宗政 王琳 姚自鵬 趙學(xué)忠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

在過(guò)去50年間，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新及發(fā)展，急性心肌梗死(AMI)的診斷及治療預(yù)后也得到長(zhǎng)足改善，其中心電圖、心血管疾病重癥監(jiān)護(hù)、冠狀動(dòng)脈造影、再灌注治療、高敏肌鈣蛋白檢測(cè)等發(fā)揮了重要作用。臨床中，AMI患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中，冠狀動(dòng)脈明顯阻塞(狹窄程度>50%)的患者約占90%，但剩余約10%的患者造影狹窄程度<50%，即冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA，幾項(xiàng)大規(guī)模注冊(cè)研究顯示為 1%～13%)〔1，2〕。MINOCA是一種由多種病因引起的綜合征，因MIMOCA冠脈造影往往未見冠狀動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象故經(jīng)常容易誤診而未給予充分重視，且該病心血管惡性事件的發(fā)生率正呈逐年升高的趨勢(shì)，發(fā)生年齡也更趨現(xiàn)年輕化，故應(yīng)受到臨床醫(yī)生的重視。本文將就MINOCA在診斷及治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜合論述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)于2016年4月就MINOCA發(fā)布了相關(guān)工作意見書〔3〕，意見書關(guān)于MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②冠狀動(dòng)脈造影顯示為非阻塞性冠狀動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈造影顯示所有可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈均為非阻塞性冠狀動(dòng)脈(狹窄程度<50%)：包括狹窄程度<30%的正常冠狀動(dòng)脈和輕度冠狀動(dòng)脈狹窄(30%<狹窄程度<50%)。③無(wú)導(dǎo)致這種急性發(fā)作的明確病因：行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，尚不明確引起這種急性發(fā)作的原因及診斷，需進(jìn)一步評(píng)估其潛在病因。

2 流行病學(xué)特征

近90%的AMI患者行冠狀動(dòng)脈造影顯示阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，而MINOCA約占AMI的10%。MINOCA可發(fā)生在男女性患者，發(fā)病率是否存在差異仍存在爭(zhēng)議，ESC專門就MINOCA發(fā)布的工作意見書中認(rèn)為MINOCA男性發(fā)病率略高于女性，但國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)因急性冠脈綜合征和ST段抬高心肌梗死(STEMI)入院但冠脈造影“正?！钡幕颊咧校哉?0%～25%，而男性占6%～10%〔4〕，以上差異提示MINOCA病因復(fù)雜，性別及激素水平變化參與其中，故按照性別年齡分組做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析較為合理。MINOCA可表現(xiàn)為STEMI或非STEMI(NSTEMI)；女性患者STEMI與NSTEMI 比例相似，而男性患者STEMI更常見〔3〕。

3 發(fā)病機(jī)制及相關(guān)治療

MINOCA是一組異質(zhì)性疾病，可由多種病因引起，包括冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、冠狀動(dòng)脈痙攣、自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈血栓及栓塞、微血管痙攣、心肌橋、Takotsubo心肌病(TTC)、未識(shí)別心肌炎或2型AMI等。根據(jù)各自特點(diǎn)這些病因又可被分為心外膜性MINOCA 及微血管MINOCA，或被分為冠狀動(dòng)脈源性MINOCA和心肌源性MINOCA。

