李恩耀，原丹，趙鵬舉，李立國，楊健全，孫榛譽(yù)，徐翠香，于謙，夏斯曼，牛少朵

兒童孤獨(dú)癥的主要臨床表現(xiàn)是社會(huì)交往障礙、溝通障礙和刻板行為，它是廣泛性發(fā)育障礙最有代表性的疾病[1]?；加泄陋?dú)癥的兒童大多不具備正常人的日常感情，無法像正常人一樣融入社會(huì)，如果不能盡早治療，會(huì)對(duì)患兒的身心健康以及未來的生活造成嚴(yán)重影響，也給孤獨(dú)癥兒童家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2]。目前，對(duì)于孤獨(dú)癥患兒大多采用綜合干預(yù)的方法進(jìn)行治療，能夠取得一定的治療效果[3]。沙盤游戲由Dora Kraff創(chuàng)立，其作為一種獨(dú)立的治療體系在國外心理治療研究中得到廣泛應(yīng)用，近年來沙盤游戲在我國也有所應(yīng)用，Lucy等[3]的研究也表明沙盤游戲在改善孤獨(dú)癥兒童主要臨床表現(xiàn)方面具有一定的作用。本研究擬探討沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)兒童孤獨(dú)癥患者治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年3月就診于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童自閉癥診療中心臨床診斷為孤獨(dú)癥的86例患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ,DSM-Ⅴ)中關(guān)于孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡在3～14歲；父母在治療中高度積極并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有視、聽覺障礙等身體殘疾及先天畸形的兒童；之前已在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行過治療的兒童；由其他疾病引起的智力低下者；任何原因不能堅(jiān)持進(jìn)行6個(gè)月治療者。將患兒隨機(jī)分為2組，①觀察組44例：男34例，女10例；年齡3.3～13.5歲，平均(6.7±4.6)歲。②對(duì)照組42例：男30例，女12例：年齡3.2～12.7歲，平均(7.2±5.3)歲。2組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得家屬同意簽署知情同意書，研究過程中無不良事件發(fā)生。

1.2 方法 對(duì)照組給予綜合干預(yù)，包括結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析療法(Applied Behaviour Analysis，ABA)、地板時(shí)光療法。結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練是將學(xué)習(xí)和任務(wù)等按照時(shí)間或者次序安排，對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練，協(xié)助患兒建立自己的工作系統(tǒng)和習(xí)慣，每天1次，每次90min，每周7次；ABA是以不同孤獨(dú)癥兒童的自身發(fā)展?fàn)顩r出發(fā)，選用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化方法，通過特殊技能訓(xùn)練，糾正他們的各種異常行為，并建立良好行為，每天1次，每次120min，每周7次；地板時(shí)光療法是以和孤獨(dú)癥兒童建立親密關(guān)系為前提，以他們的興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容，在訓(xùn)練過程中，通過不斷創(chuàng)造變化、困難和驚喜，從而引導(dǎo)他們的社會(huì)交往能力，提高解決問題的能力，每天1次，每次30min，每周7次，療程各為6個(gè)月。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予沙盤游戲療法，沙盤游戲是使用沙、沙盤以及各種微縮模型，在游戲過程中，與孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行無意識(shí)的溝通和交流，每天1次，每次30min，每周7次。2組療程均為6個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療3及6個(gè)月時(shí)采用以下量表對(duì)所有患兒進(jìn)行評(píng)分。①孤獨(dú)癥兒童行為量表(Autism Child Behavior Scale，ABC)：包括感覺、運(yùn)動(dòng)、交往、語言、自我照顧能力5個(gè)方面，高分代表孤獨(dú)癥的程度重，低分代表孤獨(dú)癥的程度輕[5]。②孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表(Autism Treatment Assessment Scale，ATEC)：包括行為、語言、社交、感知覺4個(gè)維度，評(píng)估分?jǐn)?shù)越高代表孤獨(dú)癥病情越重[6]。③孤獨(dú)癥譜系及相關(guān)發(fā)育障礙兒童評(píng)估用心理教育量表(Child Autism and Related Developmental Disorders Psychological Education Rating Scale，C-PEP)：包括7個(gè)功能領(lǐng)域測(cè)分，得分越低，心理障礙越重[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組ABC及ATEC評(píng)分比較 治療3及6個(gè)月，2組ABC及ATEC評(píng)分均較治療前呈明顯下降趨勢(shì)(均P<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組ABC及ATEC評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1，2。

組別n治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月對(duì)照組4281.3±10.574.5±9.4a63.2±7.1a觀察組4482.7±11.665.3±8.5ab52.8±6.8ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

組別n治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月對(duì)照組4293.5±13.778.6±9.7a68.2±8.7a觀察組4493.7±14.267.5±8.9ab51.7±7.1ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 2組C-PEP評(píng)分比較 2組治療6個(gè)月后模仿、感知、精細(xì)動(dòng)作、粗大動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知方面評(píng)分及C-PEP總評(píng)分均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且觀察組在治療后的C-PEP各項(xiàng)目評(píng)分及總評(píng)分均較高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

2.3 觀察組患兒年齡與療效的相關(guān)性 觀察組患兒共44例，其中3～6歲患兒13例，治療前ABC量表評(píng)分(88.6±11.4)分，治療6個(gè)月后評(píng)分(47.2±3.5)分；6～9歲患兒19例，治療前ABC量表評(píng)分(83.8±9.5)分，治療6個(gè)月后評(píng)分(54.2±5.9)分；9～14歲患兒12例，治療前ABC評(píng)分(76.5±14.0)分，治療6個(gè)月后評(píng)分(59.3±8.0)分。以治療前與治療6個(gè)月后ABC量表評(píng)分差值作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)觀察組患兒年齡與療效進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)患兒年齡與療效呈負(fù)相關(guān)(r=-0.524，P<0.01)，見圖1。

