鄧國娜 李 虹 羅 玲 李 冰 邱森玲

1 廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院 510130 2 廣東省醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流中心(廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所)

白內(nèi)障是眼科臨床常見病，多發(fā)于中老年患者，已成為老年人致盲的主要原因之一，且患病人數(shù)逐年增加。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)(以下簡稱超乳技術(shù))是通過顯微外科手術(shù)，運(yùn)用超聲乳化儀等設(shè)備，將患者晶狀體乳化吸除并植入人工晶狀體，從而解決視力障礙問題的技術(shù)。該技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有切口小、恢復(fù)快、耗時(shí)短、安全穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，且療效確定，已成為一種程序化手術(shù)。

調(diào)查顯示，廣東省粵東、粵西、粵北等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院每年完成白內(nèi)障手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量與群眾期望差異較大[1]。受廣東省衛(wèi)生計(jì)生委委托，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)以3年對(duì)128家申請(qǐng)醫(yī)院的超乳技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核為基礎(chǔ)，通過查閱文獻(xiàn)、分析審核管理情況、走訪調(diào)研及咨詢專家等方式，總結(jié)梳理超乳技術(shù)臨床應(yīng)用的共性問題，制定針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。筆者以培訓(xùn)為契機(jī)，總結(jié)專家授課內(nèi)容、收集學(xué)員心得體會(huì)、梳理手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)等，以期縮短基層醫(yī)療技術(shù)人員在超乳手術(shù)方面的成長周期，提高手術(shù)成功率、減少初期手術(shù)并發(fā)癥，培養(yǎng)更多合格的基層醫(yī)院醫(yī)師。

1 了解基層醫(yī)院開展超乳技術(shù)的培訓(xùn)需求

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)師主要反映的問題有現(xiàn)有培訓(xùn)進(jìn)修內(nèi)容多重理論輕實(shí)踐，臨床能力培訓(xùn)不足、設(shè)施設(shè)備落后、缺乏交流平臺(tái)等。專家建議掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、進(jìn)行大量的動(dòng)物眼實(shí)驗(yàn),是開展高質(zhì)量的超乳手術(shù)的關(guān)鍵。審核發(fā)現(xiàn)二級(jí)及以下醫(yī)院主要扣分原因?yàn)椴糠轴t(yī)院與“診療指南”和“技術(shù)規(guī)范”的要求還存在一定差距，適應(yīng)證及禁忌證掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)前檢查欠缺，使用違禁藥品，設(shè)備使用與管理，搶救設(shè)施與管理制度不完善，手術(shù)知情同意書針對(duì)性不強(qiáng)等問題。綜上所述，重視理論與實(shí)踐并重、開展規(guī)范化培訓(xùn)、加強(qiáng)指導(dǎo)，結(jié)合需求制定切實(shí)可行的培訓(xùn)方案尤為重要。

2 培訓(xùn)方案的實(shí)施

2015—2017年，省醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)培訓(xùn)需求分析，3次組織對(duì)縣級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)師開展白內(nèi)障超乳技術(shù)培訓(xùn)，參培人員近200人。培訓(xùn)的模式主要分為理論培訓(xùn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐三大部分。

2.1 通過短期培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí) (1)科學(xué)選擇培訓(xùn)專家，選擇熟悉超聲乳化儀和超聲乳化原理方面專家，對(duì)儀器在手術(shù)中各種參數(shù)的設(shè)置給予詳細(xì)講解；掌握各種人工晶狀體的生物學(xué)特性及特殊功能，如何計(jì)算人工晶狀體度數(shù)及合理選擇等。(2)建立手術(shù)整體思維模式，重點(diǎn)講解規(guī)范化的手術(shù)步驟，在不同階段手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、發(fā)生原因、處理原則、方法和預(yù)防。(3)定期組織白內(nèi)障超乳技術(shù)相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議、研討會(huì)等活動(dòng)，幫助從業(yè)人員提高技術(shù)相關(guān)知識(shí)理論和科研學(xué)術(shù)能力。

