佟 凌 朱小軍 夏鐵亮 杜建波 李宜靖 谷戰(zhàn)英 劉 姍

1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院財務處，河北石家莊 050000；2.河北大學附屬醫(yī)院財務處，河北保定 071000；3.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院財務處，河北石家莊 050000；4.河北衛(wèi)生健康委健康河北指導中心，河北石家莊 050000；5.河北省衛(wèi)生健康委項目管理中心，河北石家莊 050000

2009 年4 月6 日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［1］公布，我國新一輪醫(yī)改正式開始。醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。黨的十八大以來，中央和各級政府，堅持把醫(yī)療衛(wèi)生放在重要位置，健全投入機制，加大保障力度，優(yōu)化支出結構，為推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了有力支撐?！秶鴦赵宏P于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告》［2］指出，2013～2017 年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出持續(xù)增長，同期增幅高于同期全國財政支出增幅。但是，為什么老百姓沒有獲得感，“看病難，看病貴”仍未得到有效緩解，百姓個人支付的衛(wèi)生費用不斷增長，醫(yī)藥生產流通企業(yè)銷售費用增長勢頭越來越強勁，主營業(yè)務的盈利水平持續(xù)下滑，公立醫(yī)院結余能力越來越低，長短期償債壓力巨大，經(jīng)濟運營困難。本文擬從國民經(jīng)濟運行的全方位著手，按照醫(yī)療服務供應鏈運營規(guī)律，研究探討稅收政策作為經(jīng)濟杠桿在整個產業(yè)鏈條中的作用，為消除稅收杠桿作用對醫(yī)療服務行業(yè)的負面影響，建立統(tǒng)一標準化的商品編碼體系。

1 新醫(yī)改后醫(yī)療服務行業(yè)存在的問題

1.1 公立醫(yī)院

2013～2017 年河北省醫(yī)療機構經(jīng)濟運行總體上基本能夠維持保本運營，略有結余，服務量有所增加，城市醫(yī)院工作量緩慢下降，但大部分患者仍然流向城市醫(yī)院，總收入增長速度減緩，財政補助收入占比逐年在增加，全省醫(yī)療結構結余能力大幅下降。

1.2 醫(yī)藥制造行業(yè)

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》［3］可知，2013～2017 年醫(yī)藥制造業(yè)企業(yè)數(shù)量不斷增加，每年虧損的醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量也不斷增加，并且每年虧損的醫(yī)藥制造企業(yè)數(shù)量增速略高于每年醫(yī)藥制造企業(yè)增速；2013～2017 年醫(yī)藥制造企業(yè)的主營業(yè)務收入呈增長趨勢，費用也呈增長趨勢，但是費用增速略高于主營業(yè)務收入增速，其中，銷售費用增長最快；2013～2017 年醫(yī)藥制造企業(yè)利潤總額保持不斷增長。

1.3 醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)

根據(jù)《中國貿易外經(jīng)統(tǒng)計年鑒》［4］可知，2013～2017 年醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)主營業(yè)務利潤持續(xù)走低，主營業(yè)務成本增速略低于主營業(yè)務收入增速，所需費用增速遠遠高于主營業(yè)務收入增速，2017 年費用是2013 年費用的2.2 倍，其中，銷售、管理、財務費用年平均增長率分別為23.36%、18.74%、15.57%。

1.4 醫(yī)藥零售行業(yè)

根據(jù)《中國貿易外經(jīng)統(tǒng)計年鑒》［4］可知，2013～2017 年全國醫(yī)藥零售企業(yè)主營業(yè)務利潤也是持續(xù)走低，主營業(yè)務收入、主營業(yè)務成本和費用持續(xù)增加，主營業(yè)務成本增速略低于主營業(yè)務收入增速，所需費用增長速度也是遠遠高于主營業(yè)務收入的增速，2017 年費用是2013 年費用的2.7 倍，但融資成本2017 年明顯低于往年。

