張 新

西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科一病區(qū)(西安710021)

肛周膿腫是肛腸科常見急癥，是肛腺及肛竇受細(xì)菌感染，從而導(dǎo)致肛門直腸及肛管周圍軟組織化膿的疾病，發(fā)病率達(dá)3%～5%[1]。切開對(duì)口引流掛線術(shù)是臨床治療肛周膿腫的主要術(shù)式，可一期完成膿腫治療[2]，但也有報(bào)道顯示，多數(shù)接受該術(shù)式治療的患者易并發(fā)肛瘺，二次手術(shù)率高，不僅增加患者身體痛苦，而且增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；然該術(shù)式屬于開放型手術(shù)，創(chuàng)面較大，加之排便影響，導(dǎo)致創(chuàng)面易發(fā)生感染，創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。報(bào)道顯示，糖尿病屬于肛周膿腫誘發(fā)因素之一，患者免疫力低下，因此更易發(fā)生各類感染，且肛周膿腫合并糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢，術(shù)后并發(fā)癥多[5]。如何促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者康復(fù)時(shí)間是肛腸科醫(yī)生的努力方向。中醫(yī)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在肛腸疾病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中藥口服、坐浴、熏洗、針灸等均具有良好效果[6]。筆者總結(jié)在閱讀大量文獻(xiàn)資料、總結(jié)大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用術(shù)后中藥內(nèi)服聯(lián)合局部熏洗方式進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療，并取得較好效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在西安市中醫(yī)醫(yī)院科室肛腸科一病區(qū)接受診治的肛周膿腫合并糖尿病患者100例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)抽簽方式對(duì)入選者進(jìn)行分組，每組50例。對(duì)照組：男31例，女19例；年齡25～72歲，平均(45.75±5.16)歲；病程中肛周膿腫5 d～3個(gè)月，平均(25.36±4.46)d，糖尿病10個(gè)月～12年，平均(7.01±1.22)年；創(chuàng)面縱徑<2 cm 7例、2～5 cm 28例、>5 cm 15例。觀察組：男28例，女22例；年齡23～75歲，平均(45.47±5.32)歲；病程中肛周膿腫8 d至3個(gè)月，平均(25.01±4.66)d，糖尿病8個(gè)月至12年，平均(7.15±1.20)年；創(chuàng)面縱徑<2 cm 9例、2～5 cm 28例、>5 cm 13例。兩組患者基線資料分布間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不影響研究結(jié)果?；颊呔稀吨袊?型糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病的定義標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時(shí)患者臨床癥狀體征符合中華中醫(yī)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸科常見疾病診療指南》中對(duì)肛周膿腫的定義標(biāo)準(zhǔn)[8]，即肛周局部出現(xiàn)紅腫、疼痛，有壓痛感和波動(dòng)感等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病及肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指證；無凝血功能障礙；無藥物過敏史；研究開始前3個(gè)月內(nèi)未接受過其他藥物治療者；治療依從性良好，能配合研究進(jìn)行者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能異常；合并惡性腫瘤、心腦血管及其它感染性疾病者；妊娠或哺乳期女性；中途退出研究者。