3.1冠狀動(dòng)脈斑塊破裂 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致MINOCA常見病因，斑塊破裂繼發(fā)血栓形成、自發(fā)纖溶、微血栓栓塞等一系列病理過(guò)程在MINOCA中發(fā)揮主要作用。導(dǎo)致MINOCA的冠狀動(dòng)脈斑塊大多在正性重構(gòu)的作用下向血管壁方向擴(kuò)張性生長(zhǎng)，血管壁適應(yīng)性擴(kuò)張，而管腔不會(huì)狹窄，冠狀動(dòng)脈造影檢查只能觀察血管管腔的大小，但不能對(duì)管壁的情況做出判斷。實(shí)際上，由于血管正性重構(gòu)的原因，血流面積正常的血管壁可能已發(fā)生了嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，這些離心斑塊的巨大脂質(zhì)池和較薄纖維帽都是易損斑塊的特征〔5〕，這些易損斑塊破裂后繼發(fā)血栓形成、自發(fā)纖溶、微血栓栓塞而導(dǎo)致MINOCA的發(fā)生。血管正性重構(gòu)的離心性斑塊破裂或糜爛在有心血管疾病危險(xiǎn)因素的女性中較為常見。WISE研究中，有胸痛癥狀的男性中有17%的患者冠狀動(dòng)脈造影檢查正?；騼H發(fā)現(xiàn)無(wú)意義的輕微病變，而在女性中，這一比例上升至50%。因此僅依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查顯然會(huì)增加非阻塞性冠脈疾病的漏診率，這種情況在女性尤為多見〔6〕。鑒于MINOCA血管正性重構(gòu)作用冠脈造影時(shí)往往顯示正?；蜉p度狹窄，但是借助其他檢查可以幫助診斷：血管內(nèi)超聲(IVUS)是一種有創(chuàng)的血管內(nèi)成像技術(shù)，能發(fā)現(xiàn)早期血管正性重構(gòu)并對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出評(píng)估，MINOCA患者約40%存在斑塊潰瘍或破裂〔7〕。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)是一種新的有創(chuàng)檢查，因擁有較高的分辨率，所以冠狀動(dòng)脈成像時(shí)對(duì)破裂斑塊的檢出率更高，同時(shí)可以彌補(bǔ)IVUS在斑塊內(nèi)出血、潰瘍等檢查方面的不足〔8〕。冠狀動(dòng)脈CT血管成像可檢測(cè)MINOCA 患者斑塊負(fù)荷程度，但不能發(fā)現(xiàn)斑塊破裂或侵蝕。心臟核磁共振(CMR)在MINOCA診斷中非常重要，延遲釓增強(qiáng)顯像(LGE)可顯示伴或不伴心肌壞死的心肌水腫，盡管難以鑒別缺血原因(如斑塊破裂、血栓栓塞、血管痙攣與冠狀動(dòng)脈夾層)，但可除外非血管性原因?qū)е碌腗INOCA。血栓形成和血栓栓塞在斑塊破裂所致 MINOCA中發(fā)揮主要作用。對(duì)確診或可疑斑塊破裂引起的MINOCA 患者，ESC推薦12個(gè)月的雙重抗血小板治療，后應(yīng)長(zhǎng)期服用一種抗血小板藥物，同時(shí)推薦口服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。

3.2冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS) CAS是心外膜性MINOCA的主要病因〔9〕，約27%患者存在可誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣〔10〕。通常情況下，痙攣只發(fā)生于一條心外膜動(dòng)脈的局部，但也可發(fā)生在同一條血管或多條血管的多處，極少出現(xiàn)整條冠狀動(dòng)脈或多條冠脈廣泛痙攣。誘發(fā)CAS的因素主要有兩種：一是血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的高反應(yīng)性，源于 Rho激酶活性增強(qiáng)〔11〕，有時(shí)局部發(fā)作，有時(shí)多發(fā)；二是擬交感神經(jīng)藥物對(duì)VSMC的短暫刺激。CAS的診斷可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)，雖相對(duì)安全，但也應(yīng)避免在急性期進(jìn)行，試驗(yàn)中若血管直徑減少程度大于75%，并出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，則可診斷為CAS〔12〕。MINOCA可表現(xiàn)為CAS性心絞痛，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作且夜間多見的靜息性心絞痛，出現(xiàn)短暫透壁性心肌缺血時(shí)，心電圖出現(xiàn)ST-T變化，但心外膜冠狀動(dòng)脈正常。治療方面，應(yīng)選用非特異性血管擴(kuò)張劑，如硝酸酯類和鈣離子通道阻斷藥物 ，尤其是鈣離子通道阻斷類藥物能有效治療CAS，并且后者可以有效預(yù)防血管痙攣性心絞痛中的不良心血管事件〔13,14〕，如果效果不佳，可以考慮加用鹽酸法舒地爾。必要時(shí)也可以考慮植入冠狀動(dòng)脈支架，或行選擇性交感神經(jīng)切除術(shù)，甚至植入ICD預(yù)防惡性事件。

