孫治華 唐婉璋 翟小趣 蘇嘉霖

(廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 511400)

糖尿病(DM)是一個嚴重的公共健康問題，其并發(fā)癥多樣化使患者入院機會大大增加，因此院內(nèi)高血糖成為一個越來越普遍的現(xiàn)象，我國老年DM 的患病率明顯高于DM 平均患病率，老年DM 患者具有患病率高，知曉率、治療率及控制率低等特點。所以如何制定和調(diào)整降糖方案，實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動，同時加強DM教育，幫助患者建立良好習慣，從而延緩DM并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負擔是院內(nèi)血糖管理的重點。目前，在非內(nèi)分泌科還存在很多血糖管理的障礙，最突出的是對正確的胰島素治療方案缺乏認識〔1〕。因此本研究主要通過由內(nèi)分泌科專科醫(yī)護組建的血糖管理團隊對非內(nèi)分泌科住院的DM患者實施遠程血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵模式治療，了解該模式對非內(nèi)分泌科住院DM患者血糖控制、對臨床預后的改善及對血糖相關知識掌握的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 于2014年7月至2016年12月在何賢紀念醫(yī)院術科(普外科，泌尿外科，婦科，腺體外科)抽取符合本研究納入及排除標準擬行手術治療的血糖異常的住院患者，隨機分為研究組100例，對照組100例，納入標準：①已診斷的2型DM患者經(jīng)口服降糖藥治療糖化血紅蛋白(HbA1c)仍≥8.5%，②住院期間新診斷的2型DM患者并且HbA1c≥8.5%，③年齡60～75歲，性別不限。研究方案獲得南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院倫理委員會的批準，取得受試者的知情同意。

1.2排除標準 ①1型DM、繼發(fā)性、應激性血糖升高患者。②有DM急性并發(fā)癥、重癥感染、嚴重心衰，腫瘤及其他嚴重原發(fā)性疾病患者，合并其他疾病可能影響本研究的療效及安全性評價者。③嚴重肝腎功能損害、休克、低氧血癥、脫水的患者。

1.3研究方法

1.3.1分組 本研究為隨機對照的臨床研究，研究組采用遠程DM管理模式，由內(nèi)分泌科醫(yī)生及護士為主的醫(yī)療管理團隊承擔整個血糖管理過程：根據(jù)病史及相關化驗指標使用胰島素泵治療，在患者住院期間，內(nèi)分泌科醫(yī)師每日登陸血糖管理系統(tǒng)瀏覽該患者血糖監(jiān)測結果，并每日床旁查房及時下達調(diào)整胰島素用量醫(yī)囑。此外，由內(nèi)分泌科?？谱o士床旁與被會診的糖尿病患者進行一對一教育。對照組即傳統(tǒng)模式組，指由相關科室醫(yī)生自行根據(jù)病史及相關化驗指標確定胰島素降糖方案并調(diào)整胰島素用量。所有患者使用胰島素治療，兩組患者均采用每天7次(三餐前、三餐后2 h及睡前)指尖血糖監(jiān)測。采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖監(jiān)測儀(雅培安妥)。以《2013年枟中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》一般控制〔空腹血糖(FPG)≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PPG)≤10.0 mmol/L〕為達標〔2〕。

1.3.2觀察指標 ①一般情況：受試者晨起空腹測體重、身高、腰圍、臀圍，計算體重指數(shù)(BMI)；登記現(xiàn)病史(包括病程、用藥情況等)，既往病史，文化程度，過敏史，吸煙、飲酒情況等。 ②療效性指標：受試者治療前禁食至少8 h次日清晨采靜脈血，測定HbA1c，F(xiàn)PG，肝腎功能以及2 h PPG，登記胰島素用量、血糖達標時間，術前住院時間，總住院時間，計算3 d血糖達標率。③安全性指標：生命體征(脈搏、呼吸、血壓、體溫)及兩組不良反應，包括低血糖發(fā)生率，切口感染率及根據(jù)手術次日24 h血糖值計算血糖波動均值(以末梢血糖均數(shù)表示，GM)及血糖波動系數(shù)(以末梢血糖標準差表示，GV)。④問卷調(diào)查評估患者DM知識(診斷標準、危險因素、臨床表現(xiàn)) 的知曉率和態(tài)度。該問卷由自行設計，問卷內(nèi)容Cronbach α信度系數(shù)為0.857，效度為0.823，經(jīng)預試具有較好的信效度。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1基線資料 研究組年齡60～75歲，男58例，女42例，患者以中小學文化程度居多(78.0 %)，文盲7例(7%)。對照組年齡60～75歲，男55例，女45例，中小學文化程度約占76.0 %，文盲8例(8%)。兩組性別、平均年齡、平均病程文化程度、FPG、2 h PPG、HbA1c、空腹胰島素(FINS)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線臨床特征比較

