李志斌，馮尚武，謝鎮(zhèn)良，葉錦萍

腦卒中具有高死亡率、高復(fù)發(fā)率以及高致殘率的特點(diǎn)，我國(guó)腦卒中發(fā)病率為(120～180)/10萬(wàn)，死亡率為136.64/10萬(wàn)，成為中國(guó)第一致死病因，存活者70%以上有不同程度的殘疾，給社會(huì)發(fā)展和人民生活帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中的康復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間，要求患者及家屬有足夠的人力和經(jīng)濟(jì)能力，而大多數(shù)患者由于上述條件差導(dǎo)致不能在專業(yè)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期康復(fù)治療，最終還是要回歸家庭。有研究認(rèn)為家庭是腦卒中患者最重要的社區(qū)支持資源，直接影響到患者的疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[2]。大多數(shù)患者及其照顧者缺乏腦卒中相關(guān)知識(shí)，尤其是腦卒中后的康復(fù)鍛煉和科學(xué)護(hù)理方法，大部分患者還會(huì)出現(xiàn)卒中后抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，如不及時(shí)給予康復(fù)教育和心理干預(yù)，將會(huì)影響肢體功能的康復(fù)效果，從而降低患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。本文探討居家康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合規(guī)范化康復(fù)宣教對(duì)腦卒中患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2016年9月曾在我院治療的腦卒中患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；病程≥4周，病情穩(wěn)定，存在肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力障礙；患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表MMSE評(píng)分<10分)及不能主動(dòng)配合治療者。嚴(yán)重心血管病及肺、肝、腎等疾病；精神病史、惡性腫瘤等。80例患者隨機(jī)分為2組，每組各40例。2組患者性別、年齡、發(fā)病性質(zhì)、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療和家庭隨訪，由專門人員進(jìn)行定期電話和上門隨訪，電話隨訪每周1次，上門隨訪每月1次，隨訪內(nèi)容為提供康復(fù)教育、咨詢及了解患者功能恢復(fù)情況，同時(shí)指導(dǎo)及督促患者進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上增加常規(guī)居家康復(fù)訓(xùn)練及規(guī)范化康復(fù)宣教。①居家康復(fù)訓(xùn)練：首先評(píng)估患者的功能情況和居住環(huán)境，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的治療方案，如運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、日常生活能力訓(xùn)練及居家無(wú)障礙改造。治療師每星期上門2次，每次60min，以一對(duì)一治療為主，輔以康復(fù)指導(dǎo)及教育，治療2個(gè)月，居家無(wú)障礙改造另外選擇時(shí)間上門實(shí)施。主要內(nèi)容如下：理療：選取一些便于攜帶及適合在家里進(jìn)行治療的儀器設(shè)備，根據(jù)患者具體情況，治療師每次攜帶1～2種儀器上門治療。常用設(shè)備有中頻電療儀、腦電循環(huán)治療儀、空氣壓力循環(huán)治療儀等。運(yùn)動(dòng)治療：由于受居家環(huán)境限制，不能全部按機(jī)構(gòu)訓(xùn)練方法實(shí)施，可結(jié)合具體家庭環(huán)境進(jìn)行選擇性訓(xùn)練，如利用爬墻、擰毛巾等鍛煉上肢功能，利用凳子、沙發(fā)、床邊等鍛煉重心轉(zhuǎn)移及下肢單腿負(fù)重能力，利用地板線進(jìn)行步態(tài)和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：主要對(duì)吃飯、穿脫衣服、移動(dòng)、如廁、洗澡、行走等項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)盡量結(jié)合患者家庭具體環(huán)境進(jìn)行實(shí)景日常生活活動(dòng)；居家無(wú)障礙改造：首先對(duì)患者居家環(huán)境進(jìn)行全面評(píng)估，并結(jié)合患者整體運(yùn)動(dòng)功能改造其居住設(shè)施，如對(duì)門口、門檻、浴室、廁所、廚房、臥室等進(jìn)行改造，以提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。 ②康復(fù)宣教：在進(jìn)行居家康復(fù)的同時(shí)進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)宣教，首先由專業(yè)人員對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者肢體功能、日常生活能力及心理狀態(tài)；患者及其照顧者對(duì)腦卒中相關(guān)疾病及知識(shí)的了解程度；患者及其照顧者對(duì)康復(fù)治療目的的了解程度。專業(yè)人員每月上門隨訪2～3次，了解患者及其照顧者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度及執(zhí)行情況，并監(jiān)督其實(shí)施過(guò)程，同時(shí)提出建議及繼續(xù)強(qiáng)化宣教。具體宣教內(nèi)容：向患者及其照顧者講解腦血管意外、高血壓、冠心病等疾病的病因、誘發(fā)因素、治療方法、日常護(hù)理方法及注意事項(xiàng)等，腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施，如壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓等的預(yù)防，并注意姿勢(shì)、體位擺放及預(yù)防跌倒等，內(nèi)容需通俗易懂，易被患者及其照顧者理解；將患者肢體功能情況及對(duì)日常生活的影響告知患者及其照顧者，向其講解康復(fù)訓(xùn)練的意義及重要性，鼓勵(lì)患者積極配合治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并主動(dòng)進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，同時(shí)讓照顧者盡量多輔助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；患者有抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，可在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，給予安慰、支持和鼓勵(lì)，使其接受現(xiàn)實(shí)、減輕心理負(fù)擔(dān)、消除負(fù)面情緒，積極主動(dòng)配合康復(fù)治療。同時(shí)也應(yīng)對(duì)照顧者進(jìn)行心理干預(yù)，以使患者與照顧者之間形成良性心理互動(dòng)環(huán)境，最終提高患者的康復(fù)效果。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(shù)(the scale of modified Barthel index，MBI)評(píng)定[4]，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、入廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0、5、10、15四個(gè)功能等級(jí)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活自理能力越好。②生活質(zhì)量：采用Spizer的生活質(zhì)量指數(shù)(the qual-ity of life index，QLI)評(píng)定[5]，內(nèi)容包括日常生活、活動(dòng)、健康、支持、前景等5項(xiàng)，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

