馮蘭芳，周慧玲，盧訊文

作為“城市環(huán)境的美容師”，環(huán)衛(wèi)工人為建設美麗城市做出了巨大的貢獻。因機械化程度低，環(huán)衛(wèi)工人經(jīng)常需要在馬路上作業(yè)，加上安全意識薄弱，安全保護措施不足，環(huán)衛(wèi)工發(fā)生工傷意外的事情常有發(fā)生，環(huán)衛(wèi)工也成了高危職業(yè)[1]。在我國，環(huán)衛(wèi)工在工作時被撞、跌倒、受傷、被打事件每天都會發(fā)生，而因交通事故致環(huán)衛(wèi)工傷亡的數(shù)字更是觸目驚心。據(jù)統(tǒng)計，僅福建省2012年環(huán)衛(wèi)工人在崗意外傷害人數(shù)就為741人，死亡人數(shù)17人[2]。工傷意外不僅嚴重影響了環(huán)衛(wèi)工個人及其家庭，也造成了用人單位勞動力的喪失，受傷后的環(huán)衛(wèi)工人重返工作崗位也存在明顯困難，嚴重影響了社會的進步和經(jīng)濟的可持續(xù)性發(fā)展。已有研究證明職業(yè)康復可以使工傷職工建立自信心和產生工作的愿望，能夠提高工傷職工對工作的適應性及對環(huán)境的適應能力[3]，通過職業(yè)康復訓練可以促進工傷職工重返工作崗位[4]。本文的主要目的是初步探討工傷環(huán)衛(wèi)工人在參加全面職業(yè)康復服務后的復工成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月～2018年1月在廣東省工傷康復醫(yī)院參加康復治療的工傷環(huán)衛(wèi)工患者進行回顧性研究，納入標準：面談資料中職業(yè)為環(huán)衛(wèi)工；保留大部分勞動能力，工傷傷殘評級為7～10級；無嚴重言語問題及認知損害；完成出院后3個月就業(yè)狀況跟進周期。其中接受職業(yè)康復服務的有29例(職康組)，未接受職業(yè)康復服務的28例(對照組)。2組患者治療前一般資料(年齡、性別、學歷、受損部位、就業(yè)準備等)比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者接受包括物理治療、ADL訓練、傳統(tǒng)治療等醫(yī)療康復服務，醫(yī)療康復：根據(jù)患者入院后的各項功能評定，給予相應的常規(guī)物理治療、ADL訓練、推拿等綜合康復項目，做好患者及家屬的康復宣教及指導。每天每種治療方法進行一次，每周6次，共治療4周。職康組患者在醫(yī)療康復的基礎上，還接受為期4周的職業(yè)康復服務。內容包括：①職業(yè)康復咨詢：建立職業(yè)康復檔案，以面談的方式了解患者的一般情況及工作情況，對未來的安排等，根據(jù)面談的結果進行整理，提出出院后的職業(yè)發(fā)展建議，與患者共同協(xié)商制定職業(yè)康復計劃，并給予就業(yè)指導；②職業(yè)康復訓練：對工傷后造成的功能障礙進行工作重整、工作強化訓練等，進一步提高體能耐力；根據(jù)環(huán)衛(wèi)工人具體工作任務而安排的工作模擬訓練，如利用工具模擬清掃任務，使用BTE模擬訓練器進行推拉垃圾車、鏟垃圾上車等任務的模擬訓練，使患者提前適應工作崗位，訓練每天2次，每次45～60min，每周6d；③現(xiàn)場評估及工作安置服務：由治療師及就業(yè)指導員陪同至工作現(xiàn)場，與公司主管及其他同事一起協(xié)商患者的崗位安置事宜，協(xié)助患者成功復工。職業(yè)康復訓練計劃由經(jīng)培訓的治療師提供，職業(yè)康復咨詢及現(xiàn)場工作安置服務由就業(yè)指導員提供。

