患者把握好這樣的機(jī)會，盡量多陳述疾病癥狀的細(xì)節(jié)特征以及診療的歷史，尤其注意在話輪可能轉(zhuǎn)換相關(guān)處加快語速，以避免話輪被醫(yī)生奪得，從而增加陳述的時(shí)間和機(jī)會。否則就會失去部分話語權(quán)。例如：

(3)(背景：50多歲女性胃病患者就醫(yī))

1醫(yī)生：

咋

不舒服了？

2患者：我是：淺表性胃炎。

3醫(yī)生：檢查過沒有，啥時(shí)候查的？

(4)(背景：70多歲男性中風(fēng)癱瘓患者就醫(yī))

1醫(yī)生：有

什么

不好？2家屬：他的手?。海?p>經(jīng)常

是腫的，以前有過中風(fēng)癱瘓了。3醫(yī)生：

哪邊

癱瘓了？

以上兩例中，醫(yī)患會話均處于病情陳述階段，醫(yī)生打過招呼之后，患者開始對病情進(jìn)行陳述。例(3)中患者的陳述方式欠佳，沒有陳述癥狀、診療情況或病史，而是直接給出一個(gè)自我診斷，這可能導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)為沒必要過多詢問，再次檢查之后給出治療建議即可。這樣，醫(yī)生對該患者的問診就直接省略了病史詢問階段。這不利于醫(yī)生對患者的病史和當(dāng)前新狀況的了解，不利于對患者疾病的準(zhǔn)確把握和合適治療建議的給出。而例(4)中，患者對病情的陳述相對詳細(xì)，既有當(dāng)前癥狀，也有簡單的病史介紹，這使醫(yī)生大致掌握了患者疾病的狀況之后，自然把會話過渡到病史詢問階段(第3行)。由此可見，患者掌握一定的技巧，可獲得更多的表達(dá)機(jī)會，從而部分改善話語權(quán)的持有狀況。

針對醫(yī)生，我們建議其適當(dāng)減少對話語權(quán)的控制，不過度使用自己的權(quán)利和展示自己的權(quán)威。比如醫(yī)生盡量減少打斷和沉默手段的使用，打斷會使醫(yī)生顯得武斷，沉默會使醫(yī)生顯得冷漠。這兩種方式都不利于醫(yī)生和患者的良好互動。因此，醫(yī)生可適當(dāng)給予患者表達(dá)的機(jī)會，如果患者表達(dá)過于冗長繁雜，可適時(shí)作出正確引導(dǎo)。同時(shí)，對于患者的提問醫(yī)生要耐心予以解釋和回答，沉默的方式會嚴(yán)重降低患者來訪的滿意度。另外，醫(yī)生盡可能多使用特指問句，例如“還有什么不好的？”“還有哪里不舒服？”“還有過什么疾病？”等，而不是高頻使用非特指問句限制患者的回答內(nèi)容和方式。醫(yī)生減少對話語權(quán)的控制，就能使患者獲得更多的表達(dá)機(jī)會。因此，醫(yī)生多給予患者表達(dá)機(jī)會，不僅能獲取關(guān)于疾病的更多細(xì)節(jié)特征，從而給出更加準(zhǔn)確的判斷，也能緩解患者的心理壓力，解除患者的深層憂慮，從而有益于患者身體的康復(fù)。另外，醫(yī)生適當(dāng)減少對會話時(shí)間的控制，對給出的診斷和治療建議多一些解釋和說明，這樣就能更多體現(xiàn)醫(yī)生有責(zé)任心的一面，因?yàn)獒t(yī)生的會話行為應(yīng)該體現(xiàn)權(quán)力與責(zé)任交織并存的特征。

五、結(jié)語

話語是權(quán)力的表現(xiàn)形式，是實(shí)施權(quán)力的工具。無論是制度賦權(quán)還是知識賦權(quán)，有些醫(yī)生有過度使用話語權(quán)力的表現(xiàn)，例如打斷、沉默和非特指問句的高頻使用等，這對于目前我國緊張的醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)生信任度不斷降低的現(xiàn)狀來說無疑是雪上加霜。這只能增加醫(yī)患溝通的障礙，不利于雙方和諧社會關(guān)系的建立。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)患對良好會話技巧和互動方式的掌握可以在一定程度上平衡互動雙方的話語權(quán)力，從而減少因話語權(quán)的失衡而導(dǎo)致的醫(yī)患溝通障礙，這對于改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患互動，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均有很好的實(shí)踐作用。另外，醫(yī)患話語權(quán)的持有情況是否存在地域差異、科室差異、人群差異，差異的原因是什么等重要問題有待下一步深入討論。

注釋

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①本文主要參考會話分析學(xué)派Heritage(2010)的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)。“(.)”表示停頓時(shí)間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時(shí)間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時(shí)間更長；“ ((…))” 表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語；