治療2個(gè)月后，2組MBI及QLI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別nMBI治療前治療后QLI治療前治療后觀察組4041.37±5.3066.50±6.32ab4.07±0.656.75±0.86ab對(duì)照組4040.75±5.9451.87±8.74a3.90±0.814.82±0.78a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中是危害中老年人生命與健康的常見(jiàn)病，發(fā)病率和死亡率比較高，大多數(shù)腦卒中患者經(jīng)治療出院后會(huì)遺留不同程度的肢體功能障礙，對(duì)日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響，需要進(jìn)行康復(fù)治療[6]。腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立符合我國(guó)分層級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的基本要求，其中三級(jí)康復(fù)是指腦卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開(kāi)展的康復(fù)治療，提高患者參與社會(huì)生活的能力[7]。全面建立和擴(kuò)大社區(qū)康復(fù)治療范圍，健全網(wǎng)絡(luò)，大力推進(jìn)社區(qū)康復(fù)治療進(jìn)程可有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量[8]。

出院后的居家康復(fù)治療是腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中的另一個(gè)重要階段，是提高其各項(xiàng)能力的重要途徑之一[9]。居家康復(fù)可以充分利用社區(qū)和家庭資源，因地制宜地設(shè)計(jì)相應(yīng)的康復(fù)方案，在康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能和日常生活能力訓(xùn)練，對(duì)腦卒中患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量的提高非常重要[10]?；颊咴诩依镉?xùn)練ADL更接近現(xiàn)實(shí)，對(duì)訓(xùn)練后ADL保持具有優(yōu)越性；其次，患者在家里訓(xùn)練，心情更放松，興趣更高，為ADL快速提高奠定了良好的心理基礎(chǔ)，同時(shí)也提高了QLI得分[11]。近年來(lái)有關(guān)居家康復(fù)應(yīng)用于腦卒中的研究取得較多的研究成果[12-14]，認(rèn)為居家康復(fù)能有效改改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、日常生活自理能力等。

