魯陽(yáng)俠，孟 帆，周云蕾，楊 芳

鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)醫(yī)院(南陽(yáng)市中心醫(yī)院)(南陽(yáng)473009)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)為甲亢，是指甲狀腺腺體自身產(chǎn)生甲狀腺激素的功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致分泌激素過(guò)多，引起心悸、代謝亢進(jìn)等一系列臨床表現(xiàn)的癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至可發(fā)生甲亢危象，危及生命安全。目前甲亢的治療主要以控制甲狀腺激素的過(guò)多合成及分泌為目的，治療甲亢的藥物也較多，如碘131、甲硫咪唑等，可改善患者臨床癥狀，但是相對(duì)治療時(shí)間較長(zhǎng)。中醫(yī)學(xué)在甲亢的治療上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是近年來(lái)中醫(yī)藥用于甲亢的治療研究較多[1-3]，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行辨證后給與相應(yīng)的中藥進(jìn)行治療，臨床研究顯示具有一定優(yōu)勢(shì)[1-3]。本研究對(duì)養(yǎng)陰清熱消癭方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢對(duì)患者甲狀腺激素水平和骨密度水平影響進(jìn)行了研究，為甲亢的臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1-6月在我院診治的甲亢患者80例，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組患者人數(shù)為40例。對(duì)照組：男15例,女25例;年齡(36.88±8.05)歲;病程(2.11±1.14)年;其中輕度甲亢16例,中度甲亢19例,重度甲亢5例。試驗(yàn)組：男14例,女26例;年齡(36.95±8.10)歲;病程(2.14±1.12)年;其中輕度甲亢18例,中度甲亢20例,重度甲亢2例；兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲亢的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)中醫(yī)辨證為陰虛火旺癥[3]，有眼球突出、性情急躁、舌質(zhì)紅等相應(yīng)癥狀；首次發(fā)病，在納入研究前未接受過(guò)其他方案進(jìn)行治療；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并有其他重要臟器功能障礙性疾??；對(duì)本次研究所用藥物有可能或確定存在過(guò)敏者；在近3個(gè)月內(nèi)有使用過(guò)維生素D、糖皮質(zhì)激素、鈣劑等可影響到骨代謝的藥物；患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、皮質(zhì)醇增多癥等其他可影響到骨代謝的疾??；合并惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期婦女。

2 治療方法 兩組患者均給與甲硫咪唑口服治療，10 mg/次，2次/d，在甲狀腺激素水平控制到正常范圍后逐漸開(kāi)始減量，維持劑量需以能控制甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)，治療時(shí)間3個(gè)月。試驗(yàn)組在以上用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)陰清熱消瘺方進(jìn)行治療，組方：山萸肉、熟地黃各10～12 g，懷山藥12～15 g，麥冬10～12 g，白芍10～12 g，五味子6～9 g，夏枯草12～15 g，白蒺藜10～12 g，枸杞、牡丹皮各12～15 g，甘草6～9 g。辨證腰膝酸軟可加杜仲、續(xù)斷，汗多可加浮小麥，氣短可加太子參；每日1劑，分2次水煎后藥液混合分為2份早晚各1份口服，治療時(shí)間3個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分變化。包括倦怠乏力、手足心熱、腰膝酸軟、眼漲多淚、頸前腫大、多食消瘦、心悸少寐、口咽干燥、煩躁易怒[3,5]，根據(jù)癥狀的有無(wú)及嚴(yán)重程度分別給與0-5分評(píng)分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。觀察患者治療前后甲狀腺激素水平變化。包括游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、促甲狀腺素(TSH)。觀察患者治療前后骨密度變化。觀察部位為L(zhǎng)2-4腰椎、髖部及橈骨。在治療3個(gè)月后進(jìn)行療效判定，判定治療療效[5]:患者臨床癥狀消失，陽(yáng)性體征消失，增大的甲狀腺明顯縮小，中醫(yī)證候積分減少幅度≥70%，為治療顯效；患者臨床癥狀明顯改善，陽(yáng)性體征改善，增大的甲狀腺有所縮小，中醫(yī)證候積分減少幅度<70%，為治療有效；患者臨床癥狀無(wú)改善，陽(yáng)性體征無(wú)改善，增大的甲狀腺未縮小或有增大，中醫(yī)證候積分未減少，為治療無(wú)效；治療總有效率為顯效率+有效率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 對(duì)照組治療前中醫(yī)證候評(píng)分為(65.78±11.63)分、治療后為(44.47±10.79)分；試驗(yàn)組治療前后分別為(66.15±12.89)分、(34.53±11.70)分，兩組中醫(yī)癥候評(píng)分治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.135，P>0.05)。治療后評(píng)分低于治療前，組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組t=8.456，P<0.05，試驗(yàn)組t=8.157，P<0.05)，治療后的評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.950，P<0.05)。

2 兩組患者治療前后甲狀腺激素水平比較 兩組治療前FT3、FT4、T3、T4、TSH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.198、0.037、0.084、0.233、1.754，P>0.05)，兩組治療后水平均較治療前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組t=3.533、2.652、3.006、4.701、126.000，試驗(yàn)組t=7.438、4.846、5.425、7.526、157.275，P<0.05)，治療后指標(biāo)水平試驗(yàn)組低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.166、2.841、2.705、2.828、16.200，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺激素水平比較

