賽曉勇 宋玉健 孫媛媛

解放軍醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)研究所，國(guó)家老年疾病臨床研究中心，北京 100853

《臨床流行病學(xué)》是一門以臨床問題為核心，通過現(xiàn)況調(diào)查、病因推斷、診斷研究、預(yù)后等各類方法全面研究疾病的分布現(xiàn)狀及規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)的一門學(xué)科［1-2］，教學(xué)目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用科學(xué)思維提高臨床研究能力，提高臨床工作質(zhì)量并改進(jìn)診療水平［1-3］。然而，課程內(nèi)容設(shè)計(jì)是否達(dá)到預(yù)期，不僅取決于教授過程，還在于學(xué)員對(duì)該門課程的認(rèn)知及理解能力［4］。因此，本研究組選取該課程中臨床醫(yī)生最為常用的臨床試驗(yàn)內(nèi)容，對(duì)解放軍醫(yī)學(xué)院2016～2019 級(jí)研究生授課效果進(jìn)行了縱向比較［5］，以期發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的不足之處，并提出建議以最終達(dá)到提升教學(xué)效果的目標(biāo)［6-7］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣選擇解放軍醫(yī)學(xué)院2016～2019 級(jí)全體修《臨床流行病學(xué)》學(xué)分的研究生1748 人進(jìn)行研究，共發(fā)放問卷3496 份，有效3289 份，有效回收率為94.08%。其中2016 級(jí)研究生851 份，博士生471 份，碩士生380 份；2017 級(jí)研究生720 份，博士生292 份，碩士生428 份；2018 級(jí)研究生732 份，博士生284 份，碩士生448 份；2019 級(jí)研究生986 份，博士生401 份，碩士生586 份。研究對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

臨床試驗(yàn)大課授課前后采用統(tǒng)一的答卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括姓名、專業(yè)、學(xué)號(hào)及10 道判斷題，錯(cuò)誤記0 分，正確記1 分，記錄總分。問卷包括是非判斷題共10 道，對(duì)正確率進(jìn)行分析［8］。博士與碩士分別進(jìn)行臨床試驗(yàn)的授課，10 個(gè)問題如下。問題1：臨床試驗(yàn)可以判定藥物的副作用并進(jìn)行病因研究；問題2：一期臨床試驗(yàn)先從動(dòng)物做起，劑量從小到大逐次增加；問題3：隨機(jī)化分組可以減少混雜因素的影響；問題4：若試驗(yàn)組和對(duì)照組存在干擾，給予沾染后可抵消其作用；問題5：雙盲是指臨床試驗(yàn)中受試者和分析者都不清楚分組情況；問題6：臨床試驗(yàn)的核心原則為隨機(jī)、對(duì)照、盲法；問題7：安慰劑對(duì)疾病沒有實(shí)際作用；問題8：描述療效的計(jì)數(shù)的統(tǒng)計(jì)資料的統(tǒng)計(jì)圖常用直方圖表示；問題9：臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象選擇必須明確納入排除標(biāo)準(zhǔn)；問題10：臨床試驗(yàn)是前瞻性研究，屬于分析性流行病學(xué)范疇。授課由同一名教授進(jìn)行，教學(xué)方式和教學(xué)內(nèi)容相同，保證組間的可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1 進(jìn)行建庫錄入，SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016～2019 級(jí)研究生臨床實(shí)驗(yàn)授課前后得分比較

2016～2019 級(jí)研究生授課前總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，授課前總分2019 級(jí)與2016 級(jí)總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他各年級(jí)授課前得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2016～2019 級(jí)研究生授課后總分顯著高于授課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。授課后各年級(jí)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，2019 級(jí)與2016 級(jí)研究生總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他各年級(jí)總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2016～2019 級(jí)博士研究生臨床試驗(yàn)授課前后判斷題正確率比較

2016 級(jí)博士研究生授課后問題1、2、4、5、7、9 均高于授課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2017 級(jí)博士研究生除問題3 和問題9 外，其他問題正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2018 級(jí)課后問題1和問題6 評(píng)分正確率低于課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019 級(jí)課后問題3 和問題7 評(píng)分低于課前，其他問題評(píng)分高于課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2016～2019 級(jí)碩士研究生臨床試驗(yàn)授課前后判斷題正確率比較

2016 級(jí)碩士研究生授課后問題1、2、3、5、6、7、8、10 均高于授課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2017 級(jí)碩士研究生10 道題目均高于授課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2018 級(jí)課后問題1 和問題6 評(píng)分正確率低于課前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019 級(jí)課后問題3 和問題10 外，授課后其他題目評(píng)分與授課前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2016～2019 級(jí)研究生臨床實(shí)驗(yàn)授課前后得分比較（分，±s）

表1 2016～2019 級(jí)研究生臨床實(shí)驗(yàn)授課前后得分比較（分，±s）

注：與同級(jí)課前比較，*P＜0.05；與2016 級(jí)同期比較，aP＜0.05；與2017 級(jí)同期比較，bP＜0.05；與2018 級(jí)同期比較，cP＜0.05

2.4 2016～2019 級(jí)研究生授課前后分值提升比較

2016～2019 級(jí)研究生授課前后提升分?jǐn)?shù)分別為（2.49±0.10）、（2.77±0.11）、（2.04±0.08）分和（3.69±0.10）分，各年級(jí)分?jǐn)?shù)提升比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

