范建波 崔勝宇 逸弘 朱新輝 劉巍

(南通市第一人民醫(yī)院 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，多并有骨質(zhì)酥松，股骨頸基底部至股骨頭頸交界處的髖部為骨折好發(fā)部位。股骨頸骨折后易發(fā)生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥〔1〕。手術(shù)治療是股骨頸骨折常規(guī)治療方式，目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換。內(nèi)固定存在松動、斷裂風(fēng)險(xiǎn)，而且易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥，術(shù)后無法早期下地行走，但其可保留股骨頭。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)和材料的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為老年移位型股骨頸骨折的首選治療方法〔2〕。但關(guān)于選取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是人工雙極股骨頭置換術(shù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在較大爭議。本研究旨在探究不同置換方式在老年移位型股骨頸骨折治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2009年7月至2012年7月于南通市第一人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的老年移位型股骨頸骨折69例患者基本情況及隨訪結(jié)果，按照置換方式不同分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(觀察組)，人工雙極股骨頭置換術(shù)組(對照組)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)〔3，4〕納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)適應(yīng)證;②均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變；③均為初次手術(shù)；④年齡65～80歲；⑤體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；⑥患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚病者或術(shù)區(qū)皮膚條件較差；②股骨頸、股骨偏心距較短；③髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋及伸直功能受限者；④罹患其他嚴(yán)重的器質(zhì)性內(nèi)科疾病病例⑤研究期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或意外情況者；⑥自動退出本研究者及死亡等原因失訪者。

1.3方法 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果選取合適的假體種類和型號，并制定合適的手術(shù)方案，手術(shù)均有同一組醫(yī)師操作完成，均采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，髖后側(cè)入路，逐層切開分離皮膚、皮下組織和闊肌膜張肌，將臀大肌鈍性分離，切口外旋肌群，暴露關(guān)節(jié)囊；打開關(guān)節(jié)囊于小轉(zhuǎn)子上方適當(dāng)部位截骨，取出股骨頭及其余游離骨塊。對照組行人工雙極股骨頭置換術(shù)，股骨開髓，使用髓腔銼逐級試模，滿意后置入與試模匹配的股骨假體；安裝試模股骨頭，復(fù)位檢查假體位置及關(guān)節(jié)松緊程度，滿意后將關(guān)節(jié)脫位置換與股骨頭試模匹配的人工股骨頭，重新復(fù)位。觀察組患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，清理髖臼，使用髖臼銼磨損至髖臼均勻滲血后試模；將試模匹配的人工髖臼以前傾15°及外翻45°植入，穩(wěn)定牢固后，安裝高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯；之后手術(shù)步驟與對照組一致。兩組患者術(shù)畢充分沖洗術(shù)區(qū)，放置引流，逐層關(guān)閉切口；常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防血栓。保持患肢外展中立位，引流管術(shù)后6 h開放，術(shù)后24 h后視情況拔出，術(shù)后第2天在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開始進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者恢復(fù)情況確定下地時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、下床行走時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓等)，同時(shí)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后3年及術(shù)后5年簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評分和髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。SF-36量表評分〔5〕：主要包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)等8個(gè)維度，共計(jì)36條，總分為100分，評分越高，生存質(zhì)量越好。Harris評分〔6〕包括疼痛、功能、活動范圍3個(gè)方面，滿分100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況成正比，其中Harris評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。Harris評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 對照組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于觀察組，手術(shù)時(shí)間及下床行走時(shí)間均明顯短于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組不同時(shí)間段Harris評分及SF-36量表評分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1年Harris評分及SF-36量表評分無明顯差異(P>0.05)；而術(shù)后第3年及術(shù)后第5年，觀察組Harris評分及SF-36量表評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組不同時(shí)間Harris評分比較分)

表4 兩組不同時(shí)間SF-36評分比較分)

2.3兩組并發(fā)癥及隨訪情況比較 對照組術(shù)后發(fā)生淺表切口感染1例、墜積性肺炎1例、下肢深靜脈血栓2例；觀察組墜積性肺炎2例，淺表切口感染1例；并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.75%、10.71%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)抗凝、清潔換藥、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等支持對癥治療后均獲得痊愈。對照組隨訪期間出現(xiàn)2例股骨假體下沉，1例髖臼磨損，均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；觀察組出現(xiàn)2例假體后脫位，于麻醉下復(fù)位皮牽引固定2 w后，未再脫位。

