李 亭

四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科 621000

腹痛是急診患者常見體征，由于病患疼痛難忍，心情焦慮，急需選擇一種快速且準(zhǔn)確的檢查，以得到明確診斷，而CT檢查掃描快速，可迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷[1-2]，對(duì)臨床進(jìn)一步診治提供方向，故急診科醫(yī)師常以全腹部CT平掃作為腹痛患者首選檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1—8月因腹痛來(lái)院急診首選CT腹部平掃的患者246例，男132例，女114例，年齡3～89歲，平均年齡49歲，所有患者均有腹痛病史，病程數(shù)分鐘至數(shù)天不一，轉(zhuǎn)移性右下腹痛27例，臍周疼痛35例，上腹痛30例，腹痛伴腰背部疼痛37例，下腹部疼痛23例，19例伴有停止排氣排便，23例有外傷病史，31例有腹部手術(shù)史者。

1.2 方法 掃描設(shè)備采用西門子SOMATOM Definition AS 128CT，仰臥位吸氣后屏氣掃描，從膈頂至恥骨聯(lián)合范圍，常規(guī)平掃，F(xiàn)OV 326，螺距0.6，重建層厚、層距2mm，120kV、50mA，窗寬40Hu，窗位200Hu，常規(guī)冠矢狀位重建；幼兒降低管電壓及管電流掃描。246例患者，97例經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，149例臨床隨訪確診，對(duì)收集資料進(jìn)行回顧性分析。統(tǒng)計(jì)診斷符合情況，對(duì)不符合者重新審閱圖像，評(píng)判有無(wú)漏診，分析漏診原因。

2 結(jié)果

246例腹痛患者中，首次檢查CT發(fā)現(xiàn)病因者233例，其中診斷尿路結(jié)石53例，表現(xiàn)為尿路內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影，常伴有腎、輸尿管積水；急性胰腺炎48例，表現(xiàn)為胰腺腫大，密度不均勻，周圍滲出；膽囊炎、膽囊結(jié)石 37例，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀稍高、低密度結(jié)節(jié)影，膽囊壁增厚、水腫；腸梗阻27例，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、積氣；闌尾炎31例，表現(xiàn)為闌尾腫大及周圍滲出，其中13例伴有闌尾結(jié)石，5例合并闌尾周圍膿腫；腹膜后血腫1例，表現(xiàn)為腹膜后包繞血管的不均勻稍高、等混雜密度團(tuán)片影；肝、脾、腎破裂18例，表現(xiàn)為臟器輪廓不連續(xù)，密度不均勻，其內(nèi)斑片狀稍低、稍高密度影，腹腔積血；空腔臟器穿孔15例，表現(xiàn)為腹腔游離氣體；輸卵管積膿1例，宮外孕2例。首次檢查未發(fā)現(xiàn)確切病因者13例，其中7例因病情變化進(jìn)行了復(fù)查，復(fù)查診斷胰腺炎2例，外傷胰腺損傷1例，腸系膜損傷1例。

3 討論

伴有腹痛體征疾病種類比較多，內(nèi)科、外科、婦科均有數(shù)種疾病可伴有腹痛，CT為腹痛病因快速篩查的一種手段。日常工作中，腹痛患者中常見的疾病主要有尿路結(jié)石、胰腺炎、膽囊炎及膽道結(jié)石、腸梗阻、闌尾炎、外傷急腹癥、空腔臟器穿孔、腸道憩室炎、胃腸炎、腸缺血疾病、婦科急腹癥(如婦科炎性疾病、宮外孕、黃體破裂、卵巢扭轉(zhuǎn))等。下面簡(jiǎn)單介紹相應(yīng)疾病診斷要點(diǎn)及主要事項(xiàng)。

