賀文成，鄭志剛

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337055）

胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency, PEI）是指各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足或不同步，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)消化、吸收不良等癥狀，常見于原發(fā)胰腺疾病[1]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PEI廣泛存在于危重癥患者，且在ICU患者中繼發(fā)PEI概率達(dá)50%[2-3]。PEI必將影響危重癥患者的預(yù)后。本研究前期研究證實(shí)PEI導(dǎo)致危重癥患者住院時(shí)間更長、病死率升高[4]；本研究旨在觀察不同腸內(nèi)營養(yǎng)策略對(duì)危重癥患者PEI的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究2015年1月1日—2017年1月1日萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院入住ICU的326例危重癥患者病例資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（A組，＜24 h）及腸內(nèi)營養(yǎng)組（B組，≥24 h），每組163例。A組＜24 h開始予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，B組24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其余治療均按指南予以相應(yīng)的治療[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICU收治原則；②入 ICU＜24 h 查糞彈性蛋白酶 1（faecal pancreatic elastase-1, FE-1）濃度 ＜200μg/g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU＜5 d內(nèi)死亡或放棄治療；②入ICU時(shí)具有嚴(yán)重胃腸道疾患或急性胃腸損傷分級(jí)（acute gastrointestinal injury, AGI）≥Ⅲ級(jí)不能行腸內(nèi)營養(yǎng)；③入ICU時(shí)具有原發(fā)胰腺疾患；④入ICU＜24 h無法獲取有效糞便。

1.2 方法

1.2.1 糞便標(biāo)本獲取方法 入院后患者排出第 1 次大便后再留置肛管注入50 ml液體石蠟，保留30 min后，收集患者排出的全部糞便混合物，采集1 g混合標(biāo)本作為檢測標(biāo)本。第3和5天亦通過石蠟灌腸獲取。

1.2.2 FE-1濃度測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）提取患者糞便標(biāo)本，置于室溫下風(fēng)干后4℃冰箱冷凍保存，使用上海豐翔生物科技有限公司提供的FE-1檢測試劑盒，采集1 g糞便標(biāo)本溶于2 ml提取液中過夜，使其充分溶解于提取液；次日將提取液離心，最后于405 nm波長處讀取吸光值、繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，結(jié)合糞便濃度，計(jì)算 FE-1 濃度（FE-1＜200μg/g為 PEI）[4]。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法 入 ICU 后均予以留置鼻胃管，給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液。從1 046 kJ開始，使用輸液泵勻速輸注，監(jiān)測胃液潴留量4～6 h/次。若胃潴留量＞200 ml，則調(diào)低輸注速度，并加用促胃腸動(dòng)力藥或進(jìn)一步更換為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液；根據(jù)患者耐受性由少漸多、持續(xù)逐漸增加至目標(biāo)劑量（125.52 kJ/kg），不刻意要求腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，以早期腸道利用為目的；不能達(dá)到目標(biāo)劑量者，加用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。記錄每組患者第3和5天糞FE-1濃度，并計(jì)算兩組并發(fā)PEI比例。記錄兩組ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組性別比例、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（APACHE Ⅱ）、重癥患者AGI及糞FE-I濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較 （n =163）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)糞FE-I濃度及并發(fā)PEI比例比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)的糞FE-I濃度和并發(fā)PEI比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；A組不同時(shí)間點(diǎn)糞FE-I平均濃度高于B組，且不同時(shí)間點(diǎn)并發(fā)FE-I比例較B組更低。見表2。

2.3 兩組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較

兩組ICU住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；A組ICU住院時(shí)間短。兩組總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)糞FE-I濃度及并發(fā)PEI比例比較（n =163）

表3 兩組ICU住院、總住院時(shí)間比較（n =163，d，±s）

表3 兩組ICU住院、總住院時(shí)間比較（n =163，d，±s）

組別 住ICU住院時(shí)間 總住院時(shí)間A組 3.4±1.42 9.4±4.13 B組 4.7±1.91 10.3±4.64 t值 2.090 1.212 P值 0.047 0.236

3 討論

PEI不僅會(huì)引起患者腹脹、消化不良及腹瀉等癥狀，而且會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、威脅患者生命安全[5-6]。FE-1濃度檢測是目前診斷PEI的一種高特異性及敏感性的無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)的檢測方法。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PEI不僅見于原發(fā)胰腺疾病，而且繼發(fā)于其他疾病[3，7]。尤其廣泛存在于危重癥患者，其中休克、膿毒癥、心臟驟停、機(jī)械通氣及血液凈化等是其重要的危險(xiǎn)因素[8]。2000年TRIBL等[9]發(fā)現(xiàn)，需行機(jī)械通氣的膿毒癥患者存在PEI；VENTRUCCI等[3]通過測量25例需要接受血液透析的危重患者糞FE-1濃度，發(fā)現(xiàn)受試患者PEI發(fā)生率高達(dá)48%；SENKAL等[2]研究報(bào)道，合并嚴(yán)重創(chuàng)傷且需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，其PEI發(fā)生率達(dá)55.6%，且18例患者中有3例可診斷為重度PEI（糞FE-1濃度＜100μg/g糞便）；WANG等[8]通過大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，無原發(fā)性胰腺疾病的ICU危重病患者合并PEI比例達(dá)52.2%，且其中將近20%的患者可診斷為重度PEI。

本研究前期研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)PEI的危重癥患者在出現(xiàn)腹瀉/腹脹概率、營養(yǎng)不良概率、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間及病死率均較未并發(fā)PEI的危重癥患者高，而此類患者經(jīng)胰酶替代治療后上訴情況均有改善[10]。目前對(duì)PEI的治療主要是胰酶替代治療，即通過補(bǔ)充外源性胰酶以改善PEI。是否有其他途徑改善危重癥患者并發(fā)的PEI，目前尚未見報(bào)道。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是目前推崇的營養(yǎng)治療策略，其主主張?jiān)缙谀c道利用。只要患者具備可利用的腸道，應(yīng)盡早利用，不必苛求量的多少。目前認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善危重癥患者預(yù)后的原因主要在于可改善胃腸道黏膜的血液循環(huán)，保護(hù)腸道黏膜功能的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)及應(yīng)激性潰瘍等。本研究再次證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重患者的預(yù)后，縮短危重癥患者ICU住院時(shí)間。但平均總住院時(shí)間無差異考慮與其影響因素較多有關(guān)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者糞FE-1濃度提升更快，PEI改善比例更高，由此推斷改善PEI可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善危重癥患者預(yù)后的原因之一。而關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善PEI的機(jī)制尚不明確，考慮可能與腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激胰腺分泌功能及促進(jìn)胰腺損傷恢復(fù)有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，危重癥患者并發(fā)PEI較普遍，且嚴(yán)重影響危重癥患者的預(yù)后。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)危重癥患者PEI的改善，從而進(jìn)一步改善危重癥患者的預(yù)后。