葉敏， 段宏偉， 王宇， 黃仁宏， 徐明， 袁浩， 閔志均

復旦大學附屬浦東醫(yī)院 1普外科, 2麻醉科(上海 201399)； 3復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院(上海 20020)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，極易造成醫(yī)療糾紛。其發(fā)生率變異度很大，受術(shù)者經(jīng)驗技巧、病理類型、手術(shù)方式、范圍、次數(shù)等諸多因素影響[1]。其發(fā)生率在國內(nèi)外有一定差異，國內(nèi)統(tǒng)計一般在0.3%～18.9%[2]，國外1.2%～7.9%[3]。如何在手術(shù)中預防和發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺外科醫(yī)生努力追求的目標。術(shù)中監(jiān)測喉返神經(jīng)解剖和功能的完整性被認為是預防喉返神經(jīng)損傷行之有效的手段[4]。我院因地制宜，與麻醉科緊密合作，術(shù)中使用纖維支氣管鏡通過喉罩氣道(laryngeal mask airway，LMA)觀察電刺激RLN后聲帶的活動情況，以判斷術(shù)中RLN解剖和功能的完整性。自2016年1月至2018年1月我們共進行術(shù)中RLN監(jiān)測29例患者共31例次，取得了良好的預期效果，并且納入29例常規(guī)暴露喉返神經(jīng)的對照組，充分證明了其安全性及可靠性。

1 資料與方法

1.1 入組標準及分組方法 入選標準：所有施行甲狀腺(腺葉)全切手術(shù)的患者(18～70歲之間)。排除標準：術(shù)前聲帶疾病、聲帶活動異常的患者；有嚴重心肺疾病的患者。分組方法：連續(xù)收集符合納入標準的患者，根據(jù)SAS6.12 PLAN程序產(chǎn)生隨機數(shù)分組(seed為1234567898)將其隨機分為觀察組及對照組。

1.2 一般資料 觀察組共29例，其中男4例，女25例，年齡18～68歲，平均(44.86±15.34)歲；良性甲狀腺疾病(如甲狀腺結(jié)節(jié)腫、濾泡性腺瘤)19例，惡性甲狀腺腫瘤(乳頭狀癌及微小癌)共10例；22例行單側(cè)甲狀腺腺葉全切，1例行甲狀腺單側(cè)腺葉全切+對側(cè)部分切除，6例行甲狀腺全切，其中10例加行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，共解剖顯露喉返神經(jīng)31例次，發(fā)現(xiàn)1例喉返神經(jīng)損傷。對照組共29例，其中男3例，女26例，年齡27～70歲，平均(45.34±11.14)歲，良性甲狀腺疾病18例，惡性甲狀腺腫瘤11例，25例行單側(cè)甲狀腺腺葉全切，4例行甲狀腺全切，其中12例加行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?；颊呋举Y料構(gòu)成比基本相同(P>0.05)。見表1。所有病例術(shù)前均獲得患者及家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng) 在常規(guī)處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，向內(nèi)牽引甲狀腺，在甲狀腺側(cè)葉背面尋找甲狀腺下動脈，顯露喉返神經(jīng)解剖三角(上邊為甲狀腺下動脈、外邊為頸總動脈、內(nèi)邊為氣管)，并在其附近尋找喉返神經(jīng)，或者在平甲狀腺下極的氣管、食管溝內(nèi)尋找，也可從喉返神經(jīng)入喉處，即在甲狀軟骨下角下方1.0 cm處開始尋找并自上而下進行游離。

表1 患者基本信息 例

1.3.2 LMA聯(lián)合INOM監(jiān)測喉返神經(jīng)方法 準備工作：將纖維支氣管鏡分別與腹腔鏡高清成像系統(tǒng)與冷光源聯(lián)接，腹腔鏡成像系統(tǒng)與錄制成像工作平臺連接，調(diào)試后備用。麻醉與體位：麻醉師利用喉罩氣道行全麻后小心擺放手術(shù)體位。全麻時應用肌松藥卡肌寧，通常使用一個劑量即可。術(shù)中監(jiān)測：將神經(jīng)叢刺激器一側(cè)電極貼于患者肩部，另一側(cè)連接探針。當術(shù)中行喉返神經(jīng)顯露及甲狀腺腺葉切除后，先將探針用1 mA(1 Hz)電流刺激頸側(cè)肌群發(fā)生顫動，如無反應逐漸增加到2 mA，然后刺激顯露的喉返神經(jīng)。同時助手將纖維支氣管鏡通過延伸管進入LMA，在高清顯示器上觀察聲帶活動，同時錄制視頻。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SAS 6.12統(tǒng)計軟件，計量資料應用t檢驗，計數(shù)資料用2檢驗，統(tǒng)計學檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組所有患者均順利完成手術(shù)，28例成功刺激聲帶活動，3例失敗，成功率90.3%(28/31)。1例追加卡肌寧肌松藥后電刺激RLN聲帶無反應；1例在擺放體位時喉罩發(fā)生少量漏氣而未進行刺激，但未改氣管插管；1例出現(xiàn)喉痙攣，后應用激素和肌松藥后改善，也未進行刺激。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后恢復，復查喉鏡聲帶活動正常。

2.2 兩組患者住院及手術(shù)信息比較 觀察組住院時間，術(shù)中出血與對照組均無明顯差異。觀察組手術(shù)時間有高于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中意外。

項目住院時間(d)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)觀察組7.31±2.25100.69±27.6452.24±22.38對照組7.55±2.1588.48±33.6957.76±28.43P值>0.05>0.05>0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 喉返神經(jīng)相關并發(fā)癥包含聲嘶、飲水嗆咳、呼吸困難、失聲。兩組各單項并發(fā)癥均無明顯差異，但總的喉返神經(jīng)相關并發(fā)癥中觀察組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時總并發(fā)癥觀察組有下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異。