3.3自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD) SCAD是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)出血導(dǎo)致血管夾層，從而影響或阻斷冠狀動(dòng)脈血流，真腔無(wú)顯著受壓者一般無(wú)明顯臨床癥狀；若真腔嚴(yán)重受壓血流受限則易發(fā)生心絞痛、AMI、心力衰竭、心源性休克，甚至是猝死。SCAD以女性患者多見，約占75%，平均年齡為35～46歲，其中圍生期女性占1/3。SCAD多發(fā)生于妊娠及圍生期，約1/3發(fā)生在妊娠晚期，2/3發(fā)生于產(chǎn)后早期，高發(fā)階段是產(chǎn)后2 w。超過(guò)70%的患者無(wú)明確的冠心病高危因素，其確切的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分明了，除與血管平滑肌纖維發(fā)育不良有關(guān)外，激素水平的變化在SCAD的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。圍生期高水平的雌激素作用下正常動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列的變化，包括平滑肌細(xì)胞肥大，嗜酸黏多糖增多造成細(xì)胞間基質(zhì)缺失，內(nèi)膜膠原產(chǎn)生減少等，從而易于出現(xiàn)自發(fā)夾層。另外，圍生期總血容量、心輸出量增加導(dǎo)致動(dòng)脈壁所受剪切力增加也是重要原因。IVUS在診斷SCAD的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于除了可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影難以發(fā)現(xiàn)的冠脈壁內(nèi)血腫造成的夾層〔15〕，它還能夠清晰顯示夾層內(nèi)膜片，判斷夾層破口，鑒別真假腔，還能確定夾層范圍、程度及有無(wú)血栓。OCT受鈣化影響較IVUS小，可以更清晰地顯示夾層長(zhǎng)度、管腔直徑變化，繼而指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療并評(píng)價(jià)預(yù)后效果。因絕大多數(shù)SCAD與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān)，這部分患者不推薦他汀類藥物治療。冠狀動(dòng)脈介入治療可能使夾層延展，而藥物保守治療預(yù)后較好，可作為首選，β受體阻滯劑降低冠脈內(nèi)血流剪切力，阿司匹林、肝素可作為抗栓治療，鈣離子拮抗劑、硝酸酯類可預(yù)防冠脈痙攣，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物可以通過(guò)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶從而有益于血管壁的結(jié)構(gòu)和完整。

3.4冠狀動(dòng)脈栓塞 冠狀動(dòng)脈栓塞由冠狀動(dòng)脈或全身性動(dòng)脈血栓脫落導(dǎo)致，也可因瓣膜贅生物、心臟腫瘤、瓣膜鈣化、醫(yī)源性空氣、反常性栓塞(PE)等引起。PE較為罕見，通常更容易引起隱源性腦卒中，患者多存在卵圓孔未閉、大的房間隔缺失、冠脈動(dòng)靜脈瘺等結(jié)構(gòu)異?！?6〕。若患者靜脈系統(tǒng)存在可栓塞物及動(dòng)靜脈通道，有證據(jù)顯示血栓從右房移到左房，此時(shí)出現(xiàn)非左室源性的動(dòng)脈栓塞即可診斷為PE。對(duì)MINOCA患者應(yīng)該要綜合考慮病史，根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物、心臟超聲、冠脈造影和左心室造影等檢查鑒別其發(fā)病原因，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)施最合適的個(gè)體化治療方案。