2.2 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)掌握儀器設(shè)備性能 選擇與人眼大小相近的動(dòng)物眼，專家演示晶狀體的乳化操作技術(shù)，講解操作的難點(diǎn)、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)后，學(xué)員在專家的指導(dǎo)下做切口、環(huán)形撕囊、超聲乳化、人工晶狀體植入等練習(xí)，并鍛煉手腳眼的協(xié)調(diào)配合。同時(shí)，專家對(duì)學(xué)員的每個(gè)操作步驟進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，糾正不規(guī)范動(dòng)作。多次的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可為超乳技術(shù)打下手術(shù)基礎(chǔ),減少臨床操作中并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)臨床實(shí)踐 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合手術(shù)觀摩使學(xué)員對(duì)超乳技術(shù)有了一定的認(rèn)識(shí)，能規(guī)范地完成各項(xiàng)基本操作，正確判斷和初步處理手術(shù)中出現(xiàn)的意外情況。專家在旁觀察學(xué)員的手術(shù)操作，遇到異常情況時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)補(bǔ)救，術(shù)畢專家對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)。醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束并考核合格后回本單位開展超乳技術(shù)，如有需要組織專家到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)示范、指導(dǎo)、會(huì)診等，提高技術(shù)人員操作能力。

培訓(xùn)不但是技術(shù)的傳授，而且包括了白內(nèi)障診斷、術(shù)前術(shù)后處理、護(hù)理及手術(shù)整體思維模式建立等的培訓(xùn)，有助于幫助基層醫(yī)院眼科的建設(shè)與服務(wù)。

3 培訓(xùn)效果與技術(shù)項(xiàng)目推廣

3.1 培訓(xùn)效果 本研究從已申報(bào)技術(shù)審核的47家二甲以下醫(yī)院中選取首次審核得分<60分的10家縣級(jí)醫(yī)院作為技術(shù)培訓(xùn)與項(xiàng)目推廣對(duì)象。醫(yī)院根據(jù)審核專家建議，從技術(shù)應(yīng)用、設(shè)施設(shè)備、管理制度等方面對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并參加不同類型的培訓(xùn)進(jìn)修班，1～2年后6家醫(yī)院提交復(fù)審，均達(dá)到開展白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的水平。下面以茂名市某縣級(jí)醫(yī)院為例說明培訓(xùn)與整改效果。

首次審核時(shí)，該院存在的主要問題是超乳手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證掌握不嚴(yán)格、鑒別診斷和操作流程不夠規(guī)范，缺乏完善的術(shù)前檢查和術(shù)后視力復(fù)查、未嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度等。專家建議加強(qiáng)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、特別是主要技術(shù)人員超乳技術(shù)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，制定設(shè)備使用、維護(hù)及一次性用品的規(guī)范管理相關(guān)制度，建立超乳技術(shù)病案管理目錄，以確保病歷的完整與規(guī)范性等。整改2年間，該院2名超乳技術(shù)骨干參加培訓(xùn)并考核合格，平均分80分，能基本掌握超乳技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，獨(dú)立手術(shù)操作水平有了一定的提高；醫(yī)院年完成超乳技術(shù)約300例，手術(shù)效果好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。專家認(rèn)為該院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、人員資質(zhì)、技術(shù)管理和臨床應(yīng)用方面基本符合相關(guān)規(guī)定，同意其開展超乳技術(shù)。

實(shí)踐證明,基層醫(yī)院只要以嚴(yán)謹(jǐn)、積極的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),有扎實(shí)的手術(shù)基礎(chǔ)，嚴(yán)格選擇病例,做到術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)中操作規(guī)范，在專家的指導(dǎo)下逐步掌握手術(shù)技巧、正確處理并發(fā)癥等,同樣能安全成功地開展超乳技術(shù)。

3.2 技術(shù)項(xiàng)目的推廣及要點(diǎn) 白內(nèi)障超乳技術(shù)雖在我國已開展多年，但基層及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍未能廣泛推廣該項(xiàng)技術(shù)，而這些地區(qū)較多白內(nèi)障患者因得不到及時(shí)有效的治療而失明。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)師專業(yè)技術(shù)素養(yǎng)的提高，基層醫(yī)院應(yīng)掌握獨(dú)立手術(shù)的能力，以滿足基層群眾的需求[2]。為更有效地推廣超乳技術(shù)，根據(jù)其臨床應(yīng)用情況梳理了開展該技術(shù)的要點(diǎn)與主要并發(fā)癥的處理與預(yù)防方法，為基層醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)做參考。