2 治療方法 入選者入院后均接受切開對(duì)口引流掛線術(shù)實(shí)施肛周膿腫治療，同時(shí)在手術(shù)前后均使用降糖藥物控制血糖。術(shù)后6 h內(nèi)禁食，6 h后恢復(fù)半流質(zhì)食物，2 d后恢復(fù)正常飲食；常規(guī)抗生素抗感染用藥3 d，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)外科換藥。對(duì)照組患者術(shù)后均選擇1:5000的高錳酸鉀溶液進(jìn)行局部熏洗坐浴治療：取0.4 g的高錳酸鉀加入2000 ml的開水中進(jìn)行融化；之后將融化混合均勻的溶液放置于坐浴架上，先對(duì)患處進(jìn)行5 min左右的熏洗治療，待坐浴溶液降至36°左右時(shí)，開始坐浴沖洗，持續(xù)10 min。堅(jiān)持每日1次。觀察組患者則選用痔炎沖洗靈進(jìn)行局部熏洗坐浴治療：野菊花30 g，青黛6 g，花椒20 g，樸硝9 g，大黃和硼砂各3 g、冰片0.5 g、白礬和兒茶各1錢。取上述中藥用紗布包好，放入浴盆中，加入2000 ml開水浸泡15 min；隨后將浴盆置于坐浴架上，先對(duì)患處熏洗5 min左右，待藥液降至36°左右時(shí)，開始坐浴沖洗，持續(xù)10 min，堅(jiān)持每日便后和睡前各1次。同時(shí)，在此期間每天堅(jiān)持服用益氣養(yǎng)血湯加減方劑。主方：炙黃芪30 g，黨參和山藥各20 g，當(dāng)歸、熟地、丹參、川芎、白芷各15 g，白及10 g，炙甘草6 g。血瘀證者加紅花、桃仁；濕熱甚者加薏仁、黃連、黃柏和蒼術(shù)。加入煎煮至200 ml，分早晚兩次服用，每日1劑。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者術(shù)后疼痛及瘙癢消失時(shí)間、腐肉脫落時(shí)間、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面滲液分泌物消失時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。術(shù)后兩組患者術(shù)后7d、14d、21d兩組患者創(chuàng)面面積縮小率對(duì)比，創(chuàng)面面積縮小率=(初始創(chuàng)面面積-當(dāng)日面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。依據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道肛周膿腫療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后康復(fù)治療21 d臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：痊愈，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，且瘢痕堅(jiān)實(shí)，且后期7 d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面潰爛；顯效，創(chuàng)面縮小75%，存在新鮮的肉芽組織，癥狀得到緩解； 有效，創(chuàng)面縮小25%，存在較新鮮肉芽組織，癥狀有所改善；無效，與治療前比，創(chuàng)面雖新鮮，但面積縮小<25%，且新生肉芽組織少，癥狀未完全得到緩解。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后康復(fù)期疼痛緩解情況對(duì)比 與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后康復(fù)治療后疼痛消失、瘙癢消失、腐肉脫落及新生上皮出現(xiàn)時(shí)間均明顯縮短，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)期疼痛緩解情況比較(d)

2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲液和分泌物情況比較 與對(duì)照組比，觀察組患者術(shù)后不同大小創(chuàng)面滲液分泌物消失時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯縮短，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲液分泌物消失時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(d)

3 兩組術(shù)后康復(fù)治療期間創(chuàng)面面積縮小率對(duì)比 與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后康復(fù)治療第7、14、21天創(chuàng)面面積縮小率顯著增大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)治療期間創(chuàng)面面積縮小率對(duì)比(%)

4 兩組肛周膿腫合并糖尿病患者術(shù)后康復(fù)效果比較 術(shù)后康復(fù)治療21 d，觀察組患者臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.020，P<0.05)，見表4。

表4 兩組肛周膿腫合并糖尿病患者術(shù)后康復(fù)效果比較[例(%)]

討 論

西醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫是腸道細(xì)菌感染所致，其中葡萄球菌及鏈球菌為主要致病菌?；颊吒叵偈苤虏【忠u后，炎癥會(huì)波及肛門直腸周圍的結(jié)締組織。目前治療肛周膿腫的最為有效的方式為手術(shù)，而手術(shù)治療是否徹底的關(guān)鍵在于原發(fā)感染病灶的發(fā)現(xiàn)[10]，然因肛周膿腫位置的特殊性、病原菌的多樣性和切口的敞開性，導(dǎo)致患者病程中發(fā)生以創(chuàng)口為中心的肛周滋水淋漓瘙癢、創(chuàng)面滲液、肉芽組織水腫、創(chuàng)面停止生長(zhǎng)等現(xiàn)象，不僅導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，治療費(fèi)用增加；而且增加患者痛苦，影響患者生活質(zhì)量[11]。

