蘇建 張津華 蔣超

(1鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2開(kāi)封市中心醫(yī)院；3鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院)

腦卒中已經(jīng)成為中國(guó)國(guó)民第一位死亡原因〔1〕。目前，現(xiàn)有指南均推薦：在發(fā)病4.5 h內(nèi)，靜脈注射阿替普酶溶栓是治療急性腦梗死的首選方法〔2～4〕。盡管如此，仍有部分患者雖經(jīng)溶栓治療仍得不到良好預(yù)后，其中血管再閉塞是靜脈溶栓后不能獲益的主要原因之一。本研究分析阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及血管再閉塞的影響因素。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①按《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為急性缺血性腦卒中〔5〕，鄭州市第二人民醫(yī)院接受阿替普酶靜脈溶栓的患者206例；②年齡30～80歲，發(fā)病至靜脈溶栓開(kāi)始溶栓時(shí)間<4.5 h，影像學(xué)資料排除顱內(nèi)出血；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分5～26分；④患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。除去溶栓后繼發(fā)出血、病情持續(xù)加重及溶栓后病情無(wú)變化者；納入患者134例，分為再閉塞組60例和無(wú)再閉塞組74例，再閉塞率為29.12%。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；②有外傷骨折或活動(dòng)性出血的證據(jù)；③最近1 w內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；3個(gè)月內(nèi)有頭外傷、腦梗死或顱內(nèi)手術(shù)病史；既往有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形史；④起病時(shí)間無(wú)法確定，發(fā)病至溶栓時(shí)間可能>4.5 h；⑤血液系統(tǒng)疾病者；⑥使用抗凝、降纖或抗血小板聚集藥物〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>40 s〕；⑦嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑧嚴(yán)重高血壓不能控制(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg)；血糖<2.7 mmol/L。

1.3溶栓方法 根據(jù)體質(zhì)量(按0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)盡快給予阿替普酶靜脈注射；總量的10%于1 min內(nèi)靜推，剩余劑量在1 h內(nèi)使用微量泵泵入。

1.4預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)與分組 溶栓后再閉塞的定義：至少符合下述條件中的1項(xiàng)：①臨床癥狀判斷〔6〕溶栓后出現(xiàn)早期神經(jīng)功能改善(2 h NIHSS評(píng)分為0分或減少>5分及24 h內(nèi)評(píng)分為0分或減少>6分)后，繼而于72 h內(nèi)出現(xiàn)較溶栓前癥狀加重、頭顱CT排除腦出血、NIHSS評(píng)分較溶栓后的最低分增加5分以上。②經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)顯示的腦血流灌注分級(jí)(TICI)進(jìn)行評(píng)定〔7〕，血管再通定義為溶栓后責(zé)任血管TICI分級(jí)改善>2級(jí)；再閉塞定義為溶栓后責(zé)任血管TICI分級(jí)較再通后降低1級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法比較，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與溶栓后再閉塞進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 再閉塞組與無(wú)再閉塞組年齡、性別、心房顫動(dòng)、高血壓、高脂血癥、既往腦卒中、吸煙無(wú)顯著差異(P>0.05)；糖尿病病史、血糖、收縮壓、NIHSS評(píng)分、起病-溶栓時(shí)間差異具有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2溶栓后再閉塞相關(guān)因素Logistic 回歸分析 糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評(píng)分、起病-溶栓時(shí)間與再閉塞顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 溶栓后再閉塞相關(guān)因素Logistic 回歸分析

3 討 論

在我國(guó)急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)病死率為9%～9.6%，1年病死率為11.4%～15.4%〔8〕。溶栓及溶栓后患者早期神經(jīng)功能改善后再加重，可能原因?yàn)檠茉匍]塞、出血及其他少見(jiàn)原因；相比溶栓后出血，血管再閉塞是患者病情加重和預(yù)后不良的重要原因。

本研究中再閉塞的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的差異不大(阿替普酶靜脈溶栓血管再閉塞率為14%～34%)〔9〕；分析原因考慮有以下可能性：①阿替普酶藥物所致的促凝與抗凝機(jī)制失衡〔10〕；因?yàn)榘⑻嫫彰溉芩ǖ倪^(guò)程為纖溶酶原激活和纖維蛋白原降解，使體內(nèi)促抗凝系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血小板及凝血酶增多，引起血栓形成，出現(xiàn)血管再閉塞；②原位血栓形成〔11〕：溶栓后血管再通過(guò)程中血管狹窄或血管內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)渦流，進(jìn)而導(dǎo)致栓子再次形成與聚集；③栓子崩解學(xué)說(shuō)〔12，13〕：靜脈溶栓使較大的栓子溶解為小栓子，進(jìn)而堵塞遠(yuǎn)端小血管，引發(fā)新的腦梗死及新的癥狀體征；當(dāng)然，再閉塞的原因不能排除心源性栓塞如房顫間斷性形成血栓或主動(dòng)脈弓斑塊脫落所致的可能性。

研究表明，糖尿病病史、血糖、收縮壓、NIHSS評(píng)分、起病-溶栓時(shí)間與再閉塞密切相關(guān)，是溶栓后再閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔14〕?；颊呒韧刑悄虿?、溶栓前血糖高，溶栓預(yù)后差的原因一方面與長(zhǎng)期的高血糖本身導(dǎo)致的全身小血管病變有關(guān)；另一方面與較高的血糖導(dǎo)致繼發(fā)性組織性酸中毒、腦細(xì)胞代謝障礙，加重腦水腫和腦組織損害有關(guān)〔15〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，溶栓前收縮壓高是再閉塞的影響因素；結(jié)合既往文獻(xiàn)〔16〕，收縮壓處于141～150 mmHg，患者預(yù)后最好，血壓過(guò)高有加重腦水腫和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而血壓過(guò)低則導(dǎo)致腦灌注不足；因此，在靜脈溶栓治療中，合理控制血壓是預(yù)防再閉塞的一種有效方法。本研究提示靜脈溶栓治療宜早，因?yàn)檠茉偻◣?lái)的獲益會(huì)隨再通時(shí)間延長(zhǎng)而遞減且時(shí)間越長(zhǎng)、再閉塞的可能性越大〔17〕。NIHSS評(píng)分可反映缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度，評(píng)分高者往往梗死面積大、并發(fā)癥多。本研究提示，對(duì)于NIHSS評(píng)分高者，應(yīng)在靜脈溶栓后及時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)介入或盡早抗凝或抗血小板聚集治療。

總之，隨著對(duì)腦血管疾病認(rèn)識(shí)的提高，越來(lái)越多的急性腦梗死患者及早就診并容易接受溶栓治療，而溶栓后的再閉塞成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)〔18〕?；谠缙谏窠?jīng)功能改善、NIHSS評(píng)分、MRA、CTA、TCD進(jìn)行血管再通與再閉塞的評(píng)估，操作簡(jiǎn)便、花費(fèi)低、可重復(fù)性強(qiáng)，它能在溶栓早期幫助臨床醫(yī)生篩選出靜脈溶栓療效不佳、具有進(jìn)一步血管內(nèi)介入治療指征的急性腦梗死患者，及時(shí)啟動(dòng)血管內(nèi)介入治療、抗凝或抗栓治療，以減少溶栓再閉塞的可能性。