3 兩組患者治療前后骨密度比較 兩組治療前L2-4腰椎、髖部及橈骨骨密度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.491、1.754、1.754，P>0.05)，兩組治療后骨密度均較治療前增加，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組t=4.472、7.071、7.454，試驗(yàn)組t=16.398、15.787、14.033，P<0.05)，治療后骨密度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.435、7.071、5.963，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后骨密度比較(g/cm2)

4 兩組治療療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275，P<0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

甲亢患者發(fā)病的根本原因是甲狀腺激素合成及分泌過(guò)多，導(dǎo)致新陳代謝及氧化還原反應(yīng)增加，機(jī)體能量消耗，同時(shí)由于甲狀腺激素還可刺激交感神經(jīng)興奮，從而引起交感神經(jīng)興奮性表現(xiàn)，如焦慮、心悸等，因此治療的關(guān)鍵是改善癥狀，降低甲狀腺激素水平，改善患者預(yù)后。目前,甲硫咪唑是治療甲亢的主要藥物被應(yīng)用于臨床[6-7]，此藥可通過(guò)抑制甲狀腺內(nèi)氧化物酶從而起到降低血循環(huán)中甲狀腺刺激性抗體的水平，降低甲狀腺激素水平，起到治療作用，但是長(zhǎng)期使用也可出現(xiàn)腎功能損害、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[8]。

在中醫(yī)學(xué)中甲亢可根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)歸納在“震顫”、“心悸”、“癭病”、“癭囊”、“癭氣”等范疇，最早在《靈樞》中既有“馬刀俠癭”的記載，《諸病源候論·癭論》中又將“癭”分為“氣癭”、“肉癭”、“血癭”等，我國(guó)1997年頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》中將甲亢歸納在“癭氣”的范疇，其病因病機(jī)認(rèn)為是情志內(nèi)傷致陰虛氣郁，與痰氣互結(jié)，化為火傷，火傷陰，致頸前腫大、心悸氣燥、善饑消瘦、手顫、眼突、畏熱多汗等。古代醫(yī)家將此病的病機(jī)歸納為血瘀、痰凝、氣滯，“癭”為氣、痰、瘀結(jié)所致[9-11]，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)甲亢的病因病機(jī)進(jìn)一步完善，提出情志失調(diào)所致肝失疏泄、氣機(jī)阻滯所致痰凝、火郁、血瘀等[12-13]，而且先天稟賦不足也是甲亢容易發(fā)生的主要病因，主要認(rèn)為先天稟賦不足、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感邪毒等是導(dǎo)致甲亢發(fā)生的主要病因。目前,對(duì)此病的病機(jī)認(rèn)識(shí)大致可歸納為四種：肝郁氣滯、化火生痰，陽(yáng)氣虧虛、水濕內(nèi)停，腎陰虧虛、陽(yáng)亢化火，精明失養(yǎng)，在治療上易辨證論治，標(biāo)本兼治，易從軟堅(jiān)散結(jié)、清熱瀉火、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰等方面著手[14-16]，治療要補(bǔ)虛泄實(shí)，兼顧調(diào)整陰陽(yáng)。

養(yǎng)陰清熱消癭方中山茱萸和熟地具有補(bǔ)肝腎、益精髓之功效，懷山藥可生津益肺、補(bǔ)腎澀精功效，麥冬可化痰止咳、血熱生津，白芍可斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，五味子可除煩熱、滋腎、斂汗、澀精等功效，夏枯草可清熱瀉火及軟堅(jiān)散結(jié)[17]，白蒺藜具有平肝解郁功效，枸杞可補(bǔ)腎益氣，牡丹皮可活血散瘀，甘草可起到調(diào)和諸藥的功效。以上諸藥共同起到益氣養(yǎng)陰、散癭結(jié)氣、清熱瀉火之功效，有研究顯示養(yǎng)陰清熱消癭方用于治療甲亢[5]，可明顯改善患者自覺(jué)癥狀，降低甲狀腺激素水平，但是由于甲亢患者多繼發(fā)性存在骨質(zhì)疏松，因此大多數(shù)患者需要給與相應(yīng)的骨質(zhì)疏松治療藥物，本研究對(duì)養(yǎng)陰清熱消癭方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢對(duì)患者甲狀腺激素水平和骨密度水平影響進(jìn)行了研究，并且與單純使用甲硫咪唑治療的患者進(jìn)行了對(duì)照，結(jié)果顯示兩組中醫(yī)癥候評(píng)分治療后評(píng)分低于治療前，治療后的評(píng)分試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組治療后FT3、FT4、T3、T4、TSH水平均較治療前下降，治療后指標(biāo)水平試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組治療后L2-4腰椎、髖部及橈骨骨密度均較治療前增加，治療后骨密度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，可以看出，聯(lián)合養(yǎng)陰清熱消養(yǎng)陰清熱消癭方治療的試驗(yàn)組的患者治療療效更佳，在改善患者臨床癥狀、降低甲狀腺激素水平、改善骨密度等方面均明顯優(yōu)于單純使用甲硫咪唑治療的患者，而且明顯提高了治療總有效率。

綜上所述，養(yǎng)陰清熱消癭方聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢有助于明顯改善患者甲狀腺激素水平，增加骨密度，提高治療療效。