蔡姝萍，劉美香，劉 輝，馬麗麗

(河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000)

隨著中國(guó)人口的逐漸老齡化，腦卒中及卒中認(rèn)知功能障礙在我國(guó)發(fā)病率已成逐年上升，研究表明，卒中后65% 的患者存在血管性認(rèn)知功能障礙，這會(huì)使患者從認(rèn)知功能障礙過(guò)渡到癡呆癥，已經(jīng)嚴(yán)重影響腦卒中患者的認(rèn)知、學(xué)習(xí)、行為和記憶能力及預(yù)后效果，威脅患者的身體健康和生命，同時(shí)給家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1～3]。及時(shí)有效的觀測(cè)腦卒中認(rèn)知功能障礙對(duì)于患者治療及預(yù)后都有十分重要的意義。研究表明血清中血管內(nèi)皮相關(guān)蛋白的異常表達(dá)與腦卒中認(rèn)知功能障礙的病變過(guò)程密切相關(guān)[4]，本文主要通過(guò)檢測(cè)腦卒中認(rèn)知功能障礙患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血管生成素-2(Ang-2) 、神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)和S100b蛋白異常改變，探討其與腦卒中認(rèn)知障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年1月我院收治120例腦卒中患者，依據(jù)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分分為輕度組、中度組、重度組和腦卒中非認(rèn)知功能障礙組各30例，選取同期健康體檢者30例為對(duì)照組。診斷依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)表的關(guān)于血管性認(rèn)知障礙和癡呆的科學(xué)聲明共識(shí)、全國(guó)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)高級(jí)講授班及學(xué)術(shù)研討會(huì)聲明[5，6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或腦卒中病史經(jīng)MRI或CT確診。②腦卒中患者90天內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙。③MMSE總評(píng)分小于27 分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 21～26分為輕度認(rèn)知功能受損；10～20分為中度認(rèn)知功能受損；<10 分為重度認(rèn)知功能受損。④Hachinski 缺血指數(shù)量表總評(píng)分高于7 分。⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度失語(yǔ)、精神抑郁、依從性差、意識(shí)障礙或相關(guān)認(rèn)知相關(guān)障礙疾?。虎趪?yán)重心、肺、肝腎功能異常等；③阿爾茨海默病患者或HIS≤7分。各組年齡、性別、BMI和受教育年限比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，與對(duì)照組和腦卒中非認(rèn)知障礙組比較，三組腦卒中認(rèn)知功能障礙組MMSE總評(píng)分顯著降低，且隨著腦卒中認(rèn)知障礙程度的加重，MMSE總評(píng)分下降明顯(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法所有研究對(duì)象于入院當(dāng)天采集清晨空腹患者靜脈血，離心2000rpm/min低溫4度進(jìn)行15 min，常規(guī)留取血清，棄掉患者血漿，備用進(jìn)行細(xì)胞因子的檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)VEGF、Ang-2、NSE和S100b蛋白表達(dá)，按照試劑盒的操作說(shuō)明嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。每份血清均檢驗(yàn)3次，最后取其平均數(shù)，試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D Systems有限公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組一般臨床資料比較

*與對(duì)照組比較，P< 0.05；#與非認(rèn)知障礙組比較，P< 0.05

2 結(jié)果

2.1各組VEGF、Ang-2、NSE和S100b含量表達(dá)

腦卒中患者血清VEGF、Ang-2表達(dá)較對(duì)照組明顯降低，NSE和S100b蛋白水平顯著增高(P< 0.05)。與非認(rèn)知障礙組相比，三組認(rèn)知功能障礙患者血清VEGF和Ang-2表達(dá)顯著下降，NSE和S100b蛋白表達(dá)顯著升高，且重度組血清VEGF和Ang-2表達(dá)下降更明顯，NSE和S100b蛋白升高更明顯(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組血液細(xì)胞因子含量表達(dá) (μg/ml)

*與對(duì)照組比較，P< 0.05；#與非認(rèn)知障礙組比較，P< 0.05

2.2患者血液細(xì)胞因子與血管性認(rèn)知障礙相關(guān)性分析腦卒中認(rèn)知障礙患者血清VEGF和Ang-2表達(dá)與認(rèn)知障礙損傷程度呈負(fù)相關(guān)，血清NSE和S100b蛋白水平與腦卒中認(rèn)知障礙損傷程度呈正相關(guān)(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者血液細(xì)胞因子與認(rèn)知障礙程度的相關(guān)性分析