3.5心肌橋 冠狀動(dòng)脈心肌橋是指一段冠狀動(dòng)脈走行于心肌內(nèi)，在心臟收縮時(shí)該段管腔直徑變小(被心肌壓縮)，而舒張期壓迫減輕時(shí)管腔變大，雖屬于冠狀動(dòng)脈解剖異常的良性病變，但仍可引起胸痛、心肌梗死、心律失常和猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無(wú)明確證據(jù)表明它和TTC或MINOCA有直接聯(lián)系。肌橋大多發(fā)生在前降支，其發(fā)生心肌缺血及繼發(fā)管腔粥樣硬化的機(jī)制不清。冠狀動(dòng)脈CT成像在診斷心肌橋上比有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影更具優(yōu)勢(shì)。心肌橋通常不需處理，當(dāng)合并有缺血癥狀時(shí)，可適當(dāng)加用β受體阻滯劑，因其可減慢心率，延長(zhǎng)舒張期相對(duì)解除肌橋?qū)ρ艿膲浩葧r(shí)間，改善冠狀動(dòng)脈血流。單支血管病變的多中心臨床試驗(yàn)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈肌橋多屬單支血管病變，與藥物治療相比，單支血管病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的遠(yuǎn)期死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除非是前降支近端病變，但肌橋很少發(fā)生于前降支近端。亦有多個(gè)報(bào)道稱，肌橋內(nèi)支架再狹窄率高，遠(yuǎn)期療效差，宜慎重處理。

3.6TTC Takotsubo原本是日本一種用來(lái)捕捉章魚的壺，因TTC患者的心臟外形與其相似，故以此命名。TTC也稱為心碎綜合征、急性應(yīng)激性心肌病等，常由突然的精神刺激或身體應(yīng)激誘發(fā)，主要特征為可逆性左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常。TTC的明確病因至今未明，血中兒茶酚胺濃度過(guò)度升高導(dǎo)致心肌功能障礙被認(rèn)為是其主要的發(fā)病機(jī)制。TTC好發(fā)于絕經(jīng)后女性，常表現(xiàn)為伴ST段變化的急性冠脈綜合征，其急性而可逆的心力衰竭與心肌頓抑相關(guān)，冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，預(yù)后較好〔17〕。此診斷多采用修訂的Mayo醫(yī)療中心標(biāo)準(zhǔn)：①左心室中部(伴或不伴心尖部)短暫可逆的室壁運(yùn)動(dòng)減低、運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)消失；范圍超出單一血管供血范圍；常由急性應(yīng)激誘發(fā)；②無(wú)冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄>50%或急性斑塊破裂的證據(jù)；③新出現(xiàn)的心電圖異常(ST段抬高或T波倒置)，或肌鈣蛋白中等程度升高；④除外嗜鉻細(xì)胞瘤與心肌炎?；颊呷朐汉蟊M早行CMR有利于明確診斷。經(jīng)驗(yàn)治療包括避免使用擬交感藥物，左心室流出道梗阻患者應(yīng)用選擇性β受體阻滯劑，持續(xù)性左心室功能障礙患者選用ACEI類藥物，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等，有潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者予以抗栓治療，但目前尚無(wú)TTC最佳治療的循證依據(jù)。

