華英，陳亞蓉，張怡

大面積燒傷是指燒傷面積≥50%，深Ⅲ度面積>20%者[1-2]。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)生和護士對于大面積燒傷患者的治療和護理均圍繞燒傷的救治而實施，而對于患者心理狀態(tài)、心理支持和身體功能康復(fù)方面的護理往往被忽略，患者在住院期間較少得到醫(yī)院及社會的關(guān)注。再加之燒傷治療的需要，入院之初需頻繁換藥和手術(shù)治療，創(chuàng)面疼痛比較劇烈，對患者的心理造成極大的負面影響，嚴重影響患者的心理健康和功能康復(fù)[3-4]。為此，我科在大面積燒傷患者中開展了康復(fù)護理聯(lián)合心理干預(yù)及康復(fù)功能訓練的實踐研究，對效果進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇我院2016年1月～2017年3月入院的69例大面積燒傷患者作為研究對象，納入標準：熱力、化學及電燒傷患者，燒傷總面積≥50%，深Ⅲ度面積≥20%，患者知情同意研究方法并簽署知情同意書；年齡≥18歲，受教育程度初中及以上，具備一定的理解能力、排除標準：有精神病史，年齡<18歲，有心腦血管病史或嚴重并發(fā)癥患者。隨機分為2組，①對照組34例：男25例，女9例；年齡19～53歲，中位年齡38.9歲，燒傷面積51%～76%，平均燒傷面積(63.2±11.6)%，深Ⅲ度面積22%～31%，平均(25.5±3.8)%；②觀察組35例：男25例，女10例，年齡18～55歲，中位年齡39.3歲，燒傷面積52%～76.8%，平均燒傷面積(63.9±13.1)%，深Ⅲ度面積21%～33%，平均(26.1±4.2)%；2組患者年齡、性別、燒傷面積、深Ⅲ度面積等差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組患者均采用常規(guī)燒傷護理，入院后進行保護性隔離，密切觀察創(chuàng)面顏色及滲出，使用無菌床單并且保持干燥，每天消毒創(chuàng)面周圍皮膚清洗，及時更換紗布和無菌棉墊，采用光子治療儀照射創(chuàng)面等，并給予常規(guī)心理護理和健康教育，進行飲食護理等。觀察組在對照組護理的基礎(chǔ)上采用康復(fù)護理聯(lián)合心理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 康復(fù)護理和康復(fù)訓練 ①燒傷早期體位護理。根據(jù)患者燒傷的部位指導(dǎo)患者采用合適的功能體位，如9例合并肩部燒傷患者上肢保持輕度伸展和微屈曲體位，肩關(guān)節(jié)前屈10～20°，外展90°。3例合并頭面部燒傷患者采用平臥位，將床頭抬高30°，頸部中立或輕度過伸位，避免耳部受壓。4例髖部燒傷患者指導(dǎo)其呈雙髖對稱伸展位，避免過度外展和內(nèi)旋。伴腋窩、會陰等燒傷部位者充分暴露燒傷處并保持干燥。②主動活動。早期針對不同燒傷部位患者采取不同的活動方式，指導(dǎo)患者有意識地行傷處或全身的鍛煉，如面部燒傷者主動行張口、睜眼、閉眼，肩部燒傷患者主動行肩部放松，取擺臂練習，上、下肢燒傷者行靜力性肌肉收縮和徒手活動等。同時對主動運動不足的患者指導(dǎo)其借助外力， 行被動運動。 如行手指和手掌按壓法作關(guān)節(jié)被動活動，活動次數(shù)根據(jù)患者的適應(yīng)能力由少到多。 ③按摩瘢痕。創(chuàng)面愈合后用硅酮霜按摩愈合的創(chuàng)面20s，反復(fù)進行，以瘢痕顏色變成白色為宜。

