陳曉杰，陳英偉，董建增，邱春光，桑海強(qiáng)，陶海龍，程棟

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是較為常見的心律失常疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡逐漸升高，并可以通過(guò)心房重構(gòu)、心肌纖維化等引起冠心病、心肌梗死、心力衰竭等多種心臟病，嚴(yán)重危害人類健康[1-2]。AF按照持續(xù)時(shí)間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，其中陣發(fā)性房顫最為常見。目前針對(duì)陣發(fā)性房顫的治療方案主要以射頻消融術(shù)為主，其療效和復(fù)發(fā)受多種因素的影響[3]，其中術(shù)后的康復(fù)方案也是影響患者心臟結(jié)構(gòu)功能以及生活質(zhì)量的重要因素之一。有氧運(yùn)動(dòng)一般指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低、有節(jié)奏的、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的體育鍛煉，已有多項(xiàng)研究表明有氧運(yùn)動(dòng)在多種疾病的療后康復(fù)以及心臟疾病的改善中發(fā)揮重要作用[4-5]。對(duì)于射頻消融術(shù)后的AF患者而言，適度鍛煉是增強(qiáng)心肌功能有助其康復(fù)的重要手段，但目前尚無(wú)系統(tǒng)性的研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于其術(shù)后恢復(fù)的助益，因此，本研究擬通過(guò)觀察有氧步行運(yùn)動(dòng)對(duì)于陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后的改善情況，對(duì)該類患者的臨床術(shù)后康復(fù)方案的制定提供一定的研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月～2016年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診并行射頻消融術(shù)的122例陣發(fā)性房顫患者，分為觀察組60例和對(duì)照組62例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的房顫診治指南中的陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡35～70歲；無(wú)骨骼、關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，可以正?；顒?dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫；左心房舒張末期內(nèi)徑>60mm；甲狀腺功能亢進(jìn)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病；3級(jí)以上的心功能不全；患有其它嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不足一年。2組患者均對(duì)本研究知情同意，且本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組患者術(shù)后均服用華法林抗凝，并監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以達(dá)到2～3。有基礎(chǔ)疾病的繼續(xù)服用基礎(chǔ)用藥。從術(shù)后3d開始對(duì)觀察組進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)：以步行運(yùn)動(dòng)為主，佩戴計(jì)步器進(jìn)行計(jì)步，運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)以平地為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不限，但需選在餐后1h以后。具體運(yùn)動(dòng)方案：緩慢步行5min以熱身，而后進(jìn)行快步走30min，步速以患者耐受為度，結(jié)束后再進(jìn)行5min緩慢步行，運(yùn)動(dòng)結(jié)束，全程步數(shù)≥10000步。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中同時(shí)采用計(jì)步器記錄和監(jiān)測(cè)心率，且囑患者保持心率低于160次/min，自評(píng)呼吸困難指數(shù)為中等(Borg≤4分)，若心率及呼吸困難指數(shù)超出范圍則立即減緩步行速度或停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～4次隔天進(jìn)行，共持續(xù)1年。對(duì)對(duì)照組進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)宣教，但不限制其運(yùn)動(dòng)方式、頻率和強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前(術(shù)后3d)、干預(yù)6個(gè)月和1年后對(duì)2組患者進(jìn)行復(fù)查：動(dòng)態(tài)心電圖檢查患者的心率狀態(tài)和房顫發(fā)作次數(shù)；對(duì)患者進(jìn)行6min步行試驗(yàn)(6 minute walking test，6MWT)，根據(jù)行走距離及行走完成后的Borg呼吸困難量表評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能；采用心臟彩超評(píng)估患者的左心結(jié)構(gòu)及舒張功能：統(tǒng)計(jì)左心房?jī)?nèi)徑(Left atrial diameter，LAD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventri cular ejection fraction，LVEF)，并根據(jù)舒張末期室間隔厚度(Interventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventriclediameter，LVD)、患者體表面積(Body surface area，BSA)以及Devereux公式計(jì)算左心室重量指數(shù)(Left ventricular mass index，LVMI)={1.04[(LVD+IVST+LVPWT)3-LVD3]-13.6}/BSA；分別于干預(yù)前和干預(yù)后1年采用健康生活質(zhì)量量表(the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分，每項(xiàng)得分均為0～100分，分值越高表明健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 房顫復(fù)發(fā)率 2組干預(yù)前后組間竇性心率人數(shù)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1年時(shí)，觀察組竇BMI(身體質(zhì)量指數(shù)，Body mass index)；AAD(抗心律失常藥物，antiarrhythmic drug)性心率人數(shù)比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