3 討論

腦卒中發(fā)生時(shí)，VEGF、Ang-2等成血管因子在血管新生過(guò)程中相互協(xié)調(diào)，發(fā)揮著重要的作用。有研究表明腦梗死患者腦組織中的血管新生從梗死后3～4天開(kāi)始，新形成的血管明顯改善缺血區(qū)血流灌注，促進(jìn)腦缺血后的神經(jīng)功能恢復(fù)，這說(shuō)明促進(jìn)缺血區(qū)微血管新生對(duì)保護(hù)神經(jīng)元具有重要作用。腦卒中認(rèn)知功能障礙是由腦血管病危險(xiǎn)因素或腦血管病引起的從不同程度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一類(lèi)臨床綜合征，其主要的病理特點(diǎn)是由血管病理改變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。因此，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血供，促進(jìn)血管新生對(duì)腦認(rèn)知功能的改善具有重要的意義。血管因素是腦卒中及卒中認(rèn)知障礙的主要致病因素，其中VEGF作為誘導(dǎo)腦內(nèi)新生血管生成和保護(hù)血腦屏障完整性的生理性營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)因子，具有促血管生成、促神經(jīng)發(fā)生和神經(jīng)保護(hù)作用，VEGF在神經(jīng)行為中的學(xué)習(xí)、認(rèn)知和記憶等領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用[7]。VEGF不僅可以顯著加速內(nèi)皮細(xì)胞增殖，維持血管內(nèi)皮完整性的功能，誘導(dǎo)和參與新生血管重建；還可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)和分泌MMPs及組織蛋白酶，以加速降解細(xì)胞外基質(zhì)，增加機(jī)體毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血管新生再生，幫助和修復(fù)體內(nèi)血管損傷[8，9]。同時(shí)，VEGF可與Ang-2共同作用，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞以出芽的方式誘導(dǎo)加速血管生成、促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、維持血管的可塑性并加速血管的重構(gòu)，改善體內(nèi)局部血液微循環(huán)，參與并加速內(nèi)皮血管的新生[10，11]。VEGF能夠通過(guò)特異的生物學(xué)作用促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，在缺血區(qū)誘導(dǎo)新生血管形成，改善微循環(huán)，增加受累腦組織供血供氧，并直接發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)再生作用，促進(jìn)受損腦組織修復(fù)，加強(qiáng)神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)元功能的恢復(fù)。另外，它還能夠促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)和一氧化氮(NO)的釋放，NO不但是強(qiáng)有力的血管舒張因子，還對(duì)維持內(nèi)皮功能的正常有重要作用。腦缺血時(shí)大量表達(dá)的VEGF能夠通過(guò)誘導(dǎo)新生血管的生成來(lái)對(duì)抗缺血缺氧和促進(jìn)組織修復(fù)，有助于增加組織供血和供氧。另外，腦卒中認(rèn)知功能障礙患者出現(xiàn)腦組織缺血時(shí)，VEGF能夠直接保護(hù)神經(jīng)元、減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)再生。VEGF始終貫穿于腦缺血的整個(gè)過(guò)程中，發(fā)揮血管生成、神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)再生作用，以減輕缺血缺氧性損害，VEGF能夠增強(qiáng)腦損傷的長(zhǎng)期修復(fù)、靠神經(jīng)再生和血管生成，防止腦細(xì)胞萎縮和退化。Ang-2通過(guò)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的趨化、聚集作用可有效拮抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；并能與VEGF結(jié)合促進(jìn)培養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和形成管狀結(jié)構(gòu)，加強(qiáng) VEGF、EGF 等的血管穩(wěn)定作用，促進(jìn)血管重塑、成熟，維持血管的完整性和調(diào)節(jié)血管功能，最終加強(qiáng)腦卒中認(rèn)知功能障礙患者腦內(nèi)新生血管生成和受損神經(jīng)元的修復(fù)，減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善神經(jīng)功能缺損癥狀。

本研究表明，與對(duì)照組和腦卒中非認(rèn)知障礙組相比，三組認(rèn)知功能障礙患者血清VEGF和Ang-2表達(dá)顯著下降，且重度認(rèn)知功能障礙患者血清VEGF和Ang-2表達(dá)下降更加明顯，腦卒中認(rèn)知障礙患者血清VEGF和Ang-2表達(dá)與認(rèn)知障礙損傷程度呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明當(dāng)腦內(nèi)發(fā)生缺血，缺氧狀態(tài)時(shí)，腦卒中患者血管性認(rèn)知障礙加重，VEGF和Ang-2表達(dá)水平低；患者血清內(nèi)異常降低VEGF和Ang-2可能是導(dǎo)致腦卒中認(rèn)知障礙的發(fā)病因素。

NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特異性標(biāo)記物，參與大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的糖酵解，體液中NSE含量較低，且腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞和相關(guān)神經(jīng)組織不含有此種酶，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，NSE從細(xì)胞外溢進(jìn)入血腦屏障進(jìn)入血液或腦脊液，可直接反映患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度[12，13]。

研究發(fā)現(xiàn)，血清 NSE與卒中認(rèn)知障礙的受損程度密切相關(guān)，認(rèn)知障礙程度越重，NSE水平越高。S100B是特異性存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生物蛋白，參與調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化及能量代謝。正常情況下S100B極少存在于血液、腦脊液或尿液中[14]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)顱腦損傷、缺血缺氧等等損傷時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞的損傷或凋亡可以使細(xì)胞內(nèi)的S100B釋放出來(lái)，激活相關(guān)的神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路并調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的活性，在顱腦損傷病情變化、預(yù)后及其繼發(fā)性損傷的過(guò)程中發(fā)揮預(yù)測(cè)和診斷作用[15]。S100B 和 NSE 的可溶性使其能通過(guò)細(xì)胞間液進(jìn)入腦脊液，同時(shí)穿過(guò)損害的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，因此血清中可以較容易地檢測(cè)到其表達(dá)。臨床可以通過(guò)測(cè)定血清中 S100B 蛋白反映神經(jīng)細(xì)胞損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡的程度。對(duì)血清中 S100B和 NSE 的測(cè)定能提供判斷缺血性腦卒中范圍大小和腦內(nèi)神經(jīng)元的損傷程度，并在一定程度上判斷預(yù)后。本研究表明，與對(duì)照組和腦卒中非認(rèn)知障礙組相比，三組認(rèn)知功能障礙患者血清NSE和S100b蛋白表達(dá)顯著升高，且重度認(rèn)知功能障礙患者血清NSE和S100b蛋白表達(dá)上升更明顯，說(shuō)明S100B 和 NSE可有效反映腦卒中認(rèn)知障礙患者體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡的程度，可作為判斷患者認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)。