孫治華 唐婉璋 翟小趣 蘇嘉霖

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 511400)

糖尿病(DM)是一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題，其并發(fā)癥多樣化使患者入院機(jī)會(huì)大大增加，因此院內(nèi)高血糖成為一個(gè)越來(lái)越普遍的現(xiàn)象，我國(guó)老年DM 的患病率明顯高于DM 平均患病率，老年DM 患者具有患病率高，知曉率、治療率及控制率低等特點(diǎn)。所以如何制定和調(diào)整降糖方案，實(shí)現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)DM教育，幫助患者建立良好習(xí)慣，從而延緩DM并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)是院內(nèi)血糖管理的重點(diǎn)。目前，在非內(nèi)分泌科還存在很多血糖管理的障礙，最突出的是對(duì)正確的胰島素治療方案缺乏認(rèn)識(shí)〔1〕。因此本研究主要通過(guò)由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)護(hù)組建的血糖管理團(tuán)隊(duì)對(duì)非內(nèi)分泌科住院的DM患者實(shí)施遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵模式治療，了解該模式對(duì)非內(nèi)分泌科住院DM患者血糖控制、對(duì)臨床預(yù)后的改善及對(duì)血糖相關(guān)知識(shí)掌握的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 于2014年7月至2016年12月在何賢紀(jì)念醫(yī)院術(shù)科(普外科，泌尿外科，婦科，腺體外科)抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)擬行手術(shù)治療的血糖異常的住院患者，隨機(jī)分為研究組100例，對(duì)照組100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷的2型DM患者經(jīng)口服降糖藥治療糖化血紅蛋白(HbA1c)仍≥8.5%，②住院期間新診斷的2型DM患者并且HbA1c≥8.5%，③年齡60～75歲，性別不限。研究方案獲得南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得受試者的知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型DM、繼發(fā)性、應(yīng)激性血糖升高患者。②有DM急性并發(fā)癥、重癥感染、嚴(yán)重心衰，腫瘤及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，合并其他疾病可能影響本研究的療效及安全性評(píng)價(jià)者。③嚴(yán)重肝腎功能損害、休克、低氧血癥、脫水的患者。

1.3研究方法

1.3.1分組 本研究為隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，研究組采用遠(yuǎn)程DM管理模式，由內(nèi)分泌科醫(yī)生及護(hù)士為主的醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)承擔(dān)整個(gè)血糖管理過(guò)程：根據(jù)病史及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)使用胰島素泵治療，在患者住院期間，內(nèi)分泌科醫(yī)師每日登陸血糖管理系統(tǒng)瀏覽該患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，并每日床旁查房及時(shí)下達(dá)調(diào)整胰島素用量醫(yī)囑。此外，由內(nèi)分泌科專(zhuān)科護(hù)士床旁與被會(huì)診的糖尿病患者進(jìn)行一對(duì)一教育。對(duì)照組即傳統(tǒng)模式組，指由相關(guān)科室醫(yī)生自行根據(jù)病史及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)確定胰島素降糖方案并調(diào)整胰島素用量。所有患者使用胰島素治療，兩組患者均采用每天7次(三餐前、三餐后2 h及睡前)指尖血糖監(jiān)測(cè)。采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖監(jiān)測(cè)儀(雅培安妥)。以《2013年?yáng)椫袊?guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)》一般控制〔空腹血糖(FPG)≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PPG)≤10.0 mmol/L〕為達(dá)標(biāo)〔2〕。

1.3.2觀(guān)察指標(biāo) ①一般情況：受試者晨起空腹測(cè)體重、身高、腰圍、臀圍，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)；登記現(xiàn)病史(包括病程、用藥情況等)，既往病史，文化程度，過(guò)敏史，吸煙、飲酒情況等。 ②療效性指標(biāo)：受試者治療前禁食至少8 h次日清晨采靜脈血，測(cè)定HbA1c，F(xiàn)PG，肝腎功能以及2 h PPG，登記胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，術(shù)前住院時(shí)間，總住院時(shí)間，計(jì)算3 d血糖達(dá)標(biāo)率。③安全性指標(biāo)：生命體征(脈搏、呼吸、血壓、體溫)及兩組不良反應(yīng)，包括低血糖發(fā)生率，切口感染率及根據(jù)手術(shù)次日24 h血糖值計(jì)算血糖波動(dòng)均值(以末梢血糖均數(shù)表示，GM)及血糖波動(dòng)系數(shù)(以末梢血糖標(biāo)準(zhǔn)差表示，GV)。④問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者DM知識(shí)(診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)) 的知曉率和態(tài)度。該問(wèn)卷由自行設(shè)計(jì)，問(wèn)卷內(nèi)容Cronbach α信度系數(shù)為0.857，效度為0.823，經(jīng)預(yù)試具有較好的信效度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基線(xiàn)資料 研究組年齡60～75歲，男58例，女42例，患者以中小學(xué)文化程度居多(78.0 %)，文盲7例(7%)。對(duì)照組年齡60～75歲，男55例，女45例，中小學(xué)文化程度約占76.0 %，文盲8例(8%)。兩組性別、平均年齡、平均病程文化程度、FPG、2 h PPG、HbA1c、空腹胰島素(FINS)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)臨床特征比較

