孫治華 唐婉璋 翟小趣 蘇嘉霖

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 511400)

糖尿病(DM)是一個嚴(yán)重的公共健康問題，其并發(fā)癥多樣化使患者入院機會大大增加，因此院內(nèi)高血糖成為一個越來越普遍的現(xiàn)象，我國老年DM 的患病率明顯高于DM 平均患病率，老年DM 患者具有患病率高，知曉率、治療率及控制率低等特點。所以如何制定和調(diào)整降糖方案，實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動，同時加強DM教育，幫助患者建立良好習(xí)慣，從而延緩DM并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)是院內(nèi)血糖管理的重點。目前，在非內(nèi)分泌科還存在很多血糖管理的障礙，最突出的是對正確的胰島素治療方案缺乏認(rèn)識〔1〕。因此本研究主要通過由內(nèi)分泌科專科醫(yī)護組建的血糖管理團隊對非內(nèi)分泌科住院的DM患者實施遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵模式治療，了解該模式對非內(nèi)分泌科住院DM患者血糖控制、對臨床預(yù)后的改善及對血糖相關(guān)知識掌握的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 于2014年7月至2016年12月在何賢紀(jì)念醫(yī)院術(shù)科(普外科，泌尿外科，婦科，腺體外科)抽取符合本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)擬行手術(shù)治療的血糖異常的住院患者，隨機分為研究組100例，對照組100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷的2型DM患者經(jīng)口服降糖藥治療糖化血紅蛋白(HbA1c)仍≥8.5%，②住院期間新診斷的2型DM患者并且HbA1c≥8.5%，③年齡60～75歲，性別不限。研究方案獲得南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，取得受試者的知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型DM、繼發(fā)性、應(yīng)激性血糖升高患者。②有DM急性并發(fā)癥、重癥感染、嚴(yán)重心衰，腫瘤及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者，合并其他疾病可能影響本研究的療效及安全性評價者。③嚴(yán)重肝腎功能損害、休克、低氧血癥、脫水的患者。

1.3研究方法

1.3.1分組 本研究為隨機對照的臨床研究，研究組采用遠(yuǎn)程DM管理模式，由內(nèi)分泌科醫(yī)生及護士為主的醫(yī)療管理團隊承擔(dān)整個血糖管理過程：根據(jù)病史及相關(guān)化驗指標(biāo)使用胰島素泵治療，在患者住院期間，內(nèi)分泌科醫(yī)師每日登陸血糖管理系統(tǒng)瀏覽該患者血糖監(jiān)測結(jié)果，并每日床旁查房及時下達(dá)調(diào)整胰島素用量醫(yī)囑。此外，由內(nèi)分泌科專科護士床旁與被會診的糖尿病患者進行一對一教育。對照組即傳統(tǒng)模式組，指由相關(guān)科室醫(yī)生自行根據(jù)病史及相關(guān)化驗指標(biāo)確定胰島素降糖方案并調(diào)整胰島素用量。所有患者使用胰島素治療，兩組患者均采用每天7次(三餐前、三餐后2 h及睡前)指尖血糖監(jiān)測。采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖監(jiān)測儀(雅培安妥)。以《2013年枟中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》一般控制〔空腹血糖(FPG)≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PPG)≤10.0 mmol/L〕為達(dá)標(biāo)〔2〕。

1.3.2觀察指標(biāo) ①一般情況：受試者晨起空腹測體重、身高、腰圍、臀圍，計算體重指數(shù)(BMI)；登記現(xiàn)病史(包括病程、用藥情況等)，既往病史，文化程度，過敏史，吸煙、飲酒情況等。 ②療效性指標(biāo)：受試者治療前禁食至少8 h次日清晨采靜脈血，測定HbA1c，F(xiàn)PG，肝腎功能以及2 h PPG，登記胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時間，術(shù)前住院時間，總住院時間，計算3 d血糖達(dá)標(biāo)率。③安全性指標(biāo)：生命體征(脈搏、呼吸、血壓、體溫)及兩組不良反應(yīng)，包括低血糖發(fā)生率，切口感染率及根據(jù)手術(shù)次日24 h血糖值計算血糖波動均值(以末梢血糖均數(shù)表示，GM)及血糖波動系數(shù)(以末梢血糖標(biāo)準(zhǔn)差表示，GV)。④問卷調(diào)查評估患者DM知識(診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素、臨床表現(xiàn)) 的知曉率和態(tài)度。該問卷由自行設(shè)計，問卷內(nèi)容Cronbach α信度系數(shù)為0.857，效度為0.823，經(jīng)預(yù)試具有較好的信效度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 研究組年齡60～75歲，男58例，女42例，患者以中小學(xué)文化程度居多(78.0 %)，文盲7例(7%)。對照組年齡60～75歲，男55例，女45例，中小學(xué)文化程度約占76.0 %，文盲8例(8%)。兩組性別、平均年齡、平均病程文化程度、FPG、2 h PPG、HbA1c、空腹胰島素(FINS)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線臨床特征比較

