王 冬

河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心兒童康復(fù)科(洛陽471000)

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)屬于神經(jīng)性疾病，小兒患病率高達(dá)2‰～3‰，患兒存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中流涎癥是較為常見的臨床伴發(fā)癥狀，是患兒吞咽功能異常及口腔運(yùn)動(dòng)功能障礙導(dǎo)致患兒在吞咽唾液方面存在障礙所致[1]。報(bào)道顯示，腦癱患兒中有10%～37%伴發(fā)不同程度流涎癥[2]。目前，西醫(yī)主要通過肌注肉毒素、外科手術(shù)及微波消融術(shù)等方式治療腦癱流涎癥，且均可取的一定治療效果，但因小兒耐受性差、服藥副作用多、手術(shù)創(chuàng)傷大等問題而限制了上述方案的推廣使用[3]。而諸多臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)物理療法在治療腦癱性流涎癥方面具有良好功效，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。穴位是神經(jīng)末梢密集或神經(jīng)干經(jīng)過的部位。腦癱在中醫(yī)領(lǐng)域被歸屬于“五遲”、“五軟”范疇，為先天不足、后天失養(yǎng)和外邪入侵所導(dǎo)致，可通過針灸按摩刺激受累肢體，興奮周圍神經(jīng)，增加對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)區(qū)血供，改善局部肌力，調(diào)節(jié)腦部經(jīng)絡(luò)之氣，從而恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能[4]。因此本科室從2012年開始嘗試采用中醫(yī)針灸、穴位按摩及吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練聯(lián)合治療的方式治療小兒腦癱性流涎癥，且獲得良好臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2016年6月間我院康復(fù)科收治的60例腦癱性流涎癥患兒作為研究對(duì)象，且所有入選者均符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)議紀(jì)要中提到的腦癱流涎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且流涎程度達(dá)到教師流涎分級(jí)法(TDS)中的Ⅱ-Ⅴ級(jí)。以隨機(jī)數(shù)字表分組方式將入選患兒均分兩組。對(duì)照組：30例，男孩17例、女孩13例；年齡18個(gè)月-6歲，平均(3.791.32)歲；癥狀類型手足徐動(dòng)型15例、痙攣型12例、弛緩型3例；TDS分級(jí)中Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)12例、Ⅴ級(jí)5例。試驗(yàn)組：30例，男孩14例、女孩16例；年齡2-6歲，平均(3.711.36)歲；癥狀類型中手足徐動(dòng)型17例、痙攣型11例、弛緩型2例；TDS分級(jí)中Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)12例、Ⅴ級(jí)3例。兩組性別、均齡、病癥類型及TDS分級(jí)分布較均衡(P0.05)，可行組間對(duì)比研究?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦癱性流涎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1-6歲；無凝血功能障礙；家屬了解研究?jī)?nèi)容，且在知情協(xié)議書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：腭裂患兒或口腔并發(fā)真菌感染者；因遺傳病、結(jié)核性及病毒性腦炎所致的中樞神經(jīng)性腦癱引發(fā)的運(yùn)動(dòng)功能障礙者；正常患兒出現(xiàn)的一過性發(fā)育落后者；并發(fā)癲癇、先天性心臟病等病癥者；肝腎功能嚴(yán)重異常者；未堅(jiān)持治療或未按其復(fù)查接受隨訪者。

2 治療方法 對(duì)照組：患兒接受中藥穴位貼敷法聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練法進(jìn)行治療。穴位貼敷：肉桂、吳茱萸、天南星、炮姜及小茴香各20 g，混合，研磨成粉末狀備用。取上述藥粉10 g加醋調(diào)成糊狀；對(duì)患兒雙涌泉穴部位進(jìn)行常規(guī)消毒，敷上糊狀藥泥，覆蓋無菌紗布?jí)K，最后用醫(yī)用膠布進(jìn)行固定。每天睡前貼敷，次日晨起去掉，1次/d。同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行口腔吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練，20～30 min/次，1次/d，4-6次/周。具體操作如下：發(fā)音器官訓(xùn)練，唇運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患兒進(jìn)行咂唇、鼓腮、噘嘴、呲牙等動(dòng)作；同時(shí)幫助患兒做舌及下頜運(yùn)動(dòng)，盡量將舌頭向外伸展，并做左右搖擺、舔上下唇及硬腭部位，最后縮回舌頭，并作閉口性叩齒咀嚼運(yùn)動(dòng)。發(fā)音訓(xùn)練，教患兒發(fā)“a”、“wu”、“yi”音，隨后縮唇發(fā)“f”、“b”、“p”音，循環(huán)重復(fù)10次。吹起訓(xùn)練，教患兒做吹水泡、吹蠟燭等動(dòng)作，鍛煉患兒對(duì)氣流的控制。被動(dòng)手法訓(xùn)練，對(duì)不能完成發(fā)音器官訓(xùn)練的患兒，治療師則采用紗布裹壓舌板的方式，刺激患兒不同方向的舌運(yùn)動(dòng)；同時(shí)協(xié)助患兒做咀嚼動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次。進(jìn)行跟讀訓(xùn)練。吞咽模式訓(xùn)練，使用冰凍棉簽沾水刺激患兒軟腭、舌根及咽后壁，叮囑受刺激患兒，2～3次/d。

