張?zhí)疴? 姚金蘭, 錢敏才, 金 夢

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院, 浙江 湖州, 313000)

阿爾茨海默癥(AD)是一種病因不明、多發(fā)生于老年期或老年前期，具有不可逆的獲得性、全面性及進(jìn)行性的腦部器質(zhì)性疾病，早期多表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、日常生活能力受損及精神行為異常[1]。多系統(tǒng)萎縮(MSA)是以進(jìn)展性自主神經(jīng)功能障礙，伴帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀及錐體束征為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[2]。目前AD和MSA均無特效療法。本研究總結(jié)1例AD伴MSA患者的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，66歲，已婚，既往患AD多年，2016年8月確診，病情不穩(wěn)多次住院治療。2018年住院治療期間出現(xiàn)四肢不自主抖動等癥狀，走路步態(tài)不穩(wěn)，考慮帕金森綜合癥，予多巴絲肼片對癥治療，效果一般，后確診為MSA，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后患者堅持服藥，病情控制差，記憶力下降，平時走路步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響社會功能，故門診以AD伴MSA收治入院?；颊呒韧≡浩陂g發(fā)現(xiàn)有心臟瓣膜病、低蛋白血癥、腔隙性腦梗死、周圍神經(jīng)病變、骨質(zhì)疏松病史，目前病情穩(wěn)定。入院查體：體溫36.8 ℃，呼吸20次/min，脈搏76次/min，血壓152/73 mm Hg。神清，步態(tài)欠穩(wěn)，心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肢體肌力正常，肌張力略偏高，肢體有少許抖動，病理征陰性。末梢血運尚可，各手指主動活動尚可。精神檢查：定向力差；注意范圍有所縮??；即刻、近期、遠(yuǎn)期記憶力均有減退；計算力、理解力、分析綜合以及抽象概括能力均明顯下降；自知力無；情感活動與思維活動及意志行為均不協(xié)調(diào)。頭顱MR示：輕度腦萎縮。頭顱+胸部CT示：輕度腦萎縮，左肺上葉下舌段少許纖維灶。頸動脈彩超示：右側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜局部增厚。心臟彩超示：二尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退。骨密度提示低骨量。入院后，口服鹽酸多奈哌齊分散片、復(fù)方海蛇膠囊改善癡呆癥狀；口服普萘洛爾、枸櫞酸坦度螺酮膠囊改善MSA；口服富馬酸喹硫平片、鹽酸舍曲林片穩(wěn)定情緒；口服碳酸鈣D3片改善骨質(zhì)疏松；硫辛酸生理鹽水靜脈滴注改善周圍神經(jīng)病變?；颊呷朐汉缶苁常豢铣运?，故予以留置鼻飼。入院5 d后患者出現(xiàn)亞急性少語，不配合治療，考慮抑郁癥可能性較大，停奧氮平片，加鹽酸舍曲林片治療。入院15 d患者停鼻飼，能正常進(jìn)食，目前病情較為穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 生活護(hù)理： 為患者提供良好的住院環(huán)境，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生(修飾、沐浴、洗漱等)，做好晨晚間護(hù)理，定時修剪指(趾)甲和其他修飾，注意保暖。觀察患者的生命體征，尤其血壓的變化，避免體位性低血壓的發(fā)生?；颊吣挲g大，皮膚脆弱，感覺遲鈍，且因MSA走路不穩(wěn)長期臥床，導(dǎo)致壓瘡危險增大。護(hù)士在患者入院時，應(yīng)給予Braden評分，根據(jù)評估分值填寫高危患者防范壓瘡記錄表，每日記錄防范措施及效果，同時向護(hù)工及家屬做好壓瘡宣傳教育。

2.1.2 飲食護(hù)理： 患者食欲低下，護(hù)理人員應(yīng)耐心勸慰其進(jìn)食。患者因雙手抖動震顫，無法自行進(jìn)食，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)食。鼻飼期間，鼻飼食物溫度控制在38 ℃左右，鼻飼前注意體位，確定導(dǎo)管位置，鼻飼后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，患者躁動時給予保護(hù)約束，防止鼻飼管被拔出。

2.1.3 睡眠護(hù)理： 為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境?；颊哂捎谡J(rèn)知障礙導(dǎo)致晝夜不分，白天多臥床休息，夜晚吵鬧，因此，在日間為患者安排豐富的活動，減少白天睡眠時間，指導(dǎo)其睡前上廁所，調(diào)整睡眠節(jié)律紊亂。

