胡玉 燕善軍（通訊作者） 李大鵬 薛永舉 鄭海倫 鄧曉晶 王啟之 汪強武 汪建超

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科 安徽 蚌埠 233000）

內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）診治胰膽管疾病具有成功率高，創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已發(fā)展成為診斷、治療膽胰管疾病的首選方法，在臨床上被廣泛使用[1]。但由于個人體質及手術熟練程度等因素的存在，患者術后腹痛、腹脹表現(xiàn)突出，并可能引發(fā)膽道感染、菌血癥等相關并發(fā)癥的發(fā)生。術后常見的腸粘膜屏障損傷導致腹痛、腹脹、排便排氣功能一過性障礙。本實驗通過術前生理鹽水清潔灌腸，較早激發(fā)腸蠕動功能，從而促進術后腸道功能恢復，提高術后腸粘膜屏障的穩(wěn)定性，減輕腹痛、腹脹的發(fā)生，理氣通便。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌醫(yī)一附院2018年2月—6月期間內鏡中心行ERCP治療的患者共85例。納入標準：所有符合ERCP手術指針患者。排除標準：（1）術前已有明顯腹痛、腹脹；（2）不能耐受灌腸者；（3）非自愿入組者。所有患者隨機分為兩組，生理鹽水清潔灌腸組45例，其中男性28例，女性17例,年齡（49.6±14.9）歲；對照組40例，其中男性26例，女性14例，年齡（51.2±12.7）歲。兩組患者術前均完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查，其一般資料及術前情況比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者乳酸、血內毒素、血清淀粉酶、CRP比較（±s）

表1 兩組患者乳酸、血內毒素、血清淀粉酶、CRP比較（±s）

組別 CRP 淀粉酶 乳酸 內毒素3小時 24小時 3小時 24小時 24小時 72小時 24小時 72小時灌腸組 5.30±9.63 4.73±9.11 68.78±63.04 52.91±48.54 1.75±2.34 1.43±2.25 0.01±0.04 0.00±0.04未灌腸組 128.70±26.92 112.25±39.39 594.18±85.26 460.31±181.17 1.10±2.08 9.81±2.03 0.71±0.22 0.61±0.24 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1.2 治療經(jīng)過

所有入組患者常規(guī)術前準備，實驗組術前2小時予以溫生理鹽水100ml灌腸，并確認導泄、排便成功。術中根據(jù)患者病情進行EST、取石、支架置入等相關操作，術后暫禁食，并視病情予以保肝、利膽、生長抑素抑制胰酶分泌、適量補液，且根據(jù)情況使用抗生素。

1.3 觀察指標

據(jù)腸粘膜屏障影響因子波動情況，所有入組患者均檢測術后24小時、72小時血內毒素及血乳酸，3小時、24小時血CRP、淀粉酶，并觀察患者術后腹痛、腹脹情況及排便排氣次數(shù)，嚴格按照下述分級標準量化分級，觀察比較實驗組及對照組術后腸粘膜屏障功能指標變化情況及術后腹部癥狀改善情況。

腹痛分級[2]：根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS法）：0級無疼痛；1級（輕度）有疼痛但可耐受，生活、睡眠無干擾；2級（中度）疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾；3級（重度）疼痛劇烈，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

腹脹分級[3]：0級無腹脹；1級（輕度）腹脹輕度＜3小時；2級（中度）腹脹明顯，但可耐受＜6小時。3級（重度）腹脹不能耐受＞6小時。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，χ2檢驗行單因素分析，計量資料用±s表示，使用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 生理鹽水清潔灌腸對ERCP術后血內毒素、血乳酸及CRP、淀粉酶的影響

灌腸組術后血內毒素、血乳酸、CRP、血淀粉酶在不同的時間節(jié)點測定均明顯低于對照組，由此可知，ERCP術前生理鹽水清潔灌腸可減輕炎癥因子刺激，提高腸粘膜屏障穩(wěn)定性，一定程度上減少術后高淀粉酶及膽管炎的發(fā)生，見表1。

2.2 術前生理鹽水清潔灌腸對患者術后腹痛、腹脹影響

灌腸組較對照組術后腹痛、腹脹程度明顯減輕，ERCP患者術前清潔灌腸可減輕患者術后腹部癥狀，理氣通便，見表2。

表2 兩組患者腹痛、腹脹比較（±s）

表2 兩組患者腹痛、腹脹比較（±s）

例數(shù) 腹痛分級 腹脹分級灌腸組 45 1.53±0.69 1.31±0.56未灌腸組 40 1.93±0.69 1.75±0.49 P-0.01 0.00