表3 2組患者并發(fā)癥比較 例

3 討論

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM)是指應用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測手術(shù)中處于危險狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性[5]。早在20世紀60年代就已有外科醫(yī)生Shedd(1966年)，F(xiàn)lisberg(1970年)[6]使用電刺激喉返神經(jīng)協(xié)助術(shù)中識別和保護RLN。此后，IONM技術(shù)歷經(jīng)多次改革，從最初的觀察或觸診環(huán)杓后肌運動、監(jiān)測聲門壓力反應、術(shù)中觀察聲帶運動，逐漸發(fā)展為應用肌電信號對神經(jīng)功能完整性進行評估[7-8]。

INOM已被證明在甲狀腺再次手術(shù)、巨大甲狀腺、頸部淋巴結(jié)清掃等方面具有明顯優(yōu)勢，能有效預防喉返神經(jīng)損傷，早期發(fā)現(xiàn)并確診、修復RLN[9-11]。本組29例患者31例次術(shù)中全麻狀態(tài)下行電刺激RLN，通過觀察聲帶活動成功判斷RLN功能正常，僅3例失敗，成功率90.2%(28/31)，再加上與常規(guī)暴露喉返神經(jīng)的對照組比較分析，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)明顯降低了喉返神經(jīng)相關損傷并發(fā)癥的風險，在患者住院及手術(shù)方面則與常規(guī)對照物有明顯差異，充分證明其神經(jīng)監(jiān)測是安全、有效的。

由于術(shù)中通過監(jiān)測肌電信號判斷神經(jīng)功能的設備、耗材昂貴，且容易出現(xiàn)誤差，有一定學習曲線[12]。所以我們受Eltzschig等[13]的啟發(fā)，因地制宜與麻醉科開展合作，術(shù)中借助纖維支氣管鏡在LMA支持下觀察聲帶活動情況，從而術(shù)中實時監(jiān)測RLN的功能。與之不同的是，我們采用LMA機械通氣而不是自主通氣，對患者而言更安全，但對術(shù)者和麻醉師的配合要求更高。

這種技術(shù)最大的優(yōu)點設備現(xiàn)成，無需另外購買。纖維支氣管鏡及LMA早已在麻醉科、五官科、胸外科得到廣泛應用，使用技術(shù)成熟；高清成像系統(tǒng)及錄制成像工作平臺是腹腔鏡手術(shù)必備，這些設備平時在手術(shù)室隨時可以拿來使用，對于患者不需要支出任何費用，經(jīng)濟方便。

應用此項技術(shù)時，也要注意以下一些問題。首先是氣道管理。氣道管理是應用此技術(shù)時最大的難點，我們體會麻醉時喉罩置放最好固定1～2位麻醉師，成功率和術(shù)中管理明顯占優(yōu)。麻醉完成后體位擺放也很重要，我們體會無需擺放標準的頸部后伸位，因為這樣很容易移位漏氣，一般只要不影響手術(shù)顯露即可。本組早期有1例患者出現(xiàn)喉罩輕微漏氣即考慮體位變動時頭后仰過度所致。此外在術(shù)中麻醉師要經(jīng)常檢查喉罩是否滑脫或移位，有時機械通氣時氣道阻力增加就可能提示氣道可能存在異常。其次是麻醉深度的控制，在實施全麻時，電刺激RLN出現(xiàn)聲帶活動影響最大的是術(shù)中肌松的控制。一般情況下，一個劑量的肌松藥維持30～45 min差不多是我們切除甲狀腺的時間，如果手術(shù)時間過長，往往需要增加肌松藥，此時刺激就會出現(xiàn)聲帶不反應。本組有1例巨大甲狀腺即是如此。所以我們體會手術(shù)者與麻醉師的配合十分重要，我們盡量避開肌松藥最大的起效時間再進行電刺激RLN,或由麻醉師根據(jù)手術(shù)進程靈活掌握使用劑量。目前我們已有專門設備進行肌松深度監(jiān)測，相信這樣會更加容易控制麻醉深度。

手術(shù)過程中，操作盡量輕柔，特別是在處理甲狀腺上極時，一定要操作輕柔，粗糙的分離結(jié)扎很容易引起喉痙攣。本組有1例在處理甲狀腺上極時即出現(xiàn)喉痙攣，經(jīng)藥物處理后未改氣管插管，但未能繼續(xù)進行電刺激RLN。我們體會超聲刀進行甲狀腺手術(shù)十分理想，特別在處理上極時不需要傳統(tǒng)的分離結(jié)扎，對于巨大的甲狀腺處理優(yōu)勢尤為明顯。本組1例考慮可能未使用超聲刀,加之甲狀腺肥大，分離結(jié)扎困難所致。當然，并非所有的患者都能使用此類技術(shù)，由于LMA對氣道要求通常比其他麻醉要求高，故對于嚴重胃食管反流、胸骨后甲狀腺、甲狀腺惡性腫瘤侵犯氣管壁需切除部分氣道者并不適宜[14-15]。

綜上所述，借助纖維支氣管鏡在喉罩氣道支持下觀察電刺激RLN誘發(fā)聲帶活動來監(jiān)測RLN功能是安全、經(jīng)濟、可行的。近年來，專門的喉返神經(jīng)監(jiān)測儀已經(jīng)在臨床被推廣使用，但是價格昂貴仍然使其只能在少數(shù)大醫(yī)院使用，喉罩氣道聯(lián)合纖維支氣管鏡結(jié)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)為基層醫(yī)院提供了又一種選擇。