術(shù)后創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，包括肉芽組織形成、炎癥反應(yīng)、凝血、膠原合成和細(xì)胞在創(chuàng)口部位的增殖等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受損均會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈[12]。中醫(yī)對(duì)肛周膿腫病因病機(jī)論述較多，《靈樞·癰疽》中載有：寒氣客于經(jīng)脈之中則血泣……熱勝則肉腐，肉腐則為濃。中醫(yī)認(rèn)為肛周化膿為濕熱毒邪下注引起，術(shù)后患者局部氣血運(yùn)行受阻，不通則通，久則化熱，最終導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，影響患者術(shù)后康復(fù)。鑒于此，筆者對(duì)在本科室進(jìn)行手術(shù)治療的患者術(shù)后輔以中藥局部熏洗及中藥內(nèi)服的聯(lián)合治療。直接對(duì)患處予以藥物熏洗，在溫?zé)岷退幬镫p重作用下，患處血管擴(kuò)張，不僅能加速局部血液和淋巴循環(huán)，而且能通過對(duì)神經(jīng)和血管系統(tǒng)的刺激，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血的功效。痔炎沖洗靈方野菊花具有消腫解毒、疏風(fēng)散熱的功效，可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力[13]；青黛抗炎、抗菌消腫、鎮(zhèn)痛[14]；大黃止血鎮(zhèn)痛、消炎抗菌；硼砂、白礬、兒茶均為抗菌藥物；花椒含有的揮發(fā)油具有很好的止痛止癢功效，同時(shí)對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等具有一定抑制作用[15]。諸藥合用可發(fā)揮消腫止痛、抗炎抗菌之功效，以緩解患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合過程中的瘙癢感，同時(shí)抑制病灶區(qū)域細(xì)菌生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合，提高臨床治療效果。內(nèi)服的益氣養(yǎng)血湯加減方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)及甘草為補(bǔ)氣之藥，資助化元、攝津生肌。其中黃芪素以“補(bǔ)氣之最”著稱，為補(bǔ)氣之司令、補(bǔ)血之精華，可斂創(chuàng)生肌、托毒排膿，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；黨參具有補(bǔ)益中氣、生津養(yǎng)血之功效；當(dāng)歸可補(bǔ)血止痛，生肌長(zhǎng)肉，同時(shí)具有涼潤之功效，與黃芪、黨參等合用，使之補(bǔ)而不熱；山藥補(bǔ)而不滯健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)精益胃；地榆涼血止血、清熱收斂；白芷生肌止痛、排膿活血；白芨消腫生肌。上述諸藥聯(lián)合，發(fā)揮陰陽氣血并補(bǔ)、斂創(chuàng)生肌、消腫止痛共奏之效。同時(shí)辨證加紅花、桃仁以活血；薏仁、黃連、黃柏和蒼術(shù)以祛濕散熱。研究表明，黃芪、人參、炮姜、當(dāng)歸及川芎等中草藥炮制而成的生肌膏具有促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面細(xì)胞增殖，參與創(chuàng)面血管再生的作用[16]；李偉等報(bào)道稱，活血通絡(luò)生肌方可促進(jìn)糖尿病足潰瘍面的愈合，改善局部炎癥反應(yīng)等作用[17]。研究結(jié)果顯示，與術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療的對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后康復(fù)治理后疼痛消失、瘙癢消失、腐肉脫落、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間及不同大小創(chuàng)面滲液分泌物消失和創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后康復(fù)治療第7、14、21天創(chuàng)面面積縮小率顯著增大，且術(shù)后康復(fù)治療21 d，觀察組臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。說明，術(shù)后輔以中藥內(nèi)服加中藥局部熏洗治療不僅能更好的改善癥狀，減輕患者傷痛，同時(shí)可促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖分化，加速創(chuàng)面愈合。