2.2兩療效性指標(biāo)比較 研究組患者治療3 d FPG及2 hPPG達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組；研究組平均血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)前住院日及住院總天數(shù)較對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；研究組住院期間使用胰島素總劑量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組安全性指標(biāo)比較 由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)護(hù)對(duì)非內(nèi)分泌科住院DM患者實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵模式治療的低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生；研究組手術(shù)次日的GM和GV均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組切口感染率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 研究組DM知識(shí)平均知曉率、在各單項(xiàng)知識(shí)中臨床表現(xiàn)知曉率、對(duì)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率、對(duì)DM危險(xiǎn)因素知曉率均明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于DM防治的態(tài)度中，研究組76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食，而對(duì)照組僅有58%。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組基線(xiàn)治療效果比較

3 討 論

2型DM患病率在全世界多數(shù)國(guó)家呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2010年我國(guó)調(diào)查了18歲以上人群DM的患病率達(dá)到11.6%，數(shù)據(jù)顯示60 歲以上老年人DM 發(fā)病率明顯大于60 歲以下人群〔3〕。DM的并發(fā)癥使患者入院機(jī)會(huì)大大增加，院內(nèi)高血糖成為一個(gè)越來(lái)越普遍的現(xiàn)象，2006年廣東省住院病人DM調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者中DM患者比例達(dá)15.1%〔4〕。2010年ADA報(bào)道住院患者中有38%的患者診斷為DM〔5〕。研究表明〔6，7〕高血糖對(duì)住院患者存在不利影響，如影響腦卒中、心肌梗死緩解時(shí)間，增加院內(nèi)感染、增加手術(shù)并發(fā)癥(感染，傷口愈合延遲)等，從而嚴(yán)重影響預(yù)后，同樣，低血糖也與住院患者不良預(yù)后相關(guān)。尤其是老年DM 患者具有知曉率、治療率及控制率低、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，因此針對(duì)住院老年患者實(shí)施安全平穩(wěn)的血糖管理是臨床需要解決的重要問(wèn)題，無(wú)論是對(duì)DM本身，還是對(duì)其住院的原發(fā)病情控制均有十分重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外院內(nèi)高血糖的控制情況不容樂(lè)觀(guān)。一項(xiàng)回顧性研究〔8〕調(diào)查了37家醫(yī)院的1 718例住院患者，發(fā)現(xiàn)住院患者血糖控制狀況不佳，連續(xù)2 d血糖≥10 mmol/L的患者比例約為50%。與此相反，良好的血糖控制可減少住院患者的血糖波動(dòng)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。在傳統(tǒng)模式中，非內(nèi)分泌科的住院患者常因需要調(diào)整血糖而轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科病房，或者由原在科室的非專(zhuān)科醫(yī)生給予治療方案，往往由于對(duì)高血糖重視程度不同，或因害怕低血糖發(fā)生、胰島素使用經(jīng)驗(yàn)不足等原因?qū)е轮委煵怀浞帧?，10〕。本研究說(shuō)明內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生在選擇和使用理想的胰島素治療方案中有更加豐富的經(jīng)驗(yàn)，不但及時(shí)達(dá)到血糖目標(biāo)范圍，有效治療所有程度的高血糖，還盡可能減少血糖波動(dòng)和降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

DM教育在DM及其并發(fā)癥的防治中有著重要作用，其中，DM專(zhuān)科護(hù)士在DM教育和管理中扮演重要角色，在本研究中，內(nèi)分泌科專(zhuān)科護(hù)士床旁與被會(huì)診的DM患者進(jìn)行一對(duì)一教育，結(jié)果顯示研究組患者對(duì)于DM知識(shí)平均知曉率較對(duì)照組有一定的提高(65%∶48%)，在DM防治的態(tài)度上，76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食。但由于本研究以老年患者為主，對(duì)于BMD知識(shí)尤其是診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率仍偏低。這還需要我們今后進(jìn)一步探索針對(duì)不同年齡階層，文化層次的對(duì)象采取不同的教育方法。

綜上所述，由內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)護(hù)組成的血糖管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)并聯(lián)合胰島素泵治療的模式對(duì)非內(nèi)分泌科住院老年DM患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理對(duì)實(shí)現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動(dòng)從而提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，縮短患者住院天數(shù)，提高患者DM知識(shí)和態(tài)度水平，減少并發(fā)癥有積極作用。目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程管理模式還沒(méi)有廣泛推廣，主要影響因素是缺少體現(xiàn)管理效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、信息技術(shù)平臺(tái)穩(wěn)定性問(wèn)題等，為建立全院血糖管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范信息化血糖管理還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，從更廣泛層面如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)估該模式的可行性。