3.7未識(shí)別心肌炎 病毒性心肌炎最常見的感染病毒類型為腺病毒、人皰疹病毒6、腸炎病毒B19、柯薩奇病毒，不同的病毒感染臨床表現(xiàn)也不盡相同，可出現(xiàn)類似心肌梗死的表現(xiàn)。心肌炎患者更趨年輕，近期有上感病史。ECG檢查可有非特異性T波和ST段改變，也可見ST段抬高。病毒性心肌炎患者出現(xiàn)胸痛和ST段抬高，可能是心肌炎癥、微血管功能不良、腸炎病毒 B19感染了血管內(nèi)皮致劇烈的冠狀動(dòng)脈微血管收縮所致。C反應(yīng)蛋白可以提供重要價(jià)值，心內(nèi)膜心肌活檢是確診心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，心肌活檢發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)心肌炎由病毒感染所致，少數(shù)與自身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥物或中毒相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，心肌活檢確診的心肌炎中79%可被CMR檢測(cè)到，因此CMR是診斷心肌炎的重要非侵入性檢查。盡管半數(shù)心肌炎患者在2～4 w內(nèi)可恢復(fù)，但仍有 12%～25%患者病情急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭或進(jìn)展為需要移植的終末期擴(kuò)張型心肌病。使用β受體阻滯劑和ACEI對(duì)左室功能不良患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有益。近期的臨床試驗(yàn)證明，干擾素β可作為腸道病毒相關(guān)心肌炎的特異性治療〔18〕。

3.82型AMI 心肌氧供需失衡是2型AMI的特征，其病因包括貧血、呼吸衰竭、心力衰竭、快慢綜合征、低血壓、休克、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病及藥物毒素?fù)p傷等，冠脈造影無(wú)斑塊破裂或阻塞。目前尚無(wú)針對(duì)2型AMI的循證治療依據(jù)，需針對(duì)導(dǎo)致心肌氧供需失衡的不同原因進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能糾正導(dǎo)致氧供需失衡的潛在病因，另外，β受體阻滯劑和阿司匹林劑可能有益〔19〕。

4 典型病例

正如以上所述，導(dǎo)致MINOCA的病因多樣復(fù)雜，相應(yīng)的其臨床表現(xiàn)也是多樣的，在日常臨床工作中，心電圖簡(jiǎn)便易行，已經(jīng)成為入院患者的常規(guī)檢查，尤其在心臟疾病的診治過(guò)程中具有定性和定位的參考和預(yù)測(cè)作用。正如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一樣，MINOCA心電圖也可以表現(xiàn)出其各自的臨床特征，以下將為大家提供2例在心電圖方面較為特殊的MINOCA病例以供學(xué)習(xí)。

4.1臨床資料 病例1：女性患者，63歲，因“胸痛3 h”于2017年12月11日急診入院?；颊哂谌朐呵? h活動(dòng)后突發(fā)胸悶、胸痛，性質(zhì)為壓榨樣，伴喉咽部緊縮感，伴惡心、大汗，癥狀持續(xù)不緩解急診入院，并行綠色通道急診PCI術(shù)。查體未見明顯陽(yáng)性體征。既往高血壓病史10年，最高血壓180/70 mmHg，規(guī)律口服“施慧達(dá)”降壓，血壓控制良好，否認(rèn)糖尿病病史。肌鈣蛋白1.23 ng/ml，肌酸激酶同工酶8.8 ng/ml，肌紅蛋白268 ng/ml，，B型鈉尿肽、D-二聚體正常。入院時(shí)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)，各導(dǎo)聯(lián)T波倒置、其中V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波寬大深倒且R波遞增不良、V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.2 mV。行綠色通道急診冠狀動(dòng)脈造影檢查示各冠狀動(dòng)脈血管未見明顯狹窄。心臟超聲檢查影像診斷：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能正常低限值，左室舒張功能減低、二尖瓣、三尖瓣輕度反流、房間隔膨出。顱腦多排CT平掃及3.0T磁共振頭部平掃及彌散檢查未見大面積腦出血及腦梗死。腎上腺多排CT平掃未見異常。臨床診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip分級(jí)I級(jí)、高血壓3級(jí)(很高危險(xiǎn)組)、高脂血癥，給予雙重抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、降壓、降脂、對(duì)癥支持治療。住院期間患者胸痛癥狀頻繁發(fā)作，肌鈣蛋白進(jìn)行性升高，最高升至11.4 ng/ml，胸痛發(fā)作時(shí)多次行心電圖檢查均表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波寬大深倒且病理性Q波逐漸形成，ST段逐漸抬高至0.4 mV，患者癥狀緩解期間V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波表現(xiàn)為輕度倒置?；颊叱鲈汉笠蛐乃グY狀反復(fù)入院治療，多次行心臟彩超提示左房、左室增大(左房?jī)?nèi)徑38 mm，室間隔厚度9 mm，左室舒末徑58 mm)，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤形成，左室心尖部附壁血栓形成，左室收縮及舒張功能減低〔射血分?jǐn)?shù)(EF)36%〕。期間行3.0T磁共振心臟功能檢查(約2個(gè)半月后)提示冠心病，陳舊性心肌梗死，主要累及間隔前壁、游離壁中遠(yuǎn)段、心尖區(qū)；伴左室中遠(yuǎn)段室壁瘤及心尖部血栓形成。再住院期間患者曾多次出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，需藥物甚至電轉(zhuǎn)復(fù)，為預(yù)防患者猝死，給予植入永久性雙腔ICD，后患者轉(zhuǎn)入我院心臟外科行室壁瘤切除術(shù)，瘤腔內(nèi)清理出大量紅色新鮮血栓組織，患者手術(shù)痊愈后出院。

