方萬(wàn)紅

1.河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院兒科(南陽(yáng)473000);2.西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科(西安710061)

便秘是兒童常見的腸道疾病，其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，與膳食結(jié)構(gòu)不合理、排便習(xí)慣不良、腸道菌群失調(diào)、腸道動(dòng)力障礙等諸多因素有關(guān)。便秘患兒胃腸功能低下或紊亂，免疫功能低下，長(zhǎng)期持續(xù)便秘給患兒造成一定的痛苦，糞便在腸道積存可導(dǎo)致糞便堅(jiān)硬，進(jìn)一步加重排出困難，用力排便時(shí)可增加肛裂、痔等肛腸疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外糞便在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，經(jīng)腸壁吸收進(jìn)入血循環(huán)，還可引起反應(yīng)遲鈍，不利于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康，甚至可引起反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。除了增加飲食中膳食纖維含量、多飲水、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣外，西醫(yī)臨床一般采用腸道益生菌補(bǔ)充劑治療便秘，通過(guò)改善腸道菌群失調(diào)抑制致病菌繁殖，加速腸黏膜上皮修復(fù)，并促進(jìn)腸液分泌，加快腸蠕動(dòng)功能[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為便秘的病位在大腸，其基本病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失職，與食積內(nèi)熱、脾胃運(yùn)化失常、飲食停滯中焦導(dǎo)致的腸道干澀、傳導(dǎo)失常有關(guān)。治則以健脾消食、消積通便為法[3]。四磨湯是中醫(yī)理氣劑的代表方劑，方用木香、枳殼、烏藥、檳榔，功擅破滯降逆、補(bǔ)氣扶正[4]。本研究分析了四磨湯輔助治療兒童便秘對(duì)患兒腸道菌群平衡和消化功能影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年12月至2018年6月收治的兒童便秘患者100例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：50例，男30例，女20例；年齡2～10歲，平均(5.71±1.03)歲；每周排便次數(shù)0～3次，平均(1.59±0.24)次。觀察組：50例，男26例，女24例；年齡3～10歲，平均(5.72±1.10)歲；每周排便次數(shù)0～2次，平均(1.01±0.11)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《功能性便秘羅馬III標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～10歲；入選前2個(gè)月內(nèi)未使用任何瀉藥及抗菌藥；無(wú)藥物過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、肺、腦等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；神經(jīng)性、代謝性和藥物性便秘者；合并精神疾病者；先天性肛門直腸畸形者。兩組患兒一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患兒均為脾虛證，對(duì)照組患兒給予常規(guī)藥物治療，調(diào)整飲食中膳食纖維含量、多飲水，指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。口服酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(規(guī)格：0.5g，國(guó)藥準(zhǔn)字S20020014)治療，<6歲者0.5 g/次，2次/d；≥6歲者，0.5 g/次，3次/d，采用溫開水或溫牛奶沖服。觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用四磨湯口服液(規(guī)格：10ml，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044)治療，10 ml/次，3 次/d。兩組均連續(xù)治療6周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療6周后采用瑞典Medtronic Synectics公司PC Polygraf HR型高分辨多通道胃腸功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，按照儀器說(shuō)明書操作，測(cè)量直腸靜息壓、直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓、模擬排便肛管壓等指標(biāo)。分別于治療前、治療6周后抽取患者空腹靜脈血，室溫靜置30 min，以轉(zhuǎn)速3000 r/min離心10 min，取血清凍存于-80℃冰箱。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)、生長(zhǎng)抑素(SS)、胃泌素(GAS)。檢測(cè)儀器為美國(guó)伯騰公司ELX800多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。治療前、治療6周后進(jìn)行腸道菌群檢測(cè)，采用無(wú)菌棉棒取新鮮糞便1 g，加入含玻璃珠的稀釋液振蕩、稀釋，滴種于EMB培養(yǎng)基、Baird Parker培養(yǎng)基、PAD培養(yǎng)基、LBS培養(yǎng)基、BS培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)48～72 h，觀察菌落數(shù)，計(jì)算腸桿菌、葡萄球菌、乳桿菌、雙岐桿菌菌落數(shù)。觀察兩組患者治療前后癥狀積分、肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、胃腸激素水平、腸道菌群情況比較。臨床癥狀積分：對(duì)于排便頻次、排便時(shí)間、便時(shí)疼痛、腹痛腹脹癥狀進(jìn)行評(píng)分，無(wú)癥狀為0分；輕度為1分；中度為2分；重度為3分。

結(jié) 果

1 兩組患兒治療前后癥狀積分比較 治療前，兩組患兒癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.407、0.732、0.115、0.231；P=0.343、0.233、0.454、0.409)。治療后，觀察組患兒排便頻次(0.35±0.82)分、排便時(shí)間(0.76±0.97)分、便時(shí)疼痛(0.23±0.43)分、腹痛腹脹(0.32±0.35)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.747、2.308、2.303、2.399；P=0.042、0.012、0.012、0.009)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后癥狀積分比較(分)

2 兩組患兒治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.592、0.574、0.234、0.598；P=0.278、0.284、0.408、0.276)。治療后，觀察組患兒直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓、模擬排便肛管壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.361、4.422、5.666、8.992；P=0.359、0.000、0.000、0.000)。但直腸靜息壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 兩組患兒治療前后胃腸激素水平比較 治療前，兩組患兒胃腸激素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.149、0.044、0.204、0.006；P=0.441、0.482、0.419、0.498)。治療后，觀察組患兒MTL、GAS水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但VIP、SS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.077、0.172、0.933、2.596；P=0.020、0.432、0.264、0.005)。見表3。