在我們進(jìn)行居家康復(fù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者及家屬對(duì)康復(fù)知識(shí)普遍缺乏，認(rèn)識(shí)不到康復(fù)治療的重要性，患者出院回家后缺乏主動(dòng)的肢體功能鍛煉，日常生活方面需要依賴家屬照顧，家屬同時(shí)也缺乏常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法和技術(shù)，這就會(huì)導(dǎo)致患者肢體功能障礙繼續(xù)加重及出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。本研究在居家康復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)宣教。通過(guò)康復(fù)宣教的實(shí)施，使患者及家屬深入、細(xì)致、全面了解腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)，使其積極配合治療，能主動(dòng)參與到康復(fù)治療計(jì)劃中，選擇康復(fù)最佳時(shí)機(jī)，防止和減少并發(fā)癥[15]。有研究表明, 在腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程中, 家庭成員的參與不可忽視[16], 即不僅強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性, 同時(shí)也提倡最大限度地發(fā)揮家屬的積極性和主動(dòng)性[17]。當(dāng)患者患有威脅生命的疾病時(shí)，家屬渴望了解與疾病相關(guān)的知識(shí)與技能，以便能有效地參與到家屬的疾病的治療中并協(xié)助患者進(jìn)行積極地康復(fù)鍛煉、進(jìn)行力所能及的日常生活自理活動(dòng)，從而改善患者的不良情緒，提高患者本人及整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[18]。對(duì)腦卒中患者及其照顧者給予有效的康復(fù)宣教，使患者及其照顧者充分了解疾病狀況，對(duì)康復(fù)治療有一個(gè)科學(xué)正確的認(rèn)識(shí)，從而得到患者及家屬的理解和配合，調(diào)動(dòng)其積極性，使患者神經(jīng)功能得到最大程度的恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組MBI評(píng)分和QLI評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，表明居家康復(fù)結(jié)合康復(fù)宣教可明顯改善患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

我們?cè)诒狙芯恐谐闪⒕蛹铱祻?fù)小組，小組成員包括醫(yī)生、護(hù)士、治療師、社工，醫(yī)生為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌小組全面工作。醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物和康復(fù)治療方案的制定及定期評(píng)估患者功能情況；護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)記錄生命體征及監(jiān)督患者按時(shí)規(guī)律服藥；治療師負(fù)責(zé)具體的康復(fù)訓(xùn)練，并要求患者平時(shí)反復(fù)強(qiáng)化已訓(xùn)練內(nèi)容，建議患者自我康復(fù)訓(xùn)練每天2次，每次30min；社工負(fù)責(zé)康復(fù)宣教和心理輔導(dǎo)。醫(yī)生和護(hù)士每周上門巡診1次，患者有突發(fā)狀況時(shí)隨時(shí)出診，治療師每周上門2次，社工每?jī)芍苌祥T1次，小組每月召開(kāi)一次康復(fù)評(píng)定會(huì)議，評(píng)估患者功能改善情況并安排下一步治療計(jì)劃。根據(jù)患者分布地域及距離安排省時(shí)有效的出診路線，比如盡量安排同一個(gè)人員在同一天出診同一地域或路線。方案實(shí)施之前盡量和患者約好相對(duì)固定的出診時(shí)間，以方便患者和提高效率。目前開(kāi)展居家康復(fù)也存在很多不足之處，一是患者居住地較分散、路程較遠(yuǎn)，比較耗時(shí)費(fèi)力；二是專業(yè)人才的缺乏，不足以滿足當(dāng)前需要；三是由于居家條件限制，可以開(kāi)展的康復(fù)治療項(xiàng)目有限，治療強(qiáng)度和頻率遠(yuǎn)不如機(jī)構(gòu)康復(fù)，上述問(wèn)題有待進(jìn)一步研究解決?？傮w來(lái)講，在居家康復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)患者及其照料者進(jìn)行有效的康復(fù)宣教，在不明顯增加患者的醫(yī)療支出的情況下能有效提高治療效果，對(duì)于患者或施治者都是一種科學(xué)的方法，同時(shí)能減家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，值得推廣。