表22組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)維持竇性心率人數(shù)比較 例(%)

組別n術(shù)后3d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年觀察組6050(83.3)48(80.0)47(78.3)對(duì)照組6253(85.5)47(75.8)43(69.4)χ20.1070.3111.270P0.7430.5770.260

2.2 左心結(jié)構(gòu)功能 2組患者左心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)LAD、LVEF、LVMI均隨時(shí)間變化而變化(P<0.05)，且時(shí)間和組別交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)2組間有差異(P<0.05)；6MWT運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯示，2組間步行距離時(shí)間及時(shí)間與組別交互作用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但試驗(yàn)后的Borg評(píng)分隨時(shí)間變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年時(shí)，Borg評(píng)分低于術(shù)后3d，提示運(yùn)動(dòng)功能得到一定改善，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 2組患者治療及干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分變化，與術(shù)后3d相比，觀察組術(shù)后1年除軀體疼痛外各方面評(píng)分均顯著提高，而對(duì)照組僅在生命活力方面評(píng)分提高(P<0.05)；組間比較顯示，術(shù)后3d，2組間各方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1年后，觀察組除軀體疼痛外各方面評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

房顫是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的慢性心律失常性心臟疾病，發(fā)病率約為0.5%，但其具有較高的致死率和致殘率，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高[6-7]。陣發(fā)性房顫是其最常見的類型，目前針對(duì)陣發(fā)性房顫的治療方案主要以藥物、除顫儀治療、射頻消融手術(shù)以及外科手術(shù)為主，其中射頻消融術(shù)以其高有效性、高適用性和低風(fēng)險(xiǎn)、低創(chuàng)傷性成為房顫患者的主流治療方案[8]。相對(duì)于其他疾病，房顫患者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且由于長(zhǎng)期心悸眩暈、呼吸困難等病征導(dǎo)致其身體和生活質(zhì)量較低，因此，目前對(duì)于房顫的復(fù)發(fā)預(yù)防以及術(shù)后康復(fù)成為了該疾病的研究重點(diǎn)。

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于提高人類健康尤其是增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能具有積極的促進(jìn)作用，其特點(diǎn)在于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)結(jié)合穩(wěn)定快速心率可以有效提高心肺耐力和血液循環(huán)。目前已有多種研究表明，有氧活動(dòng)和鍛煉可以減輕高血壓、高血脂、糖尿病等心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，減少系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)強(qiáng)度[9-10]。但目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)與房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究尚未獲取一致結(jié)論。Aizer等[11]研究認(rèn)為，對(duì)于年齡低于50歲的人群而言，有氧運(yùn)動(dòng)和慢跑者會(huì)提高F1：時(shí)間變量比較；F2：時(shí)間與組間交互變量比較

組別n項(xiàng)目術(shù)后3d術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年F值P值觀察組60對(duì)照組62LAD(mm)36.9±7.233.7±6.031.5±6.2F=528.30.00038.5±6.635.7±7.234.2±6.5F=7.1510.002觀察組60對(duì)照組62LVEF0.5±0.10.6±0.10.6±0.1F=42.530.0000.6±0.10.6±0.10.6±0.1F=98.780.000觀察組60對(duì)照組62LVMI(g/m2)120.3±11.1112.5±10.2104.4±10.6F=26600.000120.5±9.2109.1±10.7108.5±9.0F=189.10.000觀察組60對(duì)照組626MWT(m)389.2±118.1409.2±114.0415.4±121.8F=2.0310.255396.0±124.6401.5±122.3408.5±116.0F=2.4420.087觀察組60對(duì)照組62Borg評(píng)分分2.1±1.01.9±0.91.5±0.7F=11.250.0002.2±1.02.0±1.01.9±0.7F=2.3710.096