表2 兩組患兒治療前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患兒治療前后胃腸激素水平比較

4 兩組患兒治療前后腸道菌群情況比較 治療前，兩組患兒腸道菌群情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.133、0.154、0.092、0.562；P=0.447、0.439、0.464、0.478)。治療后，觀察組患兒乳桿菌、雙岐桿菌高于對(duì)照組，腸桿菌、葡萄球菌低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.488、9.149、5.069、7.807；P=0.000、0.000、0.000、0.000)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后腸道菌群情況比較(logN)

討 論

功能性便秘是指因膳食結(jié)構(gòu)不合理、排便習(xí)慣不良、腸道菌群失調(diào)、腸動(dòng)力障礙所致排便困難，占兒童便秘的90%以上[7]。由于糞便堅(jiān)硬、排出困難，用力排便時(shí)可引起肛門疼痛、肛裂、痔、直腸脫垂等嚴(yán)重后果[8]。此外,機(jī)體的代謝產(chǎn)物積滯于腸道，在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)生大量有害氣體、毒性產(chǎn)物，經(jīng)腸壁吸收進(jìn)入血循環(huán)，不利于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康[9]。西醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腸道菌群失衡導(dǎo)致腸內(nèi)容發(fā)酵過(guò)程少，大便呈堿性、干燥而易導(dǎo)致便秘；食物中含碳水化物量少導(dǎo)致發(fā)酵作用減少而易導(dǎo)致便秘。腸道功能異常、生活不規(guī)律、未培養(yǎng)正確的排便習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致排便條件反射異常而導(dǎo)致便秘。此外一些先天性的腸道疾病也會(huì)導(dǎo)致便秘[10]。酪酸梭菌二聯(lián)活菌散是目前臨床常用的腸道益生菌，包括酪酸梭狀芽孢桿菌和雙歧桿菌，可定植于腸道，抑制致病菌繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，并可加速腸黏膜上皮修復(fù)，促進(jìn)腸液分泌，加快腸蠕動(dòng)功能，有利于排便[11]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，便秘的病位在大腸，因大腸傳導(dǎo)功能失常導(dǎo)致糞便滯留腸內(nèi)，糞質(zhì)干燥、堅(jiān)硬而成便秘。脾主運(yùn)化，胃主受納、腐熟，脾胃氣機(jī)升降，吸收水谷精微，將糟粕下傳大腸排出[12]。脾虛則大腸無(wú)力傳導(dǎo)，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，稟賦不足或后天失調(diào)均可引起脾虛,加之飲食不知自節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)而損傷脾胃，飲食停滯中焦，積久化熱，積熱蘊(yùn)結(jié)而致腸腑傳導(dǎo)失司，使糟粕難行而致便秘,治則以健脾消食、消積通便為法[13]。

四磨湯是中醫(yī)理氣劑的代表方劑，出自《濟(jì)生方》，方中以烏藥為君，功擅行氣止痛、疏肝解郁。木香、枳殼、檳榔共為臣藥，木香行氣止痛、健脾消食；枳殼理氣寬中、行滯消脹；檳榔驅(qū)蟲消積、下氣行水。諸藥合用，共奏破滯降逆、補(bǔ)氣扶正之功效[14]。本研究中采用四磨湯輔助治療，治療后排便頻次、排便時(shí)間、便時(shí)疼痛、腹痛腹脹癥狀等各項(xiàng)積分均低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，四磨湯輔助治療兒童便秘更有助于改善便秘癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用四磨湯輔助治療者治療后的直腸最大容量感覺閾值、肛管最大縮榨壓、肛管最大縮榨壓低于常規(guī)治療者，但兩組直腸靜息壓比較。這一結(jié)果提示，四磨湯輔助治療兒童便秘可更好的改善患兒的腸道動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，有利于大便排出。

胃腸激素水平與腸動(dòng)力密切相關(guān)，MTL由十二指腸、近端空腸和胃黏膜分泌，GAS由胃竇和小腸上部黏膜的G細(xì)胞分泌，共同促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)[15-16]。VIP是由腸壁內(nèi)神經(jīng)叢分泌的一種神經(jīng)抑制系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，可松弛結(jié)腸、直腸平滑肌[17]。SS由腸壁神經(jīng)叢、胃、胰腺的D細(xì)胞分泌，可抑制胃腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)小腸、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[18]。本研究中采用四磨湯輔助治療者治療后的血清MTL、GAS水平高于常規(guī)治療者，但兩組VIP、SS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，四磨湯輔助治療兒童便秘可通過(guò)調(diào)節(jié)MTL、GAS水平而促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)大便排出。

腸道菌群失調(diào)是引起兒童便秘的重要原因之一，乳桿菌、雙岐桿菌均是對(duì)人體有益的腸道益生菌[19-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用四磨湯輔助治療后糞便中的乳桿菌、雙岐桿菌高于常規(guī)治療者，腸桿菌、葡萄球菌低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，四磨湯輔助治療兒童便秘可更好的改善患兒腸道菌群失調(diào)狀況，促進(jìn)益生菌的繁殖，更有利于調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。這是由于四磨湯中的烏藥、木香、檳榔、枳殼等水提取物均具有一定的抑菌作用，可有效抑制致病微生物活性，更有利于益生菌的生長(zhǎng)和繁殖，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。綜上所述，四磨湯輔助治療兒童便秘改善便秘患兒的腸道動(dòng)力學(xué)異常及腸道菌群失調(diào)狀況，改變大便性狀。