馬廣耀，李 森，湯躍卿

(河南省漯河市中心醫(yī)院，漯河醫(yī)專一附院心胸外科，河南 漯河 462000)

二尖瓣病變病因復雜，主要有先天性、風濕性、外傷性、感染性、退行性等五類心臟疾病[1]。風濕性心臟瓣膜病是最常見的二尖瓣膜病之一，主要臨床表現(xiàn)為二尖瓣關閉不全或二尖瓣狹窄，沒有及時治療的患者會造成心功能損傷，引發(fā)房顫以及心力衰竭等病理狀況[2]。風濕性二尖瓣膜病變(RHVD)最常用的治療手段是外科手術，包括二尖瓣置換術(MVR)、二尖瓣成形術(MVP)等，均能有效緩解病情但又同時各有利弊[3]。我院在對RHVD患者進行治療過程中對比發(fā)現(xiàn)MVP的臨床療效更加理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年3月至2017年12月我院收治的RHVD患者140例，納入標準：①經(jīng)心臟彩超檢查顯示二尖瓣中重度狹窄或中重度關閉不全。②年齡18～70歲。③凝血功能正常。④患者均知情并簽署同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤。②合并精神障礙疾病。③合并腎臟功能不全。④哺乳期及妊娠期婦女[4]。根據(jù)不同手術方法分為兩組。研究組60例，男28例，女32例，年齡24～68歲[(44.9±1.4)歲]，術前NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例，病程1.1～10.5年[(5.8±1.6)年]。對照組80例，男35例，女45例，年齡22～65歲[(42.8±1.6)歲]，術前NYHA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級55例，Ⅳ級7例，病程1.3～9.6年[(5.1±1.2)年]；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。研究對象均知情同意并簽字參與本研究，研究取得本院倫理委員會審核批準。

1.2方法對照組應用MVR治療?；颊叩蜏芈樽?，麻醉后建立體外循環(huán)，然后行右房-房間隔入路行MVR，將心臟二尖瓣充分暴露在手術視野中，切除病變瓣膜等，隨后縫合型號匹配的人工瓣膜，置入人工機械瓣膜后，確認瓣膜功能正常，縫合房間隔切口并排出氣體，縫合右房，上下腔靜脈先行予以開放，然后開放升主動脈并密切監(jiān)測患者的各項相關指標水平[5]。術后對受試對象進行嚴密的生命體征監(jiān)測，發(fā)生異常情況時進行及時有效的處理。維持患者生命體征及循環(huán)狀態(tài)保持穩(wěn)定的狀況下，適當給予患者利尿。手術后根據(jù)患者胸液量決定是否進行拔管，拔管后進行抗凝治療(華法林完成抗凝)。

研究組應用MVP治療。給予患者氣管插管全身麻醉的同時建立體外循環(huán)并阻斷升主動脈，右房-房間隔入路行MVP，將心臟二尖瓣充分暴露在手術視野當中，并將病變二尖瓣前后交界部分切開，清除患者病變二尖瓣的鈣化部分和增厚部分，進而使瓣葉恢復正常運動；在此手術過程中需要注意的是主刀醫(yī)師的動作一定要輕柔緩慢，避免對患者心臟的瓣葉組織產(chǎn)生損害[6]。間斷縫合法置入二尖瓣成形環(huán)，反復注水試驗二尖瓣無明顯反流后縫合房間隔切口并排出氣體，縫合右房，開放上下腔靜脈，開放升主動脈并密切監(jiān)測患者的各項心臟指標[7]。術后處理與MVR相同。

1.3觀察指標[8]①患者手術前后心功能指標：左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心房內徑(LAD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)。②患者術中情況：手術時間、體外循環(huán)時間、術中出血量、佩戴使用呼吸機時間、住院時間。③術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組心功能指標水平比較術前兩組各項心功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；術后研究組LVEF及LVEDD水平均高于對照組，LAD及LVESD水平低于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標比較

a與治療前比較P< 0.05；b與對照組比較P< 0.05

2.2兩組手術情況比較研究組手術時間、體外循環(huán)時間高于對照組，術中出血量、佩戴呼吸機時間、住院時間低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

風濕性心臟病主要分為兩個階段：風濕性心臟疾病和心臟炎癥，風濕性心臟疾病是心臟瓣膜疾病在臨床中的一種最主要的表現(xiàn)形式[9，10]。臨床研究表明RHVD的主要病理變化過程是：心臟瓣葉發(fā)生纖維化，縮短心臟瓣葉的腱索融合；隨著病情的發(fā)展，心臟瓣膜產(chǎn)生鈣化、卷縮及硬化現(xiàn)象，影響瓣膜的正?；顒樱瑥亩鸹颊弋a(chǎn)生瓣膜關閉不全及狹窄[11]。單純性的二尖瓣病變是臨床中最常見的一種風濕性心臟膜瓣病變，臨床對該疾病的治療以外科手術為主，其中，MVR是臨床最主要的手術方式之一，它的手術原理是使用人工心臟瓣膜替換異常病變的原有瓣膜，通過人工瓣膜使患者的心功能得到恢復[12，13]。但是隨著該手術方法的長期應用，該手術方法的弊端就開始逐漸顯露出來?；颊呤褂萌斯ば呐K瓣膜需要長期使用抗凝藥物，且術后患者易出現(xiàn)室性早搏及栓塞或出血傾向，會對患者的整體臨床療效產(chǎn)生嚴重影響，但困擾臨床醫(yī)生和患者及患者家屬的最重要的問題是瓣膜置換術后患者的長期持久抗凝問題，該問題會對患者的遠期生存時間產(chǎn)生非常嚴重的影響[14]。

MVP是對患者的病變二尖瓣和附屬組織進行修復，恢復心臟二尖瓣的原始作用，進而使患者的心臟產(chǎn)生更好的血液循環(huán)，該手術方式還可以減低并發(fā)癥的發(fā)生風險，以便有效提高RHVD患者生存率[15]。伴隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，臨床心臟瓣膜外科技術也不斷發(fā)展及改進，外科二尖瓣成形手術也不斷完善，開始在RHVD患者的臨床治療中廣泛應用[16]。研究表明，對患者進行MVP后，能顯著提高患者的心臟瓣膜的持久性[17]。有學者研究指出，MVP可以保留心臟瓣膜原有結構、患者不需要持久抗凝、心臟瓣膜的相關不良并發(fā)癥更低等許多優(yōu)點[18]。本研究結果提示，研究組并發(fā)癥明顯更少，而且術中出血量、佩戴呼吸機時長及住院時長均更低。

MVP是目前比較成熟的手術方案，原理是將原有心臟瓣葉上出現(xiàn)的鈣化及增厚組織清除干凈后，促進心臟瓣葉能夠恢復或接近正常情況下的活動程度，通過物理性減少心臟瓣葉的限制，使得心臟后瓣葉能夠自如完成前向活動；瓣環(huán)懸吊后能夠使心臟瓣葉的開放、重疊面積增大，使心臟瓣膜的閥門作用被更好的應用，提升患者心臟的血液循環(huán)流動力，從而改善受損的心功能[19，20]。本研究結果提示術后研究組LVEF及LVEDD高于對照組，LAD及LVESD低于對照組，說明研究組患者的心功能改善更為顯著。

綜上所述，臨床中對風濕性二尖瓣病變進行治療的過程中使用MVP的臨床療效更理想，患者術后心功能各項指標恢復更好、不良反應更少、安全性更高，值得臨床應用及推廣。