3.2.1 重視適應(yīng)證選擇。選擇合適的病例以及降低后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]是培訓(xùn)的重點(diǎn)。由于基層醫(yī)院缺乏復(fù)雜并發(fā)癥的處理?xiàng)l件，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，初學(xué)者應(yīng)選擇配合手術(shù)、瞼裂大的患者和Ⅱ～Ⅲ級(jí)晶狀體核紅光反射好的病例，利于手術(shù)操作，不宜選擇過硬的核、高度近視、角膜透明度差、糖尿病、年齡較大的病例。

3.2.2 技術(shù)操作要點(diǎn)。手術(shù)操作的培訓(xùn)和整體化思維的培養(yǎng)是學(xué)習(xí)超乳手術(shù)的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)按照“白內(nèi)障超乳手術(shù)臨床路徑”和“管理規(guī)范”開展技術(shù)，做好連續(xù)環(huán)形撕囊和刻槽、分核、劈核、乳化等操作[4]。

3.2.3 注重心理素質(zhì)的培訓(xùn)。目前普遍存在的問題是，學(xué)員經(jīng)培訓(xùn)基本掌握超乳儀的使用，但因?qū)κ中g(shù)缺乏整體認(rèn)識(shí)、操作不熟練等，手術(shù)中過于緊張，不能及時(shí)正確處理手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。因此在培訓(xùn)中，要注重對(duì)學(xué)員的心理承受能力訓(xùn)練：在動(dòng)物試驗(yàn)及手術(shù)帶教階段，要求手術(shù)各步驟準(zhǔn)確到位，術(shù)后結(jié)合視頻講解不當(dāng)?shù)氖中g(shù)步驟產(chǎn)生的危險(xiǎn)后果，幫助學(xué)員建立正確的手術(shù)習(xí)慣；獨(dú)立開展手術(shù)階段，帶教老師密切觀察學(xué)員的術(shù)中步驟，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，及時(shí)處理術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后查找并探討其原因，避免下次手術(shù)中同樣情況的發(fā)生。

4 對(duì)策建議

通過研究與實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)有針對(duì)性、多形式的規(guī)范培訓(xùn)有助于基層醫(yī)師更好地掌握超乳技術(shù)，提高獨(dú)立開展超乳技術(shù)的能力。除此以外，廣泛開展多媒體教學(xué)、利用信息平臺(tái)共享數(shù)據(jù)、完善培訓(xùn)模式等可為基層醫(yī)院提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷提高超乳技術(shù)水平，造福更多的基層群眾。

4.1 建立培訓(xùn)基地 手術(shù)操作技術(shù)欠熟練導(dǎo)致培訓(xùn)早期發(fā)生較多并發(fā)癥，建立培訓(xùn)基地可為醫(yī)師提供更多的觀摩與鍛煉機(jī)會(huì)，順利渡過培訓(xùn)早期較多并發(fā)癥發(fā)生的階段，再進(jìn)入手把手培訓(xùn)與獨(dú)立開展手術(shù)階段，提高手術(shù)的成功率。

4.2 建立多媒體教學(xué)與信息平臺(tái) 通過多媒體教學(xué)與上級(jí)醫(yī)院交流學(xué)習(xí),遇到疑難問題時(shí)多向上級(jí)醫(yī)院請(qǐng)教。錄制超乳手術(shù)培訓(xùn)光盤，包括常規(guī)、復(fù)雜及出現(xiàn)并發(fā)癥的超乳手術(shù)，發(fā)給學(xué)員觀看。通過逐步建立適宜衛(wèi)生技術(shù)數(shù)據(jù)庫，搭建成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，讓基層醫(yī)院便捷獲取超乳技術(shù)相關(guān)信息，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生單位引進(jìn)和使用超乳技術(shù)的能力，促進(jìn)其推廣應(yīng)用。

4.3 完善培訓(xùn)模式 建立由簡到繁、循序漸進(jìn)且規(guī)范的超聲乳化培訓(xùn)體系，通過理論結(jié)合實(shí)踐、從動(dòng)物眼訓(xùn)練過渡到人眼手術(shù)，先操作簡單風(fēng)險(xiǎn)小的步驟如角膜切口、注吸皮質(zhì)、人工晶狀體植入，再練習(xí)復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)高的步驟如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核，為廣大眼科醫(yī)生提供良好的訓(xùn)練機(jī)會(huì)[5]。還可通過眼科論壇交流彼此接觸過的一些患者和使用檢查設(shè)備、診治的心得體會(huì)。