劉 靜，周婭妮，周曉玲，謝 靜，陳 淋，楊 薇,覃鳳傳，張丹璇，胡春妮

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州545001)

抑郁癥是目前最常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減低、 悲觀、思維遲緩、缺乏主動(dòng)性、自責(zé)自罪、飲食睡眠差、擔(dān)心自己患有各種疾病、感到全身多處不適。隨著生活節(jié)奏的加快，人們的壓力日益俱增，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，青少年的發(fā)病率為4%～5%[3]。此病常反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長，有研究顯示，抑郁癥若不及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至有部分患者出現(xiàn)自殺傾向[4-5]。現(xiàn)代研究表明，抑郁癥的發(fā)病機(jī)制與血清尿酸水平密切相關(guān)[6-7]，因此監(jiān)測(cè)血清尿酸水平可間接作為評(píng)估抑郁癥患者的客觀生化指標(biāo)。中醫(yī)藥治療抑郁癥存在療效顯著、不良反應(yīng)小、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)，備受臨床的重視與青睞，但對(duì)中醫(yī)藥治療抑郁癥的療效評(píng)價(jià)尚缺乏客觀的生化指標(biāo)，故本研究基于血清尿酸代謝水平，探討柴胡加龍骨牡蠣湯配合辨證針刺治療青少年抑郁癥的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 120例青少年抑郁癥患者均來自2018年1月至6月來自我院心理科門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組：年齡15～25歲；病程最短者5個(gè)月，最長者24個(gè)月。對(duì)照組：年齡16～28歲；病程最短者6個(gè)月，病程最長者27個(gè)月。兩組在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年國際疾病分類(International classification of diseases，ICD-11)[8]中對(duì)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中郁證證型的標(biāo)準(zhǔn)擬定。 可分為肝氣郁結(jié)證、氣郁化火證、痰氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證。要求年齡在15～28歲之間，入組前1個(gè)月內(nèi)未服用抗抑郁藥物，漢密頓抑郁量表評(píng)分≥18分，患者或其父母(未滿18歲者)簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；存在肝腎功能損傷及嚴(yán)重心臟疾患者；精神分裂癥、雙相情感障礙、精神活性物質(zhì)所致嚴(yán)重精神障礙者；不同意簽署知情同意書者。

2 治療方法 觀察組予中藥口服及辨證針刺治療。中藥口服予柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，藥物組方：柴胡、生姜各15 g，黃芩12 g，法半夏、大黃各6 g，黨參、珍珠母各20 g，生龍骨、生牡蠣、茯苓各30 g，大棗6枚，炙甘草10 g，磁石20 g；每日1劑，水煎分早晚兩次服，治療過程隨病癥進(jìn)行加減，若心煩、難以入睡者加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神，若納差、便溏、舌淡、苔白膩者加白術(shù)、陳皮以健脾化濕，若表情淡漠、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)曲張者加丹參、川芎、白芍以活血養(yǎng)血，若失眠夢(mèng)多、頭暈乏力、舌淡、脈細(xì)弱者加龍眼肉、當(dāng)歸以養(yǎng)血安神。辨證針刺，主穴：百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門。辨證選穴：肝氣郁結(jié)證配期門、合谷；氣郁化火證配行間；痰氣郁結(jié)證配豐隆、中脘、膻中；心神失養(yǎng);配心俞、少海;心脾兩虛證配心俞、脾俞；心腎陰虛證配心俞、腎俞、關(guān)元。具體操作方法：使用華佗牌1～1.5寸、 30號(hào)不銹鋼一次性毫針進(jìn)行操作，所有腧穴使用75%酒精棉球涂擦消毒2次?；颊呦热⊙雠P位，針刺身體前部及頭部穴位，首先針刺主穴百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門等；進(jìn)針得氣后留針20 min，然后囑患者俯臥位，針刺身體背部穴位，進(jìn)針得氣后留針20 min。 百會(huì)：從前向后刺入1寸，四神聰：均朝百會(huì)穴方向刺入1寸，快速捻轉(zhuǎn)100～150次/min，每10 min捻轉(zhuǎn)1次。太沖、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、行間：直刺0.5寸；期門：平刺0.5寸；豐隆、中脘、腎俞、關(guān)元：直刺0.5-1寸；心俞、脾俞：沿脊柱方向斜刺0.5寸。上述穴位針刺得氣后根據(jù)證型采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法或?yàn)a法。發(fā)作期時(shí)，每日治療1次，緩解期時(shí)，每隔2 d治療1次。對(duì)照組予鹽酸氟西汀分散片(國藥準(zhǔn)字 J20120001)口服， 20 mg/次，1次/d。兩組均治療12周后統(tǒng)一評(píng)估總體療效。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 尿酸水平監(jiān)測(cè)：所有患者于納入研究后第 2天、療程結(jié)束后1周清晨空腹采取靜脈血4 ml，采用型號(hào)為日立 7180-ISE的生化分析儀檢測(cè)血清尿酸的水平。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10-12]采用HAMD-17項(xiàng)觀察評(píng)價(jià)患者的抑郁嚴(yán)重程度，包括抑郁情緒、入睡、精神性焦慮、軀體性焦慮等17項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目。分值越高，表明抑郁程度越重，分別在入組時(shí)、治療 4 周、治療8周、治療12 周末進(jìn)行評(píng)分比較。