3 討 論

股骨頸骨折是老年人好發(fā)的骨折類型之一，其常因低暴力作用于髖部而導(dǎo)致骨折，其中移位性骨折最為復(fù)雜和嚴(yán)重，骨折復(fù)位難度最大〔7〕。老年人好發(fā)股骨頸骨折原因可能為〔8〕：①老年人普遍骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度較低；②股骨頸上區(qū)分布有較多的滋養(yǎng)血管孔，該部位生物力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱；③老年人髖周肌肉群發(fā)生退變，反應(yīng)相對遲鈍，不能有效的拮抗髖部有害受力。以往，空心加壓螺釘內(nèi)固定是股骨頸骨折的首選治療方案，該手術(shù)要求盡早手術(shù)固定、解剖復(fù)位、保護(hù)血運(yùn)等。但由于股骨頸骨折的特殊解剖結(jié)構(gòu)和老年人特殊體質(zhì)往往導(dǎo)致骨折不愈合或延期愈合，甚至發(fā)生股骨頭壞死〔9〕。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折可以從根本上解決骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等問題，避免了內(nèi)固定治療后長期臥床導(dǎo)致的壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿道感染等并發(fā)癥〔10〕。研究顯示〔11，12〕，人工雙極股骨頭置換術(shù)具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期可出現(xiàn)髖臼磨損等特有并發(fā)癥，假體存貨時(shí)間相對較短，存在二次翻修的可能。此外，髖關(guān)節(jié)殘余組織可能會導(dǎo)致術(shù)后疼痛持續(xù)存在。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，人工股骨頭與髖臼假體為完全匹配，且有聚乙烯墊片增加抗磨損能力和軟性固定，人工雙極股骨頭置換術(shù)的人工股骨頭與本體髖臼不完全匹配，因此可能對髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)力。本研究中對照組3例患者出現(xiàn)髖臼磨損或假體下沉情況，考慮為上述原因所致。但人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間相對較長、創(chuàng)傷相對較大、費(fèi)用相對較高，存在患者術(shù)后恢復(fù)較慢情況。

本研究結(jié)果表明人工雙極股骨頭置換術(shù)較人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；人工全髖關(guān)節(jié)置換及人工雙極股骨頭置換術(shù)在術(shù)后早期均可獲得良好的關(guān)節(jié)功能，生活質(zhì)量均可得到明顯改善。通過關(guān)節(jié)活動磨損，人工雙極股骨頭置換術(shù)后患者功能及生活質(zhì)量在3年時(shí)可達(dá)到最為理想的狀態(tài)，但之后可能會因?yàn)殛P(guān)節(jié)磨損和患者本身問題導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量下降；而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年時(shí)關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量基本維持穩(wěn)定，兩者在中期療效上存在明顯差異。本研究結(jié)果表明兩種術(shù)式均可獲得滿意的假體位置。理想的假體位置是預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵，有研究報(bào)道顯示〔13〕，髖臼假體外展角的理想范圍應(yīng)在40°～50°，前傾角的理想范圍應(yīng)在10°～25°，其中前傾角更為重要，該角度過大易發(fā)生前脫位，角度過小易發(fā)生后脫位。此外，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生2例關(guān)節(jié)后脫位，上述兩例患者分析術(shù)后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)均存在前傾角過小。

綜上所述，兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，可分別應(yīng)用于不同病情的患者。人工雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、術(shù)后恢復(fù)快，可獲得滿意早期功能和生活質(zhì)量；但隨著隨訪的深入其關(guān)節(jié)功能及但其遠(yuǎn)期功能恢復(fù)在術(shù)后3年后會逐漸下降。因此該手術(shù)適用于預(yù)期生存期限<3年或全身狀態(tài)差、傷前活動量小、難以耐受較大手術(shù)者。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效避免髖臼磨損問題，創(chuàng)傷相對較大，近期療效與人工雙極股骨頭無明顯差異，但中期療效明顯由于后者。因此，建議若可耐受手術(shù)、活動量大、預(yù)期生存期限>3年者均可采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。