2.5 2016～2019 級(jí)碩、博士研究生授課前后分值提升比較

按學(xué)歷分層比較，2016 級(jí)與2019 級(jí)碩士研究生授課前后提升分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各組分值提升兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各年級(jí)博士研究生分值提升比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

3 討論

伴隨著科技興軍保障打贏的強(qiáng)軍戰(zhàn)略，如何快速提升軍校學(xué)員的理論和實(shí)踐能力已成為迫切需要解決的問題。臨床試驗(yàn)［9］是《臨床流行病學(xué)》課程中的核心章節(jié)，對(duì)軍校醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校研究生的教學(xué)多采用大課教育，往往忽視學(xué)員教育背景，造成授課效果參差不齊，目前也缺乏相應(yīng)證據(jù)。因此，探索影響教學(xué)質(zhì)量的因素，對(duì)進(jìn)一步提高軍校醫(yī)學(xué)研究生的科研能力和臨床理論實(shí)踐具有重要意義。

連續(xù)4 年的授課效果分析顯示，授課后超過半數(shù)題目正確率均高于授課前，提示授課內(nèi)容覆蓋測(cè)試題目所包含的所有知識(shí)點(diǎn)。但各年級(jí)個(gè)別問題出現(xiàn)授課后正確率下降的現(xiàn)象，提示部分題目涉及的內(nèi)容需要在課堂上予以強(qiáng)調(diào)。按博士碩士分層后得到類似結(jié)果，提示對(duì)該部分內(nèi)容無論博士還是碩士應(yīng)給予重點(diǎn)講授。

表2 2016～2019 級(jí)博士研究生臨床試驗(yàn)授課前后判斷題正確率比較［個(gè)（%）］

表3 2016～2019 級(jí)碩士研究生臨床試驗(yàn)授課前后判斷題正確率比較［個(gè)（%）］

本研究結(jié)果顯示，授課前后2017 級(jí)總分高于2016 級(jí)，2019 級(jí)高于2018 級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示課前2016 級(jí)研究生臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)較2017 級(jí)研究生薄弱，2018 級(jí)整體較弱。此外，2017、2019 級(jí)研究生對(duì)于聽課效率較2016、2018 級(jí)研究生更突出，本結(jié)果能夠初步估計(jì)4 個(gè)年級(jí)研究生在臨床試驗(yàn)背景基礎(chǔ)知識(shí)上的區(qū)別，為該課程的教學(xué)方法及考核方式提供借鑒［10］。

單項(xiàng)題分析可知，問題6 授課前答題正確率2016級(jí)高于2017 級(jí)，主要考查臨床試驗(yàn)核心原則；課后正確率2017 級(jí)高于2016 級(jí)，提示2017 級(jí)研究生學(xué)員上課前基礎(chǔ)薄弱。以測(cè)試題的方式了解到該知識(shí)點(diǎn)為學(xué)生群體的知識(shí)盲區(qū)與誤區(qū)，可以有針對(duì)性地提高課堂關(guān)注程度，從而提高聽課效果［11-12］。研究結(jié)果顯示，2018 級(jí)課前問題4 與問題5 的正確率較低，提示該方面知識(shí)欠缺，需課堂上著重強(qiáng)調(diào)與細(xì)致講解，可以考慮根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果針對(duì)性講授。各個(gè)年級(jí)問題9授課前后回答正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示學(xué)員課前已對(duì)該方面知識(shí)有一定程度的掌握，可以考慮后續(xù)更換其他講解，提高課堂效率。

圖1 2016～2019 級(jí)研究生授課前后分值提升情況

圖2 2016～2019 級(jí)碩、博士研究生授課前后分值提升比較

調(diào)查結(jié)果顯示，授課內(nèi)容完整，且符合不同年級(jí)學(xué)員的認(rèn)知理解范圍。然而個(gè)別問題概念模糊，在后續(xù)教學(xué)活動(dòng)備課中應(yīng)加強(qiáng)。授課過程中利用學(xué)生反饋及時(shí)強(qiáng)化，重點(diǎn)提示，多種手段提升學(xué)生對(duì)問題的理解。有報(bào)道指出［10］，大部分學(xué)員很難長(zhǎng)時(shí)間保持較高注意力，由于涉及內(nèi)容多、聽課人數(shù)多、課堂互動(dòng)實(shí)施受到限制，研究生大課較本科教育有所區(qū)別，可以考慮采用助教在大課教學(xué)中發(fā)揮作用［13］。提前預(yù)習(xí)、運(yùn)用各種電子或書面途徑讓上課學(xué)生了解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與課程重點(diǎn)，可以使教學(xué)效果與成就更為明顯［12］。教師應(yīng)充分考慮不同年級(jí)學(xué)員背景知識(shí)、認(rèn)知水平和注意力等差異，及時(shí)開展教學(xué)效果評(píng)價(jià)［14-15］，做到有據(jù)改進(jìn)，最終達(dá)到提升研究生教學(xué)質(zhì)量的目的。

2004 年起，本團(tuán)隊(duì)開展軍隊(duì)流行病學(xué)理論授課的教學(xué)改革并首次嘗試進(jìn)行全英文的授課方式［16］，2013 年對(duì)軍校醫(yī)學(xué)研究生臨床流行病學(xué)理論授課效果進(jìn)行評(píng)估與分析，本調(diào)查為既往研究延續(xù)。不足之處一是本研究樣本單中心，樣本量較大，結(jié)果外推存在一定的局限；其次，個(gè)別博士研究生在研究生階段學(xué)習(xí)過類似課程，對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響，將在今后教學(xué)工作中完善設(shè)計(jì)。