1.2.2 心理干預(yù) 請專業(yè)心理醫(yī)生協(xié)助，采用認知療法為主的心理干預(yù)，干預(yù)時間為每周三，共4周4個階段，1 h/次。第1階段(第1周),建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，通過與患者交談了解患者的心理需求，弄清患者悲觀、恐懼、焦慮心理的產(chǎn)生及程度，給予安慰和鼓勵；第2階段(第2周),根據(jù)患者的心理需求及燒傷情況對患者進行認知干預(yù)，讓患者知道各種負性情緒的表現(xiàn)及對生理、心理的影響，告知不良情緒不僅不利于疾病的康復(fù)，還會導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，并與患者一起找出悲觀、焦慮等不良情緒的根源，如對患者的病痛表示深切的關(guān)懷和理解，通過心理暗示等方法引導(dǎo)患者走出悲觀心理，發(fā)動親友通過微信、電話等給予患者安慰和鼓勵，讓他們感受到家庭和社會的關(guān)懷，深知并未被家庭和社會遺棄；第3階段(第3周)為修正期，指導(dǎo)患者正確評估燒傷所造成的負面影響，應(yīng)用辯論方法轉(zhuǎn)變錯誤的認知；第4階段(第4周)為再教育階段，對第3周的認知進行改正的強化，隨著治療效果的顯現(xiàn)，逐步幫助患者正確的評價預(yù)后，擺脫錯誤認知，逐漸養(yǎng)成與錯誤理念進行辯論的方法，使患者在后續(xù)治療和康復(fù)治療中自我強化。我們在進行心理干預(yù)時配合患者喜好的輕音樂，使整個心理干預(yù)過程在輕松的音樂配合下進行，實踐證明效果較好。

1.3 評定標準 ①入組時、出院3個月后采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評價患者焦慮、抑郁狀態(tài)，分值越高說明焦慮、抑郁程度越高；②出院3個月，采用燒傷健康專用量表(BSHS-A)評價患者的生活質(zhì)量[5]，包括心理功能、軀體功能、社會關(guān)系和一般健康狀況四項，評分越高說明生存質(zhì)量越好，同時觀察患者疤痕增生程度[6]。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)比較 出院3個月后，對照組患者SAS、SDS評分較入組時比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組出院3個月后SAS、SDS評分明顯低于入組時(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n時間SASSDS 對照組34入組時51.69±5.3047.18±1.43出院3個月后51.38±4.9847.12±1.41觀察組35入組時51.44±4.7347.13±3.16出院3個月后35.55±4.00a37.27±2.70a

與入組時及對照組比較，aP<0.05

2.2 疤痕增生和生活質(zhì)量觀察 觀察組疤痕增生明顯較對照組改善(P<0.05)；觀察組心理功能、軀體功能、社會關(guān)系和一般健康狀況評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2，3。

表22組患者疤痕增生情況比較 例，%

組別n疤痕輕度增生,無功能障礙疤痕中度增生,輕度功能障礙疤痕重度增生,中度功能障礙對照組3411(32.35)11(32.35)12(35.30)觀察組3517(48.57)a12(34.29)6(17.14)a

與對照組比較，aP<0.05

組別n心理功能軀體功能社會關(guān)系一般健康狀況對照組3441.63±11.2820.42±5.2849.28±9.7330.18±4.26觀察組3549.17±13.25a26.71±5.14a62.87±10.29a38.91±6.24a

與對照組比較,aP<0.05

3 討論

大面積燒傷在臨床屬于危重癥，治療過程長、醫(yī)療費用高[7-9]，雖然近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高，燒傷的治療水平不斷提高，大面積燒傷患者的死亡率顯著降低[10]，但治療中的痛苦時時伴隨著患者，因此大部分患者存在焦慮、恐懼和抑郁心理。同時大面積燒傷后即使經(jīng)手術(shù)植皮仍有較大概率造成畸形，部分患者往往伴有不同程度的功能畸形和外觀受損。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是以疾病為中心，而對于患者的功能恢復(fù)并不重視，因此大部分患者在出院后很長一段時間身心狀態(tài)不佳，很難在短時間回歸社會[11-12]，也會影響家庭和社會的和諧。

本研究首先針對大面積燒傷患者的心理狀況，對患者進行了4個階段的心理干預(yù)，用認知療法逐漸轉(zhuǎn)變患者悲觀的心理，使患者的焦慮、抑郁情緒明顯改善；其次幫助患者正確地評價預(yù)后，擺脫錯誤認知，使患者在后續(xù)治療和康復(fù)治療中自我強化；第三，從患者入院后即開始進行康復(fù)護理，如燒傷早期的體位護理可預(yù)防和拮抗疤痕增生攣縮[13]。早期主動和被動康復(fù)鍛煉可調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液，從而改善呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，可增強血液和淋巴循環(huán)，提高機體免疫力，對促進組織再生和殘余創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、組織粘連、軟化瘢痕均有積極的作用[14-15]。通過上述護理，觀察組疤痕重度增生、中度功能障礙率明顯低于對照組，生活質(zhì)量明顯高于對照組；說明心理干預(yù)通過各種干預(yù)方法，緩解了患者的壓力，使患者保持樂觀的心情接受治療，降低了焦慮與抑郁情緒，對患者有利；并且由于患者心態(tài)更好，與醫(yī)護人員形成了良好的配合，積極地參與康復(fù)，使康復(fù)效果和生活質(zhì)量在一定程度上有所提高。