試驗(yàn)組：患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上做針灸加穴位按摩治療。針灸：選穴有廉泉、地倉、頰車及下關(guān)穴；配穴選擇百會(huì)和上星穴；廉泉穴選擇強(qiáng)刺激，用針將針向舌根斜向刺入0.5～0.8寸，隨后快速捻轉(zhuǎn)20～30 s后立即拔出，患兒舌根部位感覺到酸麻脹感為宜；地倉則透刺頰車，進(jìn)針推拿0.5-0.8寸為宜，留針；下關(guān)直刺0.5寸；百會(huì)和上星穴則選擇與頭皮呈15°角度快速平刺進(jìn)針，注意深度到達(dá)帽狀腱膜下為宜，小幅度快速捻轉(zhuǎn)，留針。注意留針穴位均停留30 min，1次/d。穴位按摩：按摩師用推揉的手法輕柔患兒面頰內(nèi)外側(cè)肌肉、口唇四周及舌下部位；按壓患兒舌根、摩擦齒齦，被動(dòng)上抬患兒下頜，20 min/次；按揉壓迫患兒地倉、頰車、足三里及下關(guān)穴，每個(gè)穴位按揉1 min，2次/d。兩組患者均30 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后評(píng)定兩組患兒TDS分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)，不流涎；Ⅱ級(jí)偶爾流涎或少量流；Ⅲ級(jí)不時(shí)地流；Ⅳ級(jí)經(jīng)常流涎，但并不成線；Ⅴ級(jí)流涎成線且經(jīng)常弄濕胸前；統(tǒng)計(jì)治療后兩組患兒可進(jìn)行面部精細(xì)活動(dòng)的例數(shù)；使用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell developmental schedules)對(duì)兩組患兒治療前后發(fā)育及治療安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)：從粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交5個(gè)方面對(duì)患兒發(fā)育商進(jìn)行評(píng)估，分值越高則發(fā)育越良好。從患兒對(duì)治療方案的耐受性方面評(píng)價(jià)其安全性：1級(jí)，安全，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)；2級(jí)，較安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低且反應(yīng)程度較低，不影響后續(xù)治療；3級(jí)，存在一定程度安全問題，且會(huì)影響持續(xù)治療進(jìn)程；4級(jí)，存在嚴(yán)重的安全性問題[6]。顯效：TDS分級(jí)上升級(jí)別≥2級(jí)；有效：TDS分級(jí)上升級(jí)別為1級(jí)；無效：流涎癥狀無變化。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 試驗(yàn)組顯效14例、有效14例、無效2例，臨床總有效率為93.33%。而對(duì)照組則分別為6例、15例、9例，臨床總有效率為70.00%。兩組臨床總有效率間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455，P<0.05)。

2 兩組治療前后TDS分級(jí)情況比較 治療前，兩組患兒TDS分級(jí)病例數(shù)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.694，P>0.05)。治療后，對(duì)照組及試驗(yàn)組患兒TDS分級(jí)均得到明顯改善(Z=-2.707、-4.535，P<0.05)；且試驗(yàn)組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.441，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒TDS分級(jí)變化比較(例)

3 兩組治療后患兒可進(jìn)行吞咽活動(dòng)病例數(shù)對(duì)比 見表2。與對(duì)照組，試驗(yàn)組治療后可進(jìn)行唇部活動(dòng)、舌頭活動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作及自主進(jìn)食者例數(shù)明顯增加，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組在可自行發(fā)音方面病例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒可進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)病例數(shù)對(duì)比(例)

4 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育商比較 見表3。治療前比，兩組在粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)性及個(gè)人社交能力方面發(fā)育商間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)療程后，兩組粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)性及個(gè)人社交能力方面發(fā)育商明顯提高(P<0.05)；但與對(duì)照組比，試驗(yàn)組治療后Gesell 5個(gè)方面發(fā)育商均改善更為明顯，且差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后Gesell發(fā)育商比價(jià)(分)

5 兩組患兒對(duì)治療方案耐受性分析 治療期間，對(duì)照組17例對(duì)治療方案完全耐受性達(dá)到1級(jí)7例，2級(jí)5例，3級(jí)1例；試驗(yàn)組則分別為19例、8例、3例。兩組患兒對(duì)兩種治療方案安全耐受性分級(jí)間對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.760，P>0.05)。