病例2：男性患者，55歲，因“間斷胸悶、氣短7年，加重伴心前區(qū)疼痛2 d”于2017年11月12日急診入院?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)約3 min，間斷口服“消心痛”等藥物治療，癥狀可緩解，病程中上述癥狀反復(fù)發(fā)作，2 d前患者胸悶癥狀加重，并伴有心前區(qū)疼痛，性質(zhì)為壓榨樣，范圍手掌大小，向左上肢及后背放射，每次持續(xù)30～40 min，口服“速效救心丸”后可緩解，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治入院。入院后患者心前區(qū)疼痛癥狀緩解。既往高血壓病史10余年，血壓最高170/100 mmHg，間斷口服“馬來(lái)酸依那普利”降壓，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病病史，吸煙史40余年，平均10支/d，未戒。查體未見明顯陽(yáng)性體征。入院心電圖：竇性心律、不正常心電圖、V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其中V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒。肌鈣蛋白0.07 ng/ml，B型鈉尿肽、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白正常?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影檢查右冠狀動(dòng)脈(RCA)：近段見少量斑塊影，前向血流TIMI 3級(jí)，余冠狀動(dòng)脈血管未見明顯狹窄。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST段抬高型心肌梗死、Killip分級(jí)I級(jí)、高血壓2級(jí)(很高危險(xiǎn)組)，給予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、改善循環(huán)、對(duì)癥治療。入院第2日因患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院辦理離院。2個(gè)月后患者因相似癥狀加重入院，并經(jīng)綠色通道行冠狀動(dòng)脈造影檢查L(zhǎng)AD：開口斑塊影狹窄約30%，痙攣時(shí)狹窄90%(給予硝酸甘油后冠狀動(dòng)脈正常)，前向血流TIMI 3級(jí)，并行OCT檢查，未見明確斑塊破裂及血栓。RCA：近段見少量斑塊影，前向血流TIMI 3級(jí)，余冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。患者住院期間反復(fù)發(fā)生室顫，經(jīng)多次搶救最終于入院36 h后宣布臨床死亡。

4.2討論 結(jié)合以上2例患者臨床資料，兩者均符合MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例2患者冠狀動(dòng)脈造影檢查直接證實(shí)其心肌梗死為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，而病例1患者更傾向于冠狀動(dòng)脈微血管痙攣(MCAS)所致。以上2病例心電圖表現(xiàn)各具特點(diǎn)，以下對(duì)它們進(jìn)行深入探討分析。

