龍文

江西省吉安縣人民醫(yī)院，江西 吉安 343100

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是由于心室收縮及舒張功能低下、心肌嚴(yán)重受損使心排血量不足，引發(fā)體循環(huán)與肺循環(huán)被動(dòng)型充血的疾病，也是各類心臟疾病臨床發(fā)展最嚴(yán)重的階段。CHF常伴有呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致心功能受損愈發(fā)嚴(yán)重，誘發(fā)急性心衰，威脅患者生命安全[1]。比索洛爾是心臟選擇性β1-阻滯劑，是目前臨床治療CHF應(yīng)用較多的藥物，曲美他嗪是一種可增加冠脈血流儲(chǔ)備、降低心絞痛發(fā)作的藥物。臨床關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用治療CHF的研究較少，本研究選取60例CHF分別給予比索洛爾及比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療，比較兩種治療方案臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年9月至2017年9月于本院治療的CHF患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，30例/組，治療組男17例，女13例；年齡36～71歲，平均(52.36±5.96)歲；病程1～6年，平均病程(3.25±0.68)年；原發(fā)疾?。汗谛牟?7例，心瓣膜病13例；對(duì)照組中男19例，女11例；年齡38～70歲，平均(51.27±5.836)歲；心力衰竭病程1.5～7年，平均病程(3.34±0.65)年；原發(fā)疾?。汗谛牟?6例，心瓣膜病14例。兩組一般資料比較無顯著差異(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)癥狀表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線檢查及血液檢查確診；②年齡18～80歲，病程＜10年，未采用手術(shù)治療；③近半年無急性心肌梗死發(fā)生史；④患者意識(shí)清醒，愿意參與本次研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎臟器功能不全、免疫性相關(guān)性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者；②妊娠期或哺乳期婦女；③對(duì)本研究藥物過敏者；④合并甲亢、糖尿病者，曾采取手術(shù)治療者；⑤近1個(gè)月有急性心肌梗死與腦卒中發(fā)生史，近1個(gè)月服用過其它治療CHF藥物者。

1.2 方法兩組入院后均給予吸氧、監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)治療，給予強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張血管藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥綜合治療。對(duì)照組給予比索洛爾(德國默克公司；批準(zhǔn)文號(hào)：H20083008)治療，第1周給藥劑量為1.25mg/d，以后每周給藥劑量增加1.25mg增至5mg/d，之后每周給藥劑量增加2.5mg增至10mg/d，維持此給藥劑量，每日早餐時(shí)溫水整片送服，不可咀嚼。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合曲美他嗪(瑞陽制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20083596)治療，給藥劑量為20mg/次，3次/d，三餐后半小時(shí)溫水送服。兩組均堅(jiān)持治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)①療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效為臨床癥狀體征明顯改善，心功能改善≥2級(jí)，有效臨床癥狀體征減輕，心功能改善1級(jí)。無效為臨床癥狀體征或心功能減輕無任何改善甚至加重。治療總有效率=(顯效+有效例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。②采用彩色超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢測左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)，平均心率(heart rate,HR)根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果記錄。③治療前后收集患者清晨空腹靜脈血4mL，離心分離血清，采用膠乳免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)含量，采用膠體金法檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)含量。④記錄治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用()表示，組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較治療組治療有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較治療組治療后LVEDD、LVESD、HR均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較()

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較()

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后比較，②P＜0.05

2.3 兩組治療前后CRP、BNP水平比較治療組治療后CRP、BNP水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CRP、BNP水平比較()

表3 兩組治療前后CRP、BNP水平比較()

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)情況比較治療組胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、頭暈頭痛發(fā)生率與對(duì)照組比較無明顯差異(P＞0.05)，皮膚瘙癢患者給予止癢抗敏藥物治療后緩解，胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛患者均可耐受，未做特殊處理，一段時(shí)間后均有緩解，見表4。