2.2兩療效性指標(biāo)比較 研究組患者治療3 d FPG及2 hPPG達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組；研究組平均血糖達(dá)標(biāo)時間、術(shù)前住院日及住院總天數(shù)較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；研究組住院期間使用胰島素總劑量明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組安全性指標(biāo)比較 由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護對非內(nèi)分泌科住院DM患者實施血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵模式治療的低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，無嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生；研究組手術(shù)次日的GM和GV均顯著低于對照組(P<0.05)。研究組切口感染率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4問卷調(diào)查結(jié)果比較 研究組DM知識平均知曉率、在各單項知識中臨床表現(xiàn)知曉率、對DM診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率、對DM危險因素知曉率均明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于DM防治的態(tài)度中，研究組76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食，而對照組僅有58%。見表2。

表2 研究組與對照組基線治療效果比較

3 討 論

2型DM患病率在全世界多數(shù)國家呈增長趨勢，2010年我國調(diào)查了18歲以上人群DM的患病率達(dá)到11.6%，數(shù)據(jù)顯示60 歲以上老年人DM 發(fā)病率明顯大于60 歲以下人群〔3〕。DM的并發(fā)癥使患者入院機會大大增加，院內(nèi)高血糖成為一個越來越普遍的現(xiàn)象，2006年廣東省住院病人DM調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者中DM患者比例達(dá)15.1%〔4〕。2010年ADA報道住院患者中有38%的患者診斷為DM〔5〕。研究表明〔6，7〕高血糖對住院患者存在不利影響，如影響腦卒中、心肌梗死緩解時間，增加院內(nèi)感染、增加手術(shù)并發(fā)癥(感染，傷口愈合延遲)等，從而嚴(yán)重影響預(yù)后，同樣，低血糖也與住院患者不良預(yù)后相關(guān)。尤其是老年DM 患者具有知曉率、治療率及控制率低、低血糖風(fēng)險高等特點，因此針對住院老年患者實施安全平穩(wěn)的血糖管理是臨床需要解決的重要問題，無論是對DM本身，還是對其住院的原發(fā)病情控制均有十分重要的意義。目前國內(nèi)外院內(nèi)高血糖的控制情況不容樂觀。一項回顧性研究〔8〕調(diào)查了37家醫(yī)院的1 718例住院患者，發(fā)現(xiàn)住院患者血糖控制狀況不佳，連續(xù)2 d血糖≥10 mmol/L的患者比例約為50%。與此相反，良好的血糖控制可減少住院患者的血糖波動，縮短住院時間，節(jié)省住院費用。在傳統(tǒng)模式中，非內(nèi)分泌科的住院患者常因需要調(diào)整血糖而轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科病房，或者由原在科室的非?？漆t(yī)生給予治療方案，往往由于對高血糖重視程度不同，或因害怕低血糖發(fā)生、胰島素使用經(jīng)驗不足等原因?qū)е轮委煵怀浞帧?，10〕。本研究說明內(nèi)分泌專科醫(yī)生在選擇和使用理想的胰島素治療方案中有更加豐富的經(jīng)驗，不但及時達(dá)到血糖目標(biāo)范圍，有效治療所有程度的高血糖，還盡可能減少血糖波動和降低低血糖風(fēng)險。

DM教育在DM及其并發(fā)癥的防治中有著重要作用，其中，DM?？谱o士在DM教育和管理中扮演重要角色，在本研究中，內(nèi)分泌科?？谱o士床旁與被會診的DM患者進行一對一教育，結(jié)果顯示研究組患者對于DM知識平均知曉率較對照組有一定的提高(65%∶48%)，在DM防治的態(tài)度上，76%的患者持積極態(tài)度，愿意改變不良嗜好、控制體重和平衡飲食。但由于本研究以老年患者為主，對于BMD知識尤其是診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率仍偏低。這還需要我們今后進一步探索針對不同年齡階層，文化層次的對象采取不同的教育方法。

綜上所述，由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)護組成的血糖管理團隊通過遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測并聯(lián)合胰島素泵治療的模式對非內(nèi)分泌科住院老年DM患者進行系統(tǒng)化管理對實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，減少血糖波動從而提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，縮短患者住院天數(shù)，提高患者DM知識和態(tài)度水平，減少并發(fā)癥有積極作用。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程管理模式還沒有廣泛推廣，主要影響因素是缺少體現(xiàn)管理效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、信息技術(shù)平臺穩(wěn)定性問題等，為建立全院血糖管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范信息化血糖管理還需進一步擴大樣本量，從更廣泛層面如衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度評估該模式的可行性。