1.3 評定標準 所有患者分別在治療前、治療4周后由職業(yè)治療師對患者分別進行林氏就業(yè)準備評估量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness,LASER)和一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評估，出院后3個月由就業(yè)指導員采取電話跟進方式獲得復工情況，并比較2組患者誤工時間。①LASER將用于評估患者的工作準備情況。LASER被翻譯成中文并經(jīng)過跨文化驗證[5]。它包含18個條目，描述在考慮前階段(6個條目)，考慮階段(4個條目)、準備階段(4個條目)和行動階段(4個條目)的行為。受試者被要求在 1～5 分之間對每個條目打分，1分代表非常不同意，5分代表非常同意。然后各個維度之間的條目分數(shù)被加起來，作為每個維度的得分。最高得分的維度將代表該患者就業(yè)準備的傾向性。每個患者都被要求填 LASER 兩次： 分別在治療前、治療4周后由職業(yè)治療師對患者進行評估。②GSES是由 Schwarzer等[6]編制的，中文版由王才康翻譯修訂[7-8]。量表含 10 個題項，采用Likert四級評分制。一般自我效能感量表得分區(qū)間為 10～40 分，得分越高，一般自我效能感越強。修訂后的中文版量表，內部一致性系數(shù) 0.87，重測信度 0.83，折半信度 0.82，信度和效度良好。每個患者填GSES兩次：分別在治療前、治療4周后由職業(yè)治療師指導填寫。③出院后電話跟進就業(yè)情況。全部患者出院后3個月由同一就業(yè)指導員采取電話跟進方式獲得復工情況，患者會被問及關于他們復工情況及崗位適應等問題，成功復工是指工傷后重新返回工作崗位，并保持不少于4周的工作時間[9]。每個患者會被記錄復工時間，從而計算誤工天數(shù)，誤工天數(shù)是指從出院當日至最早復工時間的間隔天數(shù)。出院后3個月未復工患者的誤工天數(shù)計算上限為90d。

2 結果

研究過程中所有患者均能完成相關治療，所有患者出院3個月后就業(yè)跟進均回訪成功，無一失聯(lián)。

2.1 就業(yè)準備比較 對照組患者治療前后就業(yè)準備比較差異無統(tǒng)計學意義，職康組患者治療前后就業(yè)準備比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者在治療后就業(yè)準備進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表22組患者治療前后LASER評分比較 例(%)

就業(yè)準備對照組(n=28)治療前治療后職康組(n=29)治療前治療后考慮前8(28.6)4(14.3)8(27.6)2(6.9)考慮6(21.4)5(17.9)7(24.1)1(3.4)準備5(17.9)8(28.6)6(20.7)4(13.8)行動9(32.1)11(39.2)8(27.6)22(75.9)χ22.31014.873P0.5350.002

2.2 出院后復工情況比較 出院后3個月電話跟進結果顯示，職康組平均誤工天數(shù)為明顯少于對照組(P<0.05)，職康組的復工率明顯高于對照組(P<0.05)，2組內未復工人員均以繼續(xù)醫(yī)療為主要原因，見表3。

表3 2組患者出院后復工情況比較

2.3 一般自我效能感比較 2組患者組間及組內治療前后一般自我效能感比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

組別n治療前治療后P對照組2825.46±7.5425.71±4.400.880職康組2924.31±6.2726.24±4.200.174P0.5320.646

3 討論

本研究顯示,經(jīng)過全面職業(yè)康復服務，有86.2%的工傷環(huán)衛(wèi)工重新回到工作崗位，明顯高于未參加職業(yè)康復的對照組環(huán)衛(wèi)工53.6%的就業(yè)率。其原因可能為：①職業(yè)康復訓練本身也是身體功能和職業(yè)技能再強化的過程，通過職業(yè)康復訓練，進一步加強了環(huán)衛(wèi)工人的軀體功能，為重返工作崗位提供充分準備；②通過職業(yè)康復介入，促進環(huán)衛(wèi)工的角色提前發(fā)生了轉換，由患者的角色轉換到工作者的角色，進一步加快了環(huán)衛(wèi)工重返工作崗位的進程[10]；③通過職業(yè)康復工作模擬訓練，有助于提高環(huán)衛(wèi)工人的工作耐力，使環(huán)衛(wèi)工提前適應工作，增加了重返工作崗位的信心和積極性；④參與職業(yè)康復服務的環(huán)衛(wèi)工人，大部分均有接受現(xiàn)場評估及工作安置服務，現(xiàn)場評估可以幫助企業(yè)及工傷職工有效縮短復工延誤時間[11]。