3 討論

CHF發(fā)病率隨年齡增加而增長，其發(fā)病原因多與過度體力勞動(dòng)、嚴(yán)重的心律失常、感染、過多輸液、鈉鹽攝入過多有關(guān)。臨床治療CHF通常采用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑聯(lián)合用藥。比索洛爾可抑制β2腎上腺素能受體，降低心肌耗氧量，其與心臟β1受體選擇性與親和性均高于美托洛爾、阿替洛爾等β受體阻滯劑。曲美他嗪可阻止細(xì)胞內(nèi)腺苷三磷酸水平下降，保證細(xì)胞在缺氧缺血狀態(tài)下正常能量代謝，適用于心功能不全患者[4]。

本研究中，治療組治療有效率明顯高于對(duì)照組，說明比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療CHF臨床療效優(yōu)于單用比索洛爾。CHF患者由于心肌細(xì)胞內(nèi)腺苷三磷酸生成不足、心肌耗氧量不能滿足心肌收縮所需導(dǎo)致心肌缺血，長期發(fā)展致使左室肥厚或左室擴(kuò)張，循環(huán)功能發(fā)生異常。長期比索洛爾可改善CHF患者心肌收縮功能，糾正心衰，尹俊等[5]研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。曲美他嗪具有良好的保護(hù)心肌作用，可緩解心絞痛癥狀，二者聯(lián)合使用可改善患者心肌功及臨床癥狀。

超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)測量各心室、心壁、心臟瓣膜以及大血管的解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的無創(chuàng)技術(shù)，可反映心肌受損情況。動(dòng)態(tài)心電圖通過記錄機(jī)體24h心電活動(dòng)過程，可為心律失常及心肌缺血提供診斷依據(jù)。兩組治療后LVEDD、LVESD、HR均有下降且治療組低于對(duì)照組，LVEF均有上升且治療組高于對(duì)照組，說明兩組經(jīng)藥物治療后心肌缺血癥狀均有改善，比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪改善心肌收縮及舒張功能、降低心率、增加左心室射血功效優(yōu)于單用比索洛爾。β受體阻滯劑具有負(fù)性肌力效應(yīng)，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，曲美他嗪可改變心率變異，增加每博量與外周灌注，二者協(xié)同使用可減輕心室負(fù)荷促進(jìn)LVEDD、LVESD及LVEF良性轉(zhuǎn)歸，減輕心悸癥狀減慢心率。顧麗萍等[6]研究認(rèn)為曲美他嗪與β受體阻滯劑聯(lián)合使用可改變心肌重塑，降低心肌耗氧量，預(yù)防心室擴(kuò)大。

CRP與CHF發(fā)病及病情發(fā)展密切相關(guān)，CRP可參與細(xì)胞炎癥反應(yīng)加重心肌缺血，BNP由心室肌細(xì)胞分泌，是心衰定量標(biāo)志物，BNP增高可反映心室收縮功能、舒張功能及瓣膜功能障礙程度。兩組治療后CRP、BNP水平均有下降且治療組低于對(duì)照組，說明比索洛爾聯(lián)合曲美他嗪可降低CHF患者細(xì)胞炎癥細(xì)胞因子與BNP水平。曲美他嗪可抑制細(xì)胞內(nèi)鈉離子與鈣離子聚集，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒，比索洛爾可改善機(jī)體水鈉潴留，二者聯(lián)合用藥可改善心肌血供，避免心肌細(xì)胞超負(fù)荷工作，抑制心肌重建，減輕心肌炎癥反應(yīng)，提高心肌功能，降低CRP、BNP水平[7]。

兩組治療后胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、頭暈頭痛發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)，說明曲美他嗪不會(huì)增加比索洛爾藥物不良反應(yīng)，安全性較高。本研究中比索洛爾從小劑量開始根據(jù)病情發(fā)展逐漸調(diào)整給藥劑量，可增加患者耐受力，減輕不良反應(yīng)發(fā)生率。曲美他嗪給藥后吸收迅速，代謝方式以原型從尿液中排除，不良反應(yīng)輕，罕見胃腸道反應(yīng)，極少數(shù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

綜上所述，比索洛爾與曲美他嗪聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高CHF臨床療效，改善心肌功能，促進(jìn)心功能恢復(fù)，有效降低炎癥細(xì)胞因子及心衰標(biāo)志物水平，藥物不良反應(yīng)輕。