2.2兩療效性指標比較 研究組患者治療3 d FPG及2 hPPG達標率顯著高于對照組；研究組平均血糖達標時間、術前住院日及住院總天數(shù)較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；研究組住院期間使用胰島素總劑量明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組安全性指標比較 由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護對非內(nèi)分泌科住院DM患者實施血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵模式治療的低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，無嚴重低血糖事件發(fā)生；研究組手術次日的GM和GV均顯著低于對照組(P<0.05)。研究組切口感染率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4問卷調(diào)查結果比較 研究組DM知識平均知曉率、在各單項知識中臨床表現(xiàn)知曉率、對DM診斷標準知曉率、對DM危險因素知曉率均明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于DM防治的態(tài)度中，研究組76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食，而對照組僅有58%。見表2。

表2 研究組與對照組基線治療效果比較

3 討 論

2型DM患病率在全世界多數(shù)國家呈增長趨勢，2010年我國調(diào)查了18歲以上人群DM的患病率達到11.6%，數(shù)據(jù)顯示60 歲以上老年人DM 發(fā)病率明顯大于60 歲以下人群〔3〕。DM的并發(fā)癥使患者入院機會大大增加，院內(nèi)高血糖成為一個越來越普遍的現(xiàn)象，2006年廣東省住院病人DM調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者中DM患者比例達15.1%〔4〕。2010年ADA報道住院患者中有38%的患者診斷為DM〔5〕。研究表明〔6，7〕高血糖對住院患者存在不利影響，如影響腦卒中、心肌梗死緩解時間，增加院內(nèi)感染、增加手術并發(fā)癥(感染，傷口愈合延遲)等，從而嚴重影響預后，同樣，低血糖也與住院患者不良預后相關。尤其是老年DM 患者具有知曉率、治療率及控制率低、低血糖風險高等特點，因此針對住院老年患者實施安全平穩(wěn)的血糖管理是臨床需要解決的重要問題，無論是對DM本身，還是對其住院的原發(fā)病情控制均有十分重要的意義。目前國內(nèi)外院內(nèi)高血糖的控制情況不容樂觀。一項回顧性研究〔8〕調(diào)查了37家醫(yī)院的1 718例住院患者，發(fā)現(xiàn)住院患者血糖控制狀況不佳，連續(xù)2 d血糖≥10 mmol/L的患者比例約為50%。與此相反，良好的血糖控制可減少住院患者的血糖波動，縮短住院時間，節(jié)省住院費用。在傳統(tǒng)模式中，非內(nèi)分泌科的住院患者常因需要調(diào)整血糖而轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科病房，或者由原在科室的非專科醫(yī)生給予治療方案，往往由于對高血糖重視程度不同，或因害怕低血糖發(fā)生、胰島素使用經(jīng)驗不足等原因?qū)е轮委煵怀浞帧?，10〕。本研究說明內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在選擇和使用理想的胰島素治療方案中有更加豐富的經(jīng)驗，不但及時達到血糖目標范圍，有效治療所有程度的高血糖，還盡可能減少血糖波動和降低低血糖風險。

DM教育在DM及其并發(fā)癥的防治中有著重要作用，其中，DM?？谱o士在DM教育和管理中扮演重要角色，在本研究中，內(nèi)分泌科?？谱o士床旁與被會診的DM患者進行一對一教育，結果顯示研究組患者對于DM知識平均知曉率較對照組有一定的提高(65%∶48%)，在DM防治的態(tài)度上，76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食。但由于本研究以老年患者為主，對于BMD知識尤其是診斷標準知曉率仍偏低。這還需要我們今后進一步探索針對不同年齡階層，文化層次的對象采取不同的教育方法。

綜上所述，由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護組成的血糖管理團隊通過遠程血糖監(jiān)測并聯(lián)合胰島素泵治療的模式對非內(nèi)分泌科住院老年DM患者進行系統(tǒng)化管理對實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動從而提高血糖控制達標率，縮短患者住院天數(shù)，提高患者DM知識和態(tài)度水平，減少并發(fā)癥有積極作用。目前國內(nèi)遠程管理模式還沒有廣泛推廣，主要影響因素是缺少體現(xiàn)管理效果的循證醫(yī)學證據(jù)、信息技術平臺穩(wěn)定性問題等，為建立全院血糖管理的統(tǒng)一標準和規(guī)范信息化血糖管理還需進一步擴大樣本量，從更廣泛層面如衛(wèi)生經(jīng)濟學角度評估該模式的可行性。