項(xiàng)目術(shù)后3d觀察組(n=60)對(duì)照組(n=62)P值術(shù)后1年觀察組(n=60)對(duì)照組(n=62)P值生理功能74.3±13.672.6±14.50.53286.6±12.475.3±13.70.000生理職能66.9±11.468.2±12.70.52379.9±13.667.6±11.60.000軀體疼痛51.3±14.248.5±12.30.45854.2±13.952.3±14.10.568總體健康62.8±13.965.6±11.40.46677.3±11.868.4±12.70.005生命活力52.7±12.451.6±13.80.90170.8±13.762.9±12.40.011社會(huì)功能59.1±16.155.9±17.60.32673.9±15.759.2±16.70.024情感職能53.8±15.755.4±14.20.86268.4±17.358.1±15.70.001精神健康55.2±14.358.4±13.60.31171.1±12.362.7±14.10.002

房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此類研究提出，房顫的主要發(fā)病機(jī)制為炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能異常、心肌電重構(gòu)等，而運(yùn)動(dòng)的過(guò)程可以增強(qiáng)機(jī)體氧應(yīng)激和炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，促進(jìn)心肌纖維化和心臟組織重構(gòu)，提高房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重原有的病理狀態(tài)[12-14]。但也有很多研究獲取了相反結(jié)論，Everett等[15]提出，對(duì)于肥胖女性而言，運(yùn)動(dòng)鍛煉在合并身體質(zhì)量指數(shù)的影響后，對(duì)于房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性；Myrstad等[16]研究表明，堅(jiān)持長(zhǎng)期低強(qiáng)度的有氧鍛煉可以降低房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Bosomworth[17]甚至提出，對(duì)于男性而言任何強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉都應(yīng)該被提倡，其不僅可以降低房顫的風(fēng)險(xiǎn)，還可以降低類似心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。Drca等[18-19]研究認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于不同年齡階段的人群作用不同，對(duì)于中青年人而言，業(yè)余鍛煉會(huì)提高房顫的發(fā)病率，而對(duì)于老年人而言則會(huì)降低該風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于女性人群而言也以降低風(fēng)險(xiǎn)為主。因此可以看出，運(yùn)動(dòng)與房顫的發(fā)病關(guān)系應(yīng)與研究對(duì)象有關(guān)，這也是導(dǎo)致現(xiàn)有研究結(jié)論不一的主要原因[20]。

目前的研究表明有氧運(yùn)動(dòng)可以改善包括癌癥在內(nèi)多種疾病患者的心肺功能[21-22]，且在心臟相關(guān)疾病中，有氧運(yùn)動(dòng)可以改善心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力情況[23]，提高先天性心臟病患者術(shù)后的身體素質(zhì)、生活質(zhì)量并降低其抑郁幾率，提高生存期[24-26]。但目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于房顫的術(shù)后復(fù)發(fā)和生活質(zhì)量影響尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。步行運(yùn)動(dòng)形式是有氧運(yùn)動(dòng)的一種，相對(duì)于其他運(yùn)動(dòng)方式有適用人群廣、風(fēng)險(xiǎn)低、易于依從等優(yōu)勢(shì)，因此，本研究通過(guò)對(duì)房顫患者射頻消融術(shù)后進(jìn)行步行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)探討二者的相關(guān)性，試驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1年房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，且左心結(jié)構(gòu)功能指標(biāo)LAD、LVEF、LVMI均得到顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組。沈玉芹等[27]研究表明，進(jìn)行3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于患者的心排血量無(wú)顯著影響，本研究結(jié)論與其不一致，可能與有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間差異有關(guān)。在運(yùn)動(dòng)功能方面，2組運(yùn)動(dòng)能力無(wú)顯著差異，但觀察組6MWT后的Brog評(píng)分低于對(duì)照組，提示其運(yùn)動(dòng)耐力得到改善。此外，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組在生理功能、生理職能、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示其生活質(zhì)量相對(duì)于對(duì)照組得到顯著改善。

綜上所述，本研究認(rèn)為步行有氧運(yùn)動(dòng)可以降低房顫患者射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率，改善左心結(jié)構(gòu)和功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力并改善生活質(zhì)量，值得臨床考慮推廣。值得提出的是，本研究中患者依從性較好，且未有明顯不良事件發(fā)生，但進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)仍需要結(jié)合患者自身?xiàng)l件量力而行。此外，本研究隨訪周期為1年，樣本量偏少，在進(jìn)一步的研究中還會(huì)通過(guò)延長(zhǎng)隨訪周期和提高樣本量以獲取更為科學(xué)可靠的結(jié)論。