呂芳，司瑋，張偉，馬維青，王國(guó)娟，胡國(guó)平，劉皆，張強(qiáng)，孫春萍

[安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院） 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230061]

我國(guó)是碘缺乏病大國(guó)，國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家委員會(huì)在《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》[1]中指出，我國(guó)碘缺乏人口約4.25億，對(duì)我國(guó)人口的智力素質(zhì)產(chǎn)生惡劣影響。自1996年下半年起，我國(guó)實(shí)行全民普遍食鹽碘化政策以來(lái)，克汀病等嚴(yán)重影響患者智力水平的碘缺乏病得到有效控制，但同時(shí)甲狀腺疾病譜和患病率也出現(xiàn)急劇變化。本研究檢測(cè)合肥地區(qū)甲狀腺功能異常人群及正常對(duì)照人群的尿碘濃度，并對(duì)甲狀腺功能異常患者進(jìn)行干預(yù)治療。觀察甲狀腺功能保持正常6個(gè)月后尿碘濃度變化，以探討合肥地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀況與甲狀腺疾病的相關(guān)性，同時(shí)為探討合肥地區(qū)合適的食鹽加碘劑量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年6月在合肥市第一人民醫(yī)院就診的290例成人甲狀腺功能異?；颊?，將其分為甲狀腺功能亢進(jìn)組（以下簡(jiǎn)稱甲亢，114例）甲狀腺功能減退組（以下簡(jiǎn)稱甲減，176例）及對(duì)照組（300例）。甲亢組：男性17例，女性97例；年齡18～71歲。甲減組：男性25例，女性151例；年齡18～81歲。對(duì)照組：男性45例，女性255例；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部放射性治療史或放射性物質(zhì)暴露史；6個(gè)月內(nèi)有冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等使用碘造影劑；服用胺碘酮、西地碘片等藥物；孕婦、糖尿病；腎功能異常等。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 儀器與設(shè)備

離心機(jī)（湖南湘儀離心機(jī)儀器有限公司），7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立株式會(huì)社），Abbott I2000化學(xué)發(fā)光儀（美國(guó)雅培公司），IU22超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者的性別、年齡、身高及家族史等一般資料。

1.3.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有檢查者禁食 10 ～ 12 h 后于實(shí)驗(yàn)當(dāng)日上午約7：00抽取空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清甲狀腺素（total thyroxine, TT4）、三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine, TT3）、促甲狀腺激 素（thyrotropin thyroicl stimulating hormone, TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TGA）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody,TPOAb）及促甲狀腺素受體抗體（TSH receptor antibody, TRAb）等指標(biāo)。同時(shí)留取清晨空腹尿樣15 ml（留取尿樣的前1 d不得食用海帶、紫菜等高碘食品和含碘藥品，也不得為排尿而故意飲水），采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化尿碘測(cè)定方法）測(cè)定尿碘濃度。

1.3.3 甲狀腺彩超 由合肥市第一人民醫(yī)院專業(yè)超聲醫(yī)師專人檢查。甲狀腺細(xì)針穿刺由合肥市第一人民醫(yī)院病理科專人操作及審核結(jié)果。

1.3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢：TT3＞2.45 nmol/L，TT4＞151.2 nmol/L，TSH＜0.35μIU/ml；甲減：TT3＜0.89 nmol/L，TT4＜62.8 nmol/L，TSH＞4.94μIU/ml；TGA 陽(yáng) 性：TGA＞4.11 IU/ml；TPOAb 陽(yáng) 性：TPOAb＞5.61 IU/ml；TRAb 陽(yáng)性：TRAb＞1.75 IU/L。

1.3.5 碘營(yíng)養(yǎng)水平評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)2001年提出的標(biāo)準(zhǔn)：尿碘濃度≤100μg/L為碘缺乏；100～199μg/L為碘充足；200～299μg/L為碘超足量；≥300μg/L為碘過(guò)量[1]。

1.3.6 治療方法及療效觀察 甲亢組根據(jù)甲狀腺疾病病因及功能狀況予以抗甲藥物（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）和/或β受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾（心得安）口服治療；甲減組予以左甲狀腺素口服替代治療。根據(jù)治療隨訪過(guò)程中的甲狀腺功能狀態(tài)調(diào)整藥物劑量，維持TT3、TT4及TSH在正常范圍6個(gè)月后再次行尿碘濃度測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者TT3、TT4、TSH及尿碘濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲亢組尿碘濃度最高，甲減組次之，兩組均為碘過(guò)量狀態(tài)，對(duì)照組組為碘超足量狀態(tài)。見(jiàn)表1。

2.2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較

甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)患者不同的甲狀腺功能狀態(tài)予以抗甲藥物或左甲狀腺素治療，甲亢和甲減組治療后的尿碘濃度均下降，但仍為碘超足量狀態(tài)。見(jiàn)表2。

表1 3組一般資料比較 （±s）

表1 3組一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 TT3/（nmol/L） TT4/（nmol/L） TSH/（μIU/ml） 尿碘濃度/（μg/L）甲亢組 114 39.75±11.41 3.40±2.01 217.43±96.48 0.04±0.02 376.43±146.39甲減組 176 44.92±12.87 1.12±0.04 65.58±20.44 9.04±3.08 349.15±132.74對(duì)照組 300 43.05±12.14 1.57±0.74 89.44±21.16 2.32±1.07 268.60±103.90 F值 0.010 9.128 6.954 9.873 6.370 P值 0.990 0.000 0.000 0.000 0.019