1.5 百姓個人衛(wèi)生支出

根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》［5］可知，2013～2017 年全國衛(wèi)生總費用保持不斷增長，藥品占衛(wèi)生總費用比例保持不斷下降，衛(wèi)生費用的變動趨勢受到我國新醫(yī)改政策的影響，在總費用保持不斷增長的前提下，藥品占衛(wèi)生總費用比例在持續(xù)下降。雖然藥品占衛(wèi)生總費用比例在持續(xù)下降，但是人均衛(wèi)生費用仍不斷上升，百個人需要支付的看病費用較大，給百姓帶來了一定的壓力。

醫(yī)改十年來，國家投入持續(xù)增長，百姓個人支付的衛(wèi)生費用越來越高，看病貴問題遲遲未解；醫(yī)藥生產流通企業(yè)銷售費用增長勢頭越來越強勁，主營盈利水平持續(xù)下滑；公立醫(yī)院結余能力越來越低，長短期償債壓力巨大，經(jīng)濟運營困難。

2 現(xiàn)行稅收政策

我國現(xiàn)行的稅收政策中，增值稅收入已占國家稅收入的60%以上。增值稅繳納的基本計算公式：應納稅額=銷項稅額-進項稅額，增值稅稅額核算流程如圖1 所示。在商品實際運行操作當中，商品新增價值或附加值在生產和流通過程中是很難準確計算的，進項稅抵扣一般采納綜合抵扣，無法做到某一商品銷項稅對應抵扣就是這個商品的進項稅額。根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)涉稅相關政策規(guī)定，對外提供部分醫(yī)療服務可免征增值稅［6］，中草藥可按農副產品13%的稅率征收增值稅；生物制品可按小規(guī)模納稅人繳納3%增值稅；企業(yè)發(fā)生的廣告費和業(yè)務宣傳費支出，不超過當年銷售（營業(yè)）收入30%的部分，準予扣除；超過部分，準予在以后納稅年度結轉扣除等。

圖1 增值稅稅額核算流程

3 稅收杠桿作用對醫(yī)療服務行業(yè)的負面影響

由于上述的稅收政策，給藥品生產和流通企業(yè)留出空間，使得藥品生產和流通企業(yè)通過不合理抵扣進項稅額，不合理增加銷售費用，不合理增加產品成本，不合理流轉藥品耗材，導致藥品耗材價格虛高不下。

3.1 不合理抵扣進項稅額

醫(yī)藥生產和流通企業(yè)對發(fā)票管理不夠嚴格［7］，通過進項稅額抵扣政策，不合理抵扣進項稅額，少繳納增值稅，流出毛利空間，增加了企業(yè)承擔的涉稅風險［8］。一般做法：一是虛開中草藥收購發(fā)票［9］；二是用油品增值稅專用發(fā)票代替運費發(fā)票抵扣進項稅金；三是用主營業(yè)務無關的其他商品作進項抵扣［10］；四是通過庫存物資損失抵扣進項稅。

3.2 不合理增加銷售費用

醫(yī)藥生產和流通企業(yè)，通過多列銷售費用，不合理增加銷售費用，將虛高價值導出，用于支付灰色收入［11］。一般做法：一是以咨詢費、會議費、住宿費、交通費等，從同一家單位多次、大量取得各類發(fā)票套取大額現(xiàn)金，增加企業(yè)的銷售費用，抵消高開模式下產生的中間環(huán)節(jié)成本［12］；二是會議費列支內容與會議日程、參會人員、會議地點等不相符，有可能是虛構的會議費用；三是通過贊助醫(yī)療機構的會議費、辦公費、設備購置費用等加大醫(yī)藥企業(yè)費用；四是通過專家咨詢費、研發(fā)費、宣傳費等方式向醫(yī)務人員支付回扣。

3.3 不合理增加產品成本

醫(yī)藥生產企業(yè)產品成本核算不準確，肆意提高產品成本［13］。一般做法：一是采購原材料時，通過空轉發(fā)票等方式抬高采購成本的情況；二是將制造費用分攤至不同藥品時，分攤系數(shù)不合理，抬高生產成本［14］；三是存貨管理混亂，隨意抵扣稅款［15］。