4.2.1病例1 Niagara 瀑布樣T波是2001年由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的Hurst教授命名的，常見于腦血管意外等患者，以巨大倒置的T波為特征，因酷似美國(guó)與加拿大交界處的Niagara瀑布而得名。有學(xué)者認(rèn)為，這種巨大倒置的T波，還可出現(xiàn)在各種原因引起的阿斯綜合征發(fā)生之后，出現(xiàn)在交感神經(jīng)異常興奮的急腹癥患者，因此認(rèn)為這種特殊的巨大倒置的T波是交感神經(jīng)興奮性過(guò)度增高引起，表現(xiàn)為T波形態(tài)改變和QT間期明顯延長(zhǎng)，常伴隨惡性心律失常發(fā)生，故稱之為“交感神經(jīng)介導(dǎo)性巨大倒置的T波”〔20〕。Hurst教授認(rèn)為，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生了兒茶酚胺風(fēng)暴時(shí)，交感神經(jīng)的強(qiáng)烈而廣泛地刺激引起心外膜冠狀動(dòng)脈的痙攣。引發(fā)廣泛普遍的心外膜缺血，同時(shí)引起這種特殊形態(tài)的巨大倒置T波。

Niagara瀑布樣T波的心電圖特征為以下幾點(diǎn)：①倒置的T波常出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián) V2～V6，也可以發(fā)生在肢體導(dǎo)聯(lián)上。而在aVR、V1、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上可能出現(xiàn)寬而直立的 T 波。②因腦血管意外患者的T波變化多由交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起，所以與其他巨大倒置T波有所不同，Niagara瀑布樣T波演變迅速，并可持續(xù)數(shù)日自行消退。③倒置T波寬大畸形，開口及頂部增寬，最低點(diǎn)呈鈍圓形，振幅常>1.0 mV，部分可達(dá)2.0 mV以上。④QTc間期顯著延長(zhǎng)，常延長(zhǎng)20%或更多，最長(zhǎng)達(dá)0.7～0.95 s。⑤不伴有ST段的偏移及病理性Q波。⑥U波出現(xiàn)振幅增大，幅度常>1.0 mV。⑦常伴有快速性室性心律失?！?0〕。

回顧病例1臨床資料，其心電圖V2～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大深倒的T波，QTc間期顯著延長(zhǎng)(圖1)，并且我們可排除患者大面積腦出血、腦梗死及急腹癥的可能，同時(shí)患者雙側(cè)腎上腺CT平掃未見明顯異常，故可排除患者嗜鉻細(xì)胞瘤所導(dǎo)致的異常交感神經(jīng)興奮?；颊吖跔顒?dòng)脈造影檢查冠脈血管未見明顯狹窄及痙攣，故考慮患者心電圖表現(xiàn)為不明原因交感神經(jīng)異常興奮引起心外膜微血管廣泛收縮至心肌缺血甚至梗死(患者后期心臟核磁可證實(shí))所致，而這種心外膜的微血管痙攣是冠脈造影所不能發(fā)現(xiàn)的。

圖1 病例1住院期間心電圖

然而病例1患者心電圖與特征性Niagara 瀑布樣T波心電圖相比存在些許不符，因?yàn)镹iagara瀑布樣T波心電圖不會(huì)伴有ST段的偏移及病理性Q波。然而通過(guò)深入分析，這種“不符”是可以解釋的，患者兩個(gè)半月后心臟核磁檢查提示間隔前壁、游離壁中遠(yuǎn)段、心尖區(qū)陳舊性心肌梗死，伴左室中遠(yuǎn)段室壁瘤及心尖部血栓形成，故患者Q波為透壁性心肌梗死導(dǎo)致，而ST段的抬高是室壁瘤形成的表現(xiàn)。