參照文獻(xiàn)[13]按HAMD評(píng)分減分率評(píng)估療效，計(jì)算減分率公式為[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分]×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：HAMD減分率≥80%為痊愈， ≥50%至<80%為顯效， ≥30%至<50%為好轉(zhuǎn)，<30%為無效。

結(jié) 果

1 120例青少年抑郁癥患者血清尿酸監(jiān)測(cè)分布 120例青少年抑郁癥患者中血清尿酸增高占82%(98/120)，其中觀察組占40%(48/120)，對(duì)照組占42%(50/120)。觀察組中血尿酸最高值為577μmol/L,最低值為382 μmol/L，平均(483.36±60.35)μmol/L。對(duì)照組血尿酸最高值為504 μmol/L，最低值為393 μmol/L，平均為(478.65±60.12)μmol/L，兩組間血清尿酸比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 兩組間治療前后HAMD量表評(píng)分比較 經(jīng)治療后，兩組HAMD總分均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。 治療4周、 治療8周、治療12周后，治療組HAMD總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間HAMD評(píng)分比較(分)

3 兩組間治療后血清尿酸比較 兩組經(jīng)治療后，血清尿酸比較，觀察組治療前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，對(duì)照組治療前后差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后比較，觀察組血清尿酸降低程度明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組間治療后血清尿酸比較(μmol/L)

4 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，觀察組痊愈18例，顯效22例，好轉(zhuǎn)16例，無效4例，總有效率達(dá)93.3%(56/60)。對(duì)照組痊愈7例，顯效18例，好轉(zhuǎn)21例，無效14例，總有效率達(dá)76.7%(46/60)，兩組總有效率比較(χ2=11.471，P=0.009)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年中國青少年抑郁癥狀的發(fā)病率為14.81%[14]，而目前對(duì)抑郁癥的治療多采用心理療法及服用抗抑郁藥，但抗抑郁藥大多對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)存在副作用，如運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜等，且部分藥物容易致癮，需長期持續(xù)服藥，短暫停藥便會(huì)復(fù)發(fā)，且藥物價(jià)格普遍較高，使其在使用上存在一定的局限性且患者依從性較差[15]。

本研究從中醫(yī)藥學(xué)的角度，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，以柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合辨證針刺治療青少年抑郁癥，柴胡加龍骨牡蠣湯為《傷寒論》里的經(jīng)方，多數(shù)現(xiàn)代學(xué)者[16-17]用此方來進(jìn)行抗抑郁研究，如治療腫瘤化療后并發(fā)抑郁癥，產(chǎn)后抑郁癥等[18-19]。原文“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，用來治療少陽樞機(jī)不利，少陽熱入血分?jǐn)_神之證，其應(yīng)用范圍主要是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽病[20]?！靶貪M煩驚”指心煩胸悶，驚恐不安，情緒不穩(wěn)，《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，驚則容易耗散心氣，心主神志，心神耗散，心無所主，故易出現(xiàn)思維遲緩、興趣銳減、睡眠障礙，譫語多指神志失常所致語言錯(cuò)亂，這與抑郁癥的臨床表現(xiàn)極為相似。原方中鉛丹有一定毒性，故以珍珠母、磁石加以替代。方中以小柴胡湯和解少陽、清瀉膽經(jīng)郁熱，以治情緒抑郁不寧；桂枝通陽化氣，寬胸理氣，以治心胸?zé)?，龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石能重?zhèn)安神，以治煩躁驚狂，驚恐不安；大黃清瀉血分熱證，以治語言錯(cuò)亂，眾藥共奏和解少陽、清瀉郁熱、鎮(zhèn)驚安神之功。辨證針刺以辨證為基礎(chǔ)，注重“因人而異，因證而異”，在主穴選用百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門等，百會(huì)為督脈要穴，督脈入絡(luò)腦，四神聰為經(jīng)外奇穴，位于巔頂，針刺百會(huì)、四神聰可安神醒腦、調(diào)神解郁，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可疏利氣機(jī)、寬胸解郁，心主神明，神門為心經(jīng)原穴，能寧心安神，太沖為肝經(jīng)原穴，能疏肝理氣解郁，再輔以不同的證型選取相應(yīng)的穴位以標(biāo)本兼顧，證癥同治。本研究結(jié)果表明治療組治療后HAMD評(píng)分降低幅度較對(duì)照組更顯著，總有效率更高，并且能有效降低抑郁癥患者的血清尿酸水平，療效明顯高于對(duì)照組。

柴胡加龍骨牡蠣湯配合辨證針刺能有效的改善青少年抑郁癥患者的臨床癥狀，并且能有效的降低患者血清尿酸水平，但該療效作用機(jī)制及關(guān)鍵靶點(diǎn)尚不明確，且研究樣本少、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一，故今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、豐富評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)對(duì)照序列，進(jìn)一步探討該方案對(duì)血清尿酸水平的靶向機(jī)制及治療抑郁癥患者療效機(jī)制。