3.4 不合理流轉藥品耗材

由于醫(yī)藥生產和流通企業(yè)、醫(yī)療機構的庫存管理、合同簽訂、銷售發(fā)貨、款項收取等內控制度不健全，醫(yī)藥生產和流通企業(yè)將醫(yī)務人員手中多收患者的藥品耗材，通過企業(yè)空轉再次流入醫(yī)療機構，但是，藥品耗材實物仍在醫(yī)務人員手中，醫(yī)療機構只是承載著這些商品的票據(jù)［16］。

4 建立統(tǒng)一標準的商品編碼體系

隨著網(wǎng)絡信息化時代的日益普遍，“大數(shù)據(jù)”應運而生，移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、社交網(wǎng)絡、數(shù)字家庭、電子商務等是新一代信息技術的應用形態(tài)，這些應用不斷產生大數(shù)據(jù)，云計算為這些海量、多樣化的大數(shù)據(jù)提供存儲和運算平臺。通過對不同來源數(shù)據(jù)的管理、處理、分析與優(yōu)化，通過實時監(jiān)測、跟蹤研究對象在互聯(lián)網(wǎng)上產生的海量行為數(shù)據(jù)，進行挖掘分析，揭示出規(guī)律性的東西，提出研究結論和對策；商品新增價值或附加值在生產和流通過程中就能準確計算的，進項稅抵扣就可以不再采納綜合抵扣，做到一一對應進行抵扣；虛列費用、損耗即可及時發(fā)現(xiàn)，徹底消除藥品價格虛高產生的源泉。因此，大數(shù)據(jù)時代下，應建立統(tǒng)一標準商品編碼體系，降低藥品耗材虛高不下的價格，解決百姓看病貴的問題［17］。

4.1 消滅價格虛高的重要手段

統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系是消滅價格虛高的重要手段。大數(shù)據(jù)時代，我們可利用信息化手段，盡快建立我國醫(yī)療服務行業(yè)統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，讓所有商品無論處在哪個環(huán)節(jié)都有自己身份和編碼，環(huán)環(huán)相扣。在增值稅繳納中，進項稅額抵扣實現(xiàn)與抵扣商品做到一一對應［18］，杜絕虛開中草藥收購發(fā)票，杜絕用油品增值稅專用發(fā)票代替運費發(fā)票抵扣進項稅額，杜絕用主營業(yè)務無關的其他商品作進項抵扣，核定出合理庫存物資損失抵扣進項稅的標準。

4.2 制訂行業(yè)成本標準的依據(jù)

統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，為制訂行業(yè)成本標準提供依據(jù)。統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，使每個商品從出產就有唯一的身份編碼，通過此碼可追溯來源。統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系可以杜絕采購原材料時，空轉發(fā)票抬高采購成本的情況；可以杜絕分攤系數(shù)不合理，抬高生產成本［19］；可以杜絕存貨管理混亂，隨意抵扣稅款。

4.3 制訂行業(yè)內控制度的基礎

統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，為制訂行業(yè)內控制度提供基礎。統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，使每個商品從出產就有唯一的身份編碼，通過商品編碼可以追溯商品的來源。醫(yī)藥生產、流通和醫(yī)療機構，庫存管理、合同簽訂、銷售發(fā)貨、款項收取等有了可追溯的依據(jù)，可以杜絕商品空轉現(xiàn)象，減少百姓負擔［20］。統(tǒng)一的、標準化商品編碼體系，使稅收杠桿發(fā)揮應有作用，堵塞供應鏈各環(huán)節(jié)中的漏洞，清除亂象，各負其責，各得所得，按勞分配，使醫(yī)療服務產品按照其客觀規(guī)律正常運行，使衛(wèi)生健康事業(yè)得以良性循環(huán)發(fā)展。