3.討論

ERCP經(jīng)過40年的發(fā)展與進步，現(xiàn)已成為膽胰疾病診治的重要手段，盡管并發(fā)癥在一定程度上是不可避免的，但隨著技術的提高和器械的進步，其發(fā)生率逐步降低并保持在較低水平[4]。ERCP微創(chuàng)手術越來越有利于高齡、危重病人。但對于長期便秘、高齡、危重、感染、肝功能損害嚴重的患者，術前腸道功能損傷就可能非常嚴重；術中使用鎮(zhèn)靜、肌松弛藥物以及術中注氣、操作時間長等因素均造成術后病人腹痛、腹脹明顯，導致患者術后康復延遲，甚至加重膽道感染等ERCP相關并發(fā)癥的發(fā)生和演變復雜化。因此，ERCP圍手術期改善和維持腸道功能對保障手術順利進行、預防ERCP相關并發(fā)癥、促進患者康復是至關重要的。本研究通過術前清潔灌腸，刺激腸蠕動活躍，主動清理腸道，排出糞便和有害毒素[5]，以觀察其對術后患者腹痛、腹脹癥狀的改善，以及腸粘膜屏障相關因子、炎癥觸發(fā)因子、淀粉酶等系列介質的影響。探討術前生理鹽水清潔灌腸對ERCP圍手術期的臨床價值。研究結果表明：術前生理鹽水清潔灌腸可以明顯改善患者術后腹痛、腹脹癥狀，促進排氣、排便，有利于早期進食和康復。

ERCP患者術后腹痛、腹脹的發(fā)生機制，其原因是復雜多樣的，有部分可能與心理、精神因素相關[6-7]，而更多的可能與術中腸腔注氣與吸氣不平衡、鎮(zhèn)靜肌松藥物的應用，反復插管顯影、操作經(jīng)驗不足、高齡、便秘、肝功能嚴重損傷、重癥感染等原因導致術后胃腸動力紊亂及菌群失調引發(fā)腸粘膜屏障一過性損傷有關[8]。當存在應激等誘因時，可導致腸粘膜屏障通透性增加、功能障礙。內毒素是炎癥反應的觸發(fā)因素，當腸粘膜屏障功能障礙，導致細菌和內毒素移位[9]，同時大量細菌酵解產生乳酸，進入血液循環(huán)，形成內毒素及高乳酸血癥，CRP作為炎癥因子較敏感測定指標，當炎癥反應產生時，一系列效應因子被激活，形成惡性循環(huán)。肝功能嚴重損傷及重癥感染病人，因自身免疫屏障已有缺陷，腸粘膜屏障在各種炎癥因子刺激下更加不穩(wěn)定。經(jīng)研究證明，老年人在腸蠕動減慢，腸壁張力增加等多因子作用下更易形成習慣性便秘，與此同時有害菌、有益菌比例失調，自身免疫力下降導致益生菌恢復時間緩慢，腸粘膜屏障更加脆弱，術后不適感明顯增強，而術中為視野清晰，腸腔注入大量氣體，雖有部分經(jīng)十二指腸吸收，但仍有部分滯留于腸腔內，因經(jīng)濟設備原因，現(xiàn)階段，ERCP操作中注入氣體仍為空氣，大部分未使用二氧化碳泵，雖節(jié)約成本資源減輕病人經(jīng)濟負擔，但不易吸收。以上多種原因共同導致術后腹痛、腹脹不適感更加明顯。

當我們對ERCP患者行術前生理鹽水清潔灌腸時，其作用不僅局限于清潔腸道，使積存的糞便和氣體排出腸道，防止胃腸道過度脹氣影響手術視野，更重要的是細菌和毒素也隨之排出，腸源性細菌移位發(fā)生機率下降，腸粘膜屏障得以穩(wěn)定。生理鹽水清潔灌腸不經(jīng)過上消化道，減輕胃腸道的刺激，無刺激性胃液及胰液的分泌產生，降低高淀粉酶的發(fā)生，并避免胃腸道功能紊亂和腸麻痹的發(fā)生，因直接作用于肛門及直腸，增加腸蠕動的刺激，解除便秘，進一步降低術后腹痛、腹脹發(fā)生機率[10-11]。本實驗結果顯示：清潔灌腸組患者血乳酸、內毒素、CRP、淀粉酶等炎癥觸發(fā)相關因子均較對照組明顯降低，并具有統(tǒng)計學意義。炎癥因子降低與術后腹痛、腹脹減輕是一致的。

綜上，術前生理鹽水灌腸可清潔腸道，排出堆積糞便及氣體，減少細菌移位，從而提高腸粘膜屏障穩(wěn)定性，利于術后腸功能恢復，減少腹痛、腹脹的發(fā)生，理氣通便，操作性強、值得臨床推廣應用，尤以對高齡、便秘、伴有感染病人術后腹部癥狀緩解更加明顯。