4.2.2病例2 Wellens綜合征由荷蘭學(xué)者Wellens 1982年首次提出，以心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波特征性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，冠脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支近端嚴(yán)重狹窄的臨床綜合征，故又稱為“左前降支T波綜合征”〔21，22〕，但其中也有狹窄程度<50%者，提示冠狀動(dòng)脈痙攣在患者的急性心肌缺血過(guò)程中起重要作用。該病心電圖最大的特點(diǎn)是胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變出現(xiàn)在疼痛緩解期或發(fā)作的靜息期，病程自然轉(zhuǎn)歸為廣泛前壁心肌梗死及嚴(yán)重的左室功能不全，甚至心臟驟停。學(xué)者認(rèn)為，左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，可引起Wellens綜合征特征性改變〔23〕，而T波的直立則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)。

2009年AHC/ACCF/HRS心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析和2010年國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)共識(shí)建議，將Wellens綜合征的T波改變歸為非ST段抬高性急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)中的缺血后T波改變，其中部分患者心肌壞死標(biāo)志物升高，屬于NSTEMI，并強(qiáng)調(diào)盡早行冠狀動(dòng)脈介入治療可以改善患者的預(yù)后。由于很多臨床醫(yī)生對(duì)此綜合征認(rèn)識(shí)不足，易將胸前導(dǎo)聯(lián)的這種T波變化誤診為非特異性T波改變，致使部分患者未得到及時(shí)的再血管化治療而發(fā)生惡性心血管事件〔24〕。

Wellens綜合征根據(jù)T波的不同形態(tài)分為兩型：Ⅰ型約占75%，胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性深倒置，倒置T波的下降支與水平線的夾角60°～90°，ST段位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高(≤1 mm)，此型也稱為“左前降支冠狀T波綜合征”；Ⅱ型：約占25%，為胸前導(dǎo)聯(lián)T波雙向改變，主要為V2和V3導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)也包括V1和V4導(dǎo)聯(lián)，但較Ⅰ型病變更嚴(yán)重，病情更加兇險(xiǎn)。 Wellens綜合征還有其他一些表現(xiàn)：①兩個(gè)分型并非固定不變，對(duì)稱倒置的T波與雙相T波可在患者不同時(shí)期出現(xiàn)。②T波形態(tài)隨疼痛發(fā)作呈動(dòng)態(tài)演變。圖2、圖3為病例2患者胸痛緩解期捕捉到的Wellens不同分型心電圖。

圖2 病例2患者胸痛緩解期Wellens綜合征Ⅰ型心電圖

圖3 病例2患者胸痛緩解期Wellens綜合征Ⅱ型心電圖

回顧病例2臨床資料，患者因“間斷胸悶氣短7年，加重伴心前區(qū)疼痛2 d”急診入院，化驗(yàn)肌鈣蛋白輕度升高，患者心前區(qū)疼痛緩解期心電圖為Wellens綜合征特征性心電圖，提示左前降支近端狹窄可能性極大，行冠脈造證實(shí)LAD開口斑塊影狹窄約30%，痙攣時(shí)狹窄90%，給予硝酸甘油后冠狀動(dòng)脈正常，前向血流TIMI 3級(jí)，并行OCT檢查，未見明確斑塊破裂及血栓。

5 總 結(jié)

MINOCA是一組由多種潛在病因?qū)е碌漠愘|(zhì)性疾病，其中病因是多因素、多關(guān)聯(lián)的，不可孤立與理想化，隨著未來(lái)更多的研究與長(zhǎng)期的臨床觀察其發(fā)病機(jī)制也將不斷地修正和校正完善，待今后多中心合作的臨床研究，進(jìn)一步探討發(fā)掘潛在的病因，病因不同臨床表現(xiàn)及預(yù)后各異，臨床醫(yī)生應(yīng)利現(xiàn)有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查方法如高敏肌鈣蛋白、心電圖、冠狀動(dòng)脈脈造影、IVUS、OCT、CMR等盡可能明確病因，根據(jù)病因，采用個(gè)體化治療方案。優(yōu)化個(gè)性化的精準(zhǔn)治療方案，完善并制定指南管理方案，提高診斷的特異性與準(zhǔn)確性，達(dá)到最優(yōu)的臨床轉(zhuǎn)歸。