李景 石波

（成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 四川 成都 610051）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的一種甲狀腺疾病，有良性、惡性兩類之分，良性結(jié)節(jié)如腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，惡性結(jié)節(jié)如乳頭狀癌、濾泡樣癌等。臨床上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出并不存在困難，關(guān)鍵是在于精準(zhǔn)鑒別出其良、惡性，這對(duì)后續(xù)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)采取正確、有效施治是有著重要指導(dǎo)意義的[1-2]。在本次研究當(dāng)中，便對(duì)二維高頻超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的鑒別價(jià)值進(jìn)行探究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月—2017年8月我院接收并經(jīng)手術(shù)治療的120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共計(jì)結(jié)節(jié)164個(gè)）為本次臨床研究對(duì)象，其中包括男性59例、女性61例，年齡階段自18歲到70歲，平均43.2±3.1歲。

1.2 儀器與方法

超聲儀由法國SuperSonic Imagine公司提供（型號(hào)：AixPlorer），具有SWE功能，探頭為L4-15線陣探頭，頻率4～15MHz。檢查時(shí)患者仰臥，先行二維超聲觀察結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及局部血流特點(diǎn)。行彈性成像前訓(xùn)練患者呼吸配合。切換至SWE模式，調(diào)節(jié)探頭頻率，調(diào)節(jié)楊氏模量范圍0～100kPa。檢查中將探頭始終輕置垂直貼合頸部皮膚，確保受力均勻。調(diào)節(jié)圖像尺寸，囑患者屏氣，取樣并保存圖像。啟動(dòng)Q-BOX模式測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)楊氏模量值，感興趣區(qū)的選擇需覆蓋結(jié)節(jié)組織硬度最高部分（紅色部分），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），同一病灶測(cè)量三次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 彈性圖像評(píng)分[3]使用5分評(píng)分法，標(biāo)準(zhǔn)為：整體或者是大部分病灶顯現(xiàn)為藍(lán)紫色、1分；病灶主要是綠色、2分；病灶區(qū)域所顯示的綠色及紅色比例各半、3分；病灶整體主要是紅色、4分；病灶與四周組織皆為紅色、5分。評(píng)分超過4分（包括4分）判定為惡性，低于4分判定為良性。

1.3.2 二維惡性標(biāo)準(zhǔn)[4]結(jié)節(jié)形態(tài)有不規(guī)則表現(xiàn)，與周邊組織邊界不清晰；病灶內(nèi)部有低回聲；縱橫徑比≥1；有微鈣化顯示；后方回聲衰減。在上述幾點(diǎn)當(dāng)中，若存在3點(diǎn)，那么則可判定為結(jié)節(jié)為惡性。

1.3.3 聯(lián)合判定標(biāo)準(zhǔn) 若結(jié)節(jié)皆滿足兩者的惡性標(biāo)準(zhǔn)，則判定為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件版本為SPSS22.0，采用百分率（%）表示計(jì)數(shù)指標(biāo)，用卡方（χ2）檢驗(yàn)，檢驗(yàn)P＜0.05表示之間存在顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

在164個(gè)結(jié)節(jié)當(dāng)中，惡性結(jié)節(jié)60個(gè)（26.6%），包括甲狀腺乳頭狀癌50個(gè)、甲狀腺髓樣癌6個(gè)、甲狀腺濾泡癌3個(gè)、甲狀腺非霍奇金淋巴瘤1個(gè)；另外良性結(jié)節(jié)104個(gè)（63.4%），包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫77個(gè)、甲狀腺腺瘤18個(gè)、甲狀腺炎性改變9個(gè)。

2.2 楊氏模量檢查結(jié)果

良性、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emax分別為（44.4±5.4）kPa、（160.1±11.7）kPa，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.154，P＜0.05＝；良性、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emean分別為（28.3±3.2）kPa、（97.1±8.6）kPa，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.531，P＜0.05）；良性、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量Emin分別為（16.3±2.5）kPa、（17.8±2.9）kPa，數(shù)據(jù)差異具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.752，P＞0.05）。

2.3 不同檢查方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷

二維超聲判斷結(jié)節(jié)惡性的特異度為48.1%、敏感度為68.3%、診斷符合率為55.5%；彈性成像判斷結(jié)節(jié)惡性的特異度為81.7%、敏感度為76.7%、診斷符合率為79.9%；兩者聯(lián)合判斷結(jié)節(jié)惡性的特異度為90.4%、敏感度為78.3%、診斷符合率為86.0%。三者間判定敏感度（χ2=27.255）、特異度（χ2=8.397）、診斷符合率（χ2=44.128）比較差異顯著（P＜0.05），見表1、2、3。

表1 二維超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷

表2 彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷

表3 兩者聯(lián)合對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷

3.討論

目前，在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的術(shù)前診斷上，多是借助于影像學(xué)技術(shù)，其中二維超聲應(yīng)用的局限性使得其鑒別診斷能力有限，雖然二維超聲可對(duì)微?；虼貭钼}化點(diǎn)進(jìn)行診斷，但卻不能取得病變部位有關(guān)組織的硬度信息[5]。但在影像學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的態(tài)勢(shì)下，彈性成像技術(shù)于超聲儀器中的應(yīng)用得以實(shí)現(xiàn)，該成像技術(shù)不僅能夠有效顯示病變，而且更能顯示正常組織的彈性系數(shù)，由此通過顯示器直觀的顯現(xiàn)出來，更有利于幫助臨床工作者分析具體部位的彈性情況[6]。實(shí)時(shí)剪切彈性成像是臨床最新型的超聲彈性成像技術(shù)，剪切波在不同組織中的傳播情況進(jìn)行成像，不會(huì)受到傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)中探頭壓力、頻率等因素的影響，具有可重復(fù)性。當(dāng)Emax≥90.34kPa、Emean≥60.25kPa時(shí)提示惡性結(jié)節(jié)可能性大。

在本次臨床研究當(dāng)中，經(jīng)病理結(jié)果確定的惡性結(jié)節(jié)60個(gè)中，二維高頻超聲僅檢出41個(gè)，漏診率為31.7%，彈性成像檢出46個(gè)，漏診率為23.3%，兩者聯(lián)合檢出47個(gè)，漏診率為21.7%?？梢妰烧呗?lián)合應(yīng)用診斷的漏診率最低。同時(shí)，三者間判定敏感度（χ2=27.255）、特異度（χ2=8.397）、診斷符合率（χ2=44.128）比較差異顯著（P＜0.05）。提示，惡性腫瘤會(huì)浸潤周圍組織，同其結(jié)合，因此惡性病變的邊界顯示是不清晰的，采用超聲彈性成像的檢查方法，在探頭加壓振動(dòng)時(shí)，惡性腫瘤周圍的結(jié)締組織會(huì)牽拉周圍組織發(fā)生共同的運(yùn)動(dòng)，因此，彈性成像診斷腫瘤惡性的準(zhǔn)確率要高于二維高頻超聲，可見彈性成像在判斷惡性腫瘤浸潤區(qū)域上是有較高價(jià)值的，能夠?yàn)榕R床手術(shù)提供有利信息。

總結(jié)以上討論來看，二維高頻超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲彈性成像可提高甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變檢出率，通過有效鑒別結(jié)節(jié)良惡性，提高診斷率。