2.2 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑發(fā)放口服藥，并講解藥物的作用及服藥注意事項。因患者前期不配合口服藥物，護(hù)士可鼻飼給藥，做好解釋安撫，減輕患者焦慮和恐懼。護(hù)士應(yīng)觀察藥物不良反應(yīng)，且及時匯報醫(yī)生進(jìn)行藥物對癥處理。

2.3 心理護(hù)理

患者存在抑郁情緒，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者的情緒變化。與患者交談時，保持高度的耐心和同情心，耐心傾聽患者訴說，重視非語言溝通的作用，在理解患者痛苦心境的同時，適當(dāng)給予正性引導(dǎo)，交談時選擇患者感興趣、較為關(guān)心的話題。

2.4 安全護(hù)理

患者行動遲緩、走路不穩(wěn)，因此，防止患者跌倒、墜床是護(hù)理工作的重點，尤其是患者在進(jìn)行必要的日?；顒訒r，如起床、進(jìn)食、洗漱、如廁等主要時段，加強(qiáng)保護(hù)措施，特別要做好傷后保護(hù)，防止頭部和肢體發(fā)生外傷、骨折。

2.5 體位性低血壓的護(hù)理

患者存在體位性低血壓癥狀，監(jiān)測血壓是護(hù)理的重點。應(yīng)于早、中、晚分別測量患者臥位、坐位、立位血壓，測量時保持肢體、姿勢、時間相同。囑咐患者改變體位時活動應(yīng)緩慢。一旦出現(xiàn)暈厥癥狀，應(yīng)立即平臥，采取頭低足高位，使頭和軀干比下肢高15°～20°，必要時遵醫(yī)囑給予升壓藥。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練

2.6.1 癡呆的康復(fù)訓(xùn)練： ①記憶訓(xùn)練：利用患者本人或患者親近的人的照片、音頻或視頻激發(fā)患者的遠(yuǎn)期記憶。通過編寫日常生活活動安排表幫助患者記憶；②智力訓(xùn)練：設(shè)計一些小游戲，例如拼圖游戲、找不同、找數(shù)字、數(shù)字計算游戲，鍛煉患者的觀察、計算能力；③語言訓(xùn)練：通過朗誦、唱歌訓(xùn)練患者語言表達(dá)能力；④社會適應(yīng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者適應(yīng)日常生活，平時穿寬松、易脫的衣服，迸食、洗漱、穿脫衣服等盡量自理，減少依賴。

2.6.2 體位性低血壓康復(fù)訓(xùn)練： 由于患者長期臥床，可對其進(jìn)行由下而上的向心性按摩、拍打，增加回心血量，改善腦部供應(yīng)。指導(dǎo)患者在床上做上下肢屈曲和伸展等運動。應(yīng)避免患者臥位過久，對其進(jìn)行坐位訓(xùn)練，逐漸變換體位。

2.6.3 恢復(fù)步行和平衡功能訓(xùn)練： 患者步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒，需對其進(jìn)行步態(tài)及平衡訓(xùn)練。有計劃地進(jìn)行原地站立及高抬腿踏步，站立位、坐位做左右交替踝背屈；指導(dǎo)患者前后跨步移動身體重心；在地板上標(biāo)記，指導(dǎo)患者按照指示調(diào)整步態(tài)。

2.7 健康教育

AD伴MSA患者的護(hù)理是從患病直至死亡的長期照顧。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬掌握患者疾病的相關(guān)知識及觀察病情變化的方法，了解藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理的重要性，指導(dǎo)家屬如何在患者出院后對其進(jìn)行照顧。同時也應(yīng)關(guān)注家屬的情緒，提供照顧者支持，幫助其保持心態(tài)平和。

3 討論

AD是老年期的常見疾病，影響患者的生活質(zhì)量及社會功能[3]。AD病程長、病情呈進(jìn)行性加重，藥物治療無法阻止病程進(jìn)展，僅為癥狀性治療，而臨床護(hù)理干預(yù)與患者發(fā)病后的預(yù)后效果密切相關(guān)，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量[4]。MSA目前也尚無特效治療方法，但通過對癥治療、康復(fù)護(hù)理、功能訓(xùn)練及健康指導(dǎo)等方式，仍能延緩患者疾病病情的進(jìn)展，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[5]。