表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 （μg/L，±s）

表2 甲亢和甲減組治療前后尿碘濃度比較 （μg/L，±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值甲亢組 114 376.43±146.39 220.15±103.87 9.452 0.000甲減組 176 349.15±132.74 239.36±103.18 6.913 0.000

3 討論

碘是人體必需的微量元素之一，是合成甲狀腺素的原料，人群平均智商可因碘缺乏而降低13.6%[2]，因此碘被稱為智慧元素。WHO、國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)發(fā)起全球消除碘缺乏病的行動(dòng)，我國(guó)也于上世紀(jì)90年代開(kāi)始推行全民食鹽加碘政策，取得良好的消除碘缺乏病效果[3]。本世紀(jì)初，15國(guó)（包括我國(guó)）宣布消除碘缺乏病，2013年僅有30個(gè)碘缺乏國(guó)家，而碘充足國(guó)家增至112個(gè)，可碘過(guò)量國(guó)家也由5個(gè)增至10個(gè)。

機(jī)體攝入的碘被甲狀腺攝取合成甲狀腺素，其余經(jīng)尿液排出，體內(nèi)并無(wú)潴留，尿碘濃度與機(jī)體攝入碘量有良好的相關(guān)性，故尿碘濃度評(píng)估體內(nèi)碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感性和特異性最高[4]。本研究中尿碘濃度測(cè)定結(jié)果顯示，目前合肥地區(qū)健康成人碘攝入的營(yíng)養(yǎng)狀況為超適宜量，而甲亢和甲減患者處于碘過(guò)量水平。有研究推測(cè)，食用加碘鹽導(dǎo)致人群碘攝入過(guò)量[5]。

隨著人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生轉(zhuǎn)變，甲狀腺疾病患病率也異常升高[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，碘過(guò)量攝入會(huì)發(fā)生甲狀腺濾泡細(xì)胞凋亡，呈劑量依賴關(guān)系[7]。有研究表明，機(jī)體碘的攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)存在密切關(guān)系[8-9]，甲狀腺結(jié)節(jié)形成原因之一是碘攝入過(guò)多[10]。山西省流行病學(xué)調(diào)查顯示，高碘地區(qū)婦女血清FT3、FT4水平低于適碘地區(qū)，TSH高于適碘地區(qū)，亞臨床甲減患病率也高于適碘地區(qū)[11]。河南省流行病學(xué)調(diào)查顯示，河南省使用食鹽加碘5年間，碘攝入不足致碘缺乏病的患病率下降，甲狀腺功能異常患病率卻同步呈上升趨勢(shì)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，合肥現(xiàn)患甲狀腺功能異常患者的尿碘濃度為碘過(guò)量狀態(tài)，高于正常對(duì)照人群。保持甲狀腺功能正常6個(gè)月后，尿碘濃度降低。

高碘致甲狀腺疾患的可能機(jī)制有：①高碘可使甲狀腺球蛋白過(guò)度碘化、暴露更多的抗原表位，進(jìn)而可增加機(jī)體抗原提呈細(xì)胞對(duì)此類抗原的識(shí)別與攝取。②高濃度的碘可誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示高碘可致大鼠甲狀腺內(nèi)產(chǎn)生H2O2，與甲狀腺濾泡細(xì)胞膜上的多不飽和脂肪酸發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生羥自由基,致甲狀腺濾泡細(xì)胞遭受氧化損傷[13]。③高碘可誘導(dǎo)自身免疫異常。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高碘可促進(jìn)淋巴細(xì)胞甲狀腺組織中浸潤(rùn)，而甲狀腺中淋巴細(xì)胞紊亂則與自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)發(fā)生自身免疫甲狀腺炎小鼠的脾淋巴細(xì)胞中CD4+、CD25+及Foxp3+等調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量低于對(duì)照組[11]；另有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，中、高濃度碘可促使小鼠脾臟的初始T淋巴細(xì)胞分化為Th17細(xì)胞、Th1細(xì)胞，同時(shí)能夠抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞成熟，而Th1和Th17過(guò)度分化可能是橋本甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制[14]。④主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ分子上碘化的多肽易與T輔助細(xì)胞的T細(xì)胞受體結(jié)合，B細(xì)胞也參與過(guò)度碘化多肽的呈遞，使抗體與過(guò)度碘化的甲狀腺球蛋白連接更為牢固，提高與T細(xì)胞表面受體抗原決定簇的親和力，增強(qiáng)其抗原性[13，15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)碘可使甲狀腺自身抗體的檢測(cè)率升高，這可能與其誘導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)[16]。

綜上所述，碘與甲狀腺疾病、甲狀腺功能的關(guān)系非常密切，碘攝取不足或過(guò)量均是甲狀腺疾病重要的致病因素。根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒布的《食用鹽碘含量》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安徽省實(shí)際情況，2012年將食用鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)從（35±15）mg/kg下調(diào)為 25 mg/kg（±30%），排除遺傳、放射線照射等因素影響[17-18]，做到科學(xué)、合理的碘攝入同時(shí)，防止碘超量甚至碘過(guò)量，通過(guò)尿濃度檢測(cè)一段時(shí)間后確定一個(gè)合理的碘攝入方式。