尹樹君，金琦智，馬玉靖，汪 旭，董 科△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

患者，男，76歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、主胰管擴(kuò)張”于2016年4月24日入院。查體無特殊。入院后行腹部增強(qiáng)CT(見圖1)提示：膽總管下段可疑結(jié)石？主胰管稍擴(kuò)張；胃不充盈，壁增厚。上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP(見圖2)提示：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張；膽總管下段近壺腹部可疑小結(jié)石，管壁增厚強(qiáng)化，考慮膽管炎或其他。胰頭信號欠均勻，主胰管全程擴(kuò)張，考慮慢性胰腺炎或其他。CA19-9高達(dá)876.29U/ml。患者于2016年5月5日行剖腹探查，術(shù)中見：膽總管明顯增粗，膽道鏡探查膽總管下端梗阻，胰頭近壺腹部腫大，可捫及大小約2.0 cm的包塊，質(zhì)硬，累及膽總管下端，無腸系膜上血管侵犯；胃底、胃體部胃壁明顯增厚、僵硬，胃賁門、幽門部未受累，胃小彎側(cè)可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，考慮胰頭癌并發(fā)胃癌可能。在評估胰頭部腫瘤及胃可切除后，遂行胰十二指腸切除+全胃切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病檢回示(見圖3)：胰頭：高分化導(dǎo)管腺癌，最大徑約2.0 cm，浸潤胰腺實(shí)質(zhì)及膽總管下段周圍，未累及十二指腸乳頭，可見神經(jīng)束膜侵犯，無淋巴結(jié)受累；免疫組化CA19-9(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(-)、CK20(-)；胰腺癌分期：(T1N0M0，IA期)。胃：印戒細(xì)胞癌，呈革囊胃改變，未見確切腫塊，小彎側(cè)淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(12/14)；免疫組化CA19-9(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CK20個別細(xì)胞(+)、VEGF(+)、P53(40%+)、Ki-67(30%+)；胃癌分期(T4aN3M0，IIIC期)。術(shù)后早期通過留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者于術(shù)后第13天恢復(fù)出院。術(shù)后門診隨訪兩年無復(fù)發(fā)。

圖1 CT表現(xiàn) 圖中箭頭所示，可見胃底、大彎側(cè)胃壁彌漫性增厚，管腔狹窄，胃壁強(qiáng)化

圖2 胰腺導(dǎo)管腺癌MRI及MRCP表現(xiàn) a.MRI表現(xiàn)：胰頭信號稍欠均勻；b MRCP表現(xiàn)：主胰管全程擴(kuò)張；膽總管上端擴(kuò)張，下段近壺腹部明顯呈截斷改變

討論胰腺癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，就診時多屬中晚期，5年生存率最高也就8%[1]。手術(shù)根治是主要的治療方法，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。胰腺重復(fù)癌，指胰腺癌合并其他器官出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，臨床上少見，以二重癌為主，三重癌、四重癌罕見，相關(guān)的研究報道亦少見[2，3]。依據(jù)重復(fù)癌確診的先后時間間隔分為同時性重復(fù)癌(≤6月)和異時性重復(fù)癌(>6月)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Warren等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，即重復(fù)癌有各自的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)表現(xiàn)，并排除彼此復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。既往的文獻(xiàn)報告，胰腺重復(fù)癌的發(fā)生率在1.2%～20.0%，以胰腺和胃的重復(fù)癌(異時性)最多，尤其見于既往因消化性潰瘍或胃癌行胃大部切除術(shù)后的患者[5]；其次，胰腺重復(fù)癌還常見于甲狀腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌以及肺癌等患者[6，7]。胰腺重復(fù)癌的致病原因尚不明確，可能的原因包括個體的易感性、遺傳因素、免疫功能的低下，既往的惡性腫瘤放化療史，不良的生活方式，以及生活環(huán)境等。近年來發(fā)病率的增高可能源于腫瘤病人帶瘤生存期的延長、年齡的增長以及治療方式的改變等[6]。

對于胰腺重復(fù)癌的治療，手術(shù)切除為有效的治療方法，尤其是對于同時性的胰腺重復(fù)癌患者，但行同期手術(shù)根治的相關(guān)文獻(xiàn)報道罕見[8]。另據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，胰腺重復(fù)癌的預(yù)后主要取決于胰腺癌的預(yù)后[9]。故對于能夠手術(shù)切除的胰腺重復(fù)癌患者應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)，這樣可延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。而不能把胰腺重復(fù)癌誤認(rèn)為是癌灶的浸潤、轉(zhuǎn)移而放棄根治性治療，錯失最佳的治療時機(jī)。在該案例中，患者年齡雖然較大，術(shù)前一般情況稍差，營養(yǎng)欠佳，手術(shù)存在巨大的風(fēng)險，但考慮到胰腺腫瘤、胃腫瘤均可手術(shù)切除，充分評估后，決定行手術(shù)根治性切除。患者病檢示胃癌具有高度惡性，且伴有區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，故預(yù)后取決于胰腺癌的說法難以信服。

通過此案例，我們總結(jié)出對于胰腺癌同時合并其他器官的原發(fā)性惡性腫瘤患者，存在手術(shù)指征者，手術(shù)切除仍然是最佳的治療方法，而不能因患者高齡或一般情況稍差而放棄手術(shù)，手術(shù)評估尤為重要。此外，術(shù)前正確的診斷亦顯得舉足輕重，不能把兩種癌誤判為一種癌的轉(zhuǎn)移、浸潤而錯失根治切除，這需要改變臨床醫(yī)生的傳統(tǒng)思維模式。最后，此類手術(shù)往往切除器官多，創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜、危險，醫(yī)生的技術(shù)水平亦起著重要的作用，建議到大型的醫(yī)療中心診治。