討 論

流涎癥作為腦癱兒的常見并發(fā)癥，主要是患兒口咽括約肌功能不全、吞咽及口運(yùn)動(dòng)功能異常導(dǎo)致其無法正常吞咽口腔分泌液所致。因此可通過口面部功能訓(xùn)練方式提高口面部感知及運(yùn)動(dòng)區(qū)域的敏感性，提高面部吞咽肌群協(xié)調(diào)性，從而改善患兒吞咽功能，最終達(dá)到緩解流涎癥狀的治療目的[7]。但口腔吞咽功能協(xié)調(diào)訓(xùn)練動(dòng)作較復(fù)雜，需患兒理解能力及配合，而腦癱患兒年齡多數(shù)較小，理解認(rèn)知能力更加落后于同齡健兒群體，因此單一的功能訓(xùn)練功效相對(duì)較差。而臨床報(bào)道顯示，其可與其它診療方式聯(lián)合使用，效果更好[8]。

針灸及按摩是中醫(yī)常用的治療手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針灸治療吞咽功能異常性疾病，可通過刺激舌咽、舌下及迷走神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到刺激中樞神經(jīng)的功效，加速吞咽反射弧恢復(fù)或重建，增強(qiáng)舌活動(dòng)能力，預(yù)防舌肌肉萎縮，從而達(dá)到協(xié)調(diào)及改善患兒吞咽功能的治療目的[9-10]。周陶成等[11-12]在口腔康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施針刺治療，可有效改善患兒吞咽功能障礙情況，緩解流涎癥狀，進(jìn)一步提高患兒康復(fù)效果。本研究通過強(qiáng)刺激廉泉穴，可興奮舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)，促進(jìn)局部肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，加速吞咽功能恢復(fù)，促進(jìn)構(gòu)音器官部位血液循環(huán)。地倉穴主要功能為祛風(fēng)止痛、舒經(jīng)活絡(luò)；頰車是傳輸胃經(jīng)精微物質(zhì)上行頭部的穴位；下關(guān)穴為胃經(jīng)氣血在此分清降濁，此3穴位周圍分布有豐富的神經(jīng)，通過針灸刺激該穴位，改善口咽括約肌功能，增強(qiáng)患兒吞咽頻率，緩解患兒流涎癥狀。百會(huì)穴及上星穴均為人體督脈經(jīng)絡(luò)上的重要穴位，是中醫(yī)治療多種疾病的首選穴位，采用針灸的方式刺激百會(huì)及上星穴具有醒腦健腦、調(diào)神開竅之功效。而按摩具有行氣活血、舒筋活絡(luò)、扶正祛邪之功能。有報(bào)道指出，按摩口唇、舌及頰部，具有協(xié)調(diào)口腔肌群運(yùn)動(dòng)的作用。對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行按摩可刺激神經(jīng)興奮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，營養(yǎng)局部肌群及神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育[13-14]。劉立席等[15]采用針灸按摩方式對(duì)24例腦癱流涎患兒進(jìn)行治療，獲得較好臨床效果。鄭宏等[16]研究結(jié)果顯示，采用針灸聯(lián)合按摩方式治療腦癱合并吞咽障礙臨床效果顯著優(yōu)于吞咽功能訓(xùn)練和吞咽治療儀聯(lián)合治療，前者可更好的改善患兒營養(yǎng)狀況，提高患兒生活質(zhì)量。本研究除選擇按摩針灸穴位外，還對(duì)具有保健功效的足三里進(jìn)行按摩，具有生化氣血、通經(jīng)活絡(luò)、緩解肌肉張力、增強(qiáng)口咽運(yùn)動(dòng)靈活性之功效。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組為70.00%，表明中醫(yī)針灸、穴位按摩聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練可有效提高患兒臨床有效率，該結(jié)果與顧曉剛等[17]結(jié)論一致。治療后，對(duì)照組及試驗(yàn)組患兒TDS分級(jí)均得到明顯改善，Gesell粗運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、社會(huì)適應(yīng)性及個(gè)人社交能力方面發(fā)育商明顯明顯提高，且與對(duì)照組比，試驗(yàn)組TDS分級(jí)改善情況明顯更明顯，可進(jìn)行唇部活動(dòng)、舌頭活動(dòng)、咀嚼動(dòng)作、吞咽動(dòng)作及自主進(jìn)食者例數(shù)明顯增加，Gesell 5個(gè)方面發(fā)育商改善更為明顯。表明兩種治療方案均可改善患兒吞咽功能障礙，緩解流涎癥狀，提高患兒生活質(zhì)量，但中醫(yī)針灸、穴位按摩聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練各方面效果更優(yōu)。治療期間，兩組患兒對(duì)兩種治療方案安全耐受性分級(jí)間對(duì)比分析，提示，該治療方式具有良好安全性。

綜上所述，中醫(yī)針灸、穴位按摩及吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練聯(lián)合治療小兒腦癱性流涎癥療效較確切，可有效控制患兒流涎癥狀，改善患兒面目運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒生活質(zhì)量，且安全性較高。