環(huán)衛(wèi)工大部分來自農村，學歷偏低，文化程度均在小學及初中水平，受傷后除返回原崗位外，重新再就業(yè)的可能性偏低。但環(huán)衛(wèi)工受傷后就業(yè)積極性普遍下降，一方面是受傷后功能下降，復工信心降低；另一方面，傷后有工傷醫(yī)療的福利及賠償，不工作也有收入，所以工傷環(huán)衛(wèi)工期望延長康復期以獲得更多的工傷賠償，從而降低復工的意愿[12]。研究發(fā)現(xiàn)，住院時間越長, 工傷職工重返工作崗位的幾率就越低[13]。不少工傷職工也可能過度關注工傷的賠償及待遇，導致與公司關系破裂，從而降低了復工的可能性。這也可能是對照組環(huán)衛(wèi)工復工率比職康組復工率下降的原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，職康組患者治療前后的就業(yè)準備有明顯差異，而對照組的前后差異不明顯。Lam等[14-15]認為，就業(yè)準備是反映患者重返工作角色準備水平的指標，強調通過準備度的提升，促進患者由患病狀態(tài)向工作狀態(tài)轉變，并注重患者重新返回工作崗位這一行為轉變的結果。就業(yè)準備反映了患者在重返工作過程中所處的行為改變階段，不同階段的患者有著不同的需求。通過職業(yè)康復服務，獲得影響患者重返工作的影響因素，以此為指導，采用康復輔導、動力性面談等技巧，對患者進行包括心理社會支持等內容的定制式職業(yè)康復干預，可以提升患者就業(yè)準備度，促進其重返工作。

人們普遍認為，職業(yè)康復服務中的個案管理措施如康復心理輔導咨詢有利于提高患者的一般自我效能，提高復工信心，可以縮短復工時間[16]。然而，本研究中沒有發(fā)現(xiàn)職業(yè)康復服務對患者的一般自我效能感的提升具有顯著意義，因此，應進一步研究和評價職業(yè)康復對于提升患者自我效能感的作用。

工傷康復的內容包括醫(yī)療康復、職業(yè)康復和社會康復。目前，我國各地工傷康復以醫(yī)療康復為主，職業(yè)康復基本上還處于探索階段[17]。職業(yè)康復作為全面康復的重要組成部分，在促進工傷職工重新就業(yè)和回歸社會方面發(fā)揮著十分重要的作用[18]。很多工傷職工經(jīng)過醫(yī)療康復后恢復了大部分身體機能，但返回工作崗位仍然困難，在這個過程中，職業(yè)康復的介入尤為重要。職業(yè)康復的早期介入有助于加強工傷職工的心理適應，可以提高重返工作的成功率和縮短誤工時間[19-20]，同時，職業(yè)康復提前介入工傷職工及單位的關系處理，有助于為工傷職工的重返工作創(chuàng)造條件[21]。

影響工傷職工重返工作崗位的因素很多[22-23]，如傷殘程度、傷殘適應能力、社會心理變化、雇主態(tài)度、自我解決問題能力等[24-25]。為減少以上因素對環(huán)衛(wèi)工患者重返工作產生影響，本研究對各患者均進行康復心理輔導、傷殘適應小組活動及電話與雇主溝通等方式，盡可能降低以上因素對本研究結果產生影響。通過本研究及前人研究得知，職業(yè)康復專業(yè)指導的有無也會影響工傷職工能否重返工作崗位[26]。職業(yè)康復是一個跨學科的專業(yè)，推動工傷職工重返工作，需結合醫(yī)療康復、社區(qū)康復等多學科的力量，早期介入，盡早了解工傷職工的需求，有助于預防問題的產生，加強工傷職工的心理適應，積極推動工傷職工再就業(yè)、回歸社會，減少經(jīng)濟損失[27]。

環(huán)衛(wèi)工作為服務行業(yè)的人群，身體健康長期受到高溫、大氣重金屬污染，針刺、玻璃切割傷，交通安全等方面的威脅[28]，也是比較容易獲得職業(yè)性骨骼肌肉系統(tǒng)疾患的人群之一[29]。目前，國內外關于環(huán)衛(wèi)工的研究大多集中在職業(yè)傷害、職業(yè)暴露等領域，關于環(huán)衛(wèi)工受傷后重返工作的研究仍然缺乏，今后可加強該領域的研究。

本研究尚有不足之處，一是樣本來源主要是工傷的環(huán)衛(wèi)工人，未能對其他非工傷的環(huán)衛(wèi)工人的就業(yè)影響進行研究，且本次研究樣本數(shù)量較少，未能對不同受傷程度的環(huán)衛(wèi)工人的就業(yè)率進行分層研究。二是職業(yè)康復訓練項目多樣，本研究就多種職業(yè)康復方法對環(huán)衛(wèi)工的復工影響，未能對不同職業(yè)康復介入方法對環(huán)衛(wèi)工復工率的影響進行研究。