組別n時(shí)間模仿感知精細(xì)動(dòng)作粗大運(yùn)動(dòng)手眼協(xié)調(diào)認(rèn)知表現(xiàn)口語認(rèn)知總分對(duì)照組42治療前2.7±1.35.6±1.43.1±1.06.4±1.44.9±1.92.4±1.01.8±0.627.5±5.5治療后6.1±3.3a8.5±1.8a7.5±0.4a9.3±0.8a6.7±0.9a6.2±0.9a4.3±1.1a50.3±6.5a觀察組44治療前2.6±1.25.8±1.43.2±1.16.5±1.84.7±1.82.5±1.11.6±0.527.6±5.6治療后7.4±3.5ab9.6±1.7ab8.5±0.5ab10.4±1.0ab8.7±1.2ab7.6±1.2ab5.4±1.3ab59.4±6.7ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

圖1 觀察組患兒年齡與療效的相關(guān)關(guān)系

3 討論

兒童孤獨(dú)癥的病因尚不清楚，大多數(shù)的研究顯示它與遺傳或基因相關(guān)，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì),2013 年中國的 ASD發(fā)病率由原來的2.8/10萬上升到 29.5/10萬[8]，因此探討兒童孤獨(dú)癥的最佳治療時(shí)機(jī)、尋找兒童孤獨(dú)癥的治療方案具有重大社會(huì)效益。近年來，國內(nèi)外越來越多的人開始嘗試運(yùn)用沙盤游戲從心理治療角度著手，漸進(jìn)式地讓孤獨(dú)癥患兒擺脫或者緩解其癥狀[9]。本研究在綜合干預(yù)治療的基礎(chǔ)上輔以沙盤游戲?qū)和陋?dú)癥進(jìn)行治療，探討沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)兒童孤獨(dú)癥患者治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，為沙盤游戲治療兒童孤獨(dú)癥的有效性提供一些依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙盤游戲療法治療后在治療3及6個(gè)月的ABC、ATEC評(píng)分均低于對(duì)照組，而C-PEP各項(xiàng)目評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)于兒童孤獨(dú)癥的治療效果明顯優(yōu)于單純綜合干預(yù)。因此沙盤游戲療法對(duì)兒童孤獨(dú)癥的治療是積極有效的，這與王敏佳[10]、劉桂萍[11]等研究的沙盤游戲可以緩解孤獨(dú)癥的臨床癥狀相一致。沙盤游戲療法是以游戲來開展的，不用實(shí)現(xiàn)既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，而游戲是孩子的天性，沙子對(duì)孩子來說有著天然的吸引力，使沙盤游戲更容易被孩子接納和合作。它營造的“非言語”環(huán)境，對(duì)于語言溝通障礙的孤獨(dú)癥是非常適用的，在不需要語言的游戲過程中實(shí)現(xiàn)和治療師之間的表達(dá)性交流，可以使孤獨(dú)癥兒童減少緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，使患兒的心靈處于一種受保護(hù)的狀態(tài)，逐漸走出封閉的世界，改善兒童交流能力。沙盤游戲是以孩子為中心，為他們創(chuàng)造了一個(gè)“自由”的空間，治療師扮演的是一個(gè)被動(dòng)的角色，在游戲過程中鼓勵(lì)他們擴(kuò)展想法和想象力，給孩子一個(gè)開放性的游戲空間，激發(fā)他們的創(chuàng)造性思維。綜合以上原因我們認(rèn)為沙盤游戲不僅是一種治療方式，也是一種溝通工具，孤獨(dú)癥患兒缺乏安全感、溝通困難，在沙盤游戲中都得到了相應(yīng)的解決，與其他康復(fù)療法相比有著明顯的優(yōu)勢(shì)。因此沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)治療對(duì)兒童孤獨(dú)癥具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究選擇特異性和靈敏度都較高的ABC量表評(píng)分的差值作為療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)觀察組患兒的年齡和治療效果之間的關(guān)系進(jìn)行了Spearman相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的年齡與治療效果呈明顯的負(fù)相關(guān)，這表明對(duì)于孤獨(dú)癥患兒年齡越小治療效果越好，這與唐彩云等[12]研究發(fā)現(xiàn)的孤獨(dú)癥患兒干預(yù)年齡越小孤獨(dú)癥兒童感覺、交往、運(yùn)動(dòng)、語言、自理能力改善越好以及孤獨(dú)癥兒童早發(fā)現(xiàn)早治療的原則相一致[13]。我們認(rèn)為這可能是因?yàn)槟挲g越小，大腦神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育能力、神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力越強(qiáng)。因此早期治療可以減輕孤獨(dú)癥患兒疾病的累積效應(yīng)，有利于生理機(jī)能的重新組合以及身體各種功能的代償，對(duì)于孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后至關(guān)重要。本研究未對(duì)各年齡階段疾病嚴(yán)重程度、干預(yù)時(shí)間等其它可能影響孤獨(dú)癥患兒預(yù)后的因素進(jìn)行探討，這有待于我們將來進(jìn)一步研究。

綜上所述，沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)兒童孤獨(dú)癥患者的治療效果明顯優(yōu)于單純綜合干預(yù)，且其治療效果與年齡呈負(fù)相關(guān)，兒童孤獨(dú)癥早期進(jìn)行沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)治療對(duì)改善孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后具有重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究只對(duì)孤獨(dú)癥兒童的整體療效進(jìn)行觀察，沒有針對(duì)孤獨(dú)癥某一方面的癥狀，且觀察時(shí)間較短，未來研究可針對(duì)兒童孤獨(dú)癥的某一方面癥狀的改善進(jìn)行觀察，并延長觀察時(shí)間以確定其長期療效如何。