3.1 尿路結(jié)石CT觀察 以腎、輸尿管結(jié)石為多，腎輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)為腰痛，輸尿管盆段結(jié)石可表現(xiàn)為下腹痛，常有疼痛性血尿，有時(shí)伴有反射性腸淤滯，CT表現(xiàn)為腎盂、腎盞或輸尿管區(qū)域高密度影，可伴有腎、輸尿管積水表現(xiàn)，結(jié)合CT多平面重建，一般不會(huì)漏診。在診斷中，不僅要明確結(jié)石位置、大小、梗阻情況，還要注意由于結(jié)石繼發(fā)的梗阻、感染情況，同時(shí)注意結(jié)石崁頓處管壁及周圍炎性反應(yīng)情況，大致判斷局部有無(wú)粘連，為臨床選擇治療方式(體外震波碎石、腔內(nèi)碎石、手術(shù))提供參考意見[3]。

3.2 炎性腹痛CT觀察 炎性腹痛CT主要表現(xiàn)為局部器官的炎性水腫、周圍滲出，常見的有胰腺炎、結(jié)石性膽囊膽管炎、闌尾炎、腸道憩室炎等，不同疾病臨床表現(xiàn)多有差異。胰腺炎CT上主要表現(xiàn)為胰腺的腫大，胰腺壞死的低密度影，炎性滲出向周圍蔓延引起的脂肪間隙模糊、筋膜增厚[4]；一般臨床實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血尿淀粉酶增高即可確診，CT主要應(yīng)觀察胰腺有無(wú)壞死，炎癥周圍蔓延情況，是否伴有膽道結(jié)石、腫瘤，部分影像表現(xiàn)輕微不典型者提醒臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。本組病例中，2例初診時(shí)未診斷胰腺炎，但回顧C(jī)T影像時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雖然胰腺體積、密度未見明顯異常，但局部臨近筋膜有增厚顯示。膽囊及膽道疾患B超診斷更有優(yōu)勢(shì)，需要注意膽道結(jié)石密度不一定很高，故膽石CT易漏診，慢性膽石患者應(yīng)注意有無(wú)癌變傾向。闌尾炎CT上表現(xiàn)為闌尾的腫大，壁增厚，周圍炎性滲出，CT診斷時(shí)要注意描述有無(wú)解剖變異，闌尾位置、走行，有無(wú)糞石存在，周圍炎性反應(yīng)輕重，有無(wú)闌尾周圍膿腫，是否穿孔，為臨床選擇是否手術(shù)、手術(shù)方式、時(shí)機(jī)提供幫助。部分患者可能有闌尾切除病史，CT在闌尾區(qū)域發(fā)現(xiàn)炎性改變時(shí)，應(yīng)考慮闌尾殘株炎，本組中即發(fā)現(xiàn)2例，故闌尾切除術(shù)后仍可能發(fā)生闌尾炎。空腔臟器穿孔以膈下游離氣體及腹膜炎為主要表現(xiàn)；由于胃腸道有一定收縮性，一般來(lái)說(shuō)CT圖像很難直接顯示破口；但我們可以根據(jù)游離氣體出現(xiàn)的區(qū)域、腹膜炎輕重差異位置來(lái)大致判斷穿孔區(qū)域[5]；穿孔多為潰瘍引起，但部分為腫瘤繼發(fā)，在閱片時(shí)應(yīng)注意胃腸道情況，判斷是否腫瘤繼發(fā)穿孔，為臨床進(jìn)一步處理提供參考。

3.3 腸缺血疾病及血管疾患 腸缺血疾病CT診斷準(zhǔn)確率較低[6-7]，腸系膜動(dòng)脈栓塞平掃不易顯示，偶爾可見局部腸系膜血管密度增高，缺血區(qū)域腸管水腫，系膜腫脹，當(dāng)懷疑此類疾病時(shí)，應(yīng)建議進(jìn)行增強(qiáng)檢查。動(dòng)脈瘤可發(fā)現(xiàn)局部血管明顯增粗；夾層動(dòng)脈瘤平掃不宜顯示，一般可發(fā)現(xiàn)血管增粗、鈣化內(nèi)膜片移位等；動(dòng)脈瘤破裂出血局限于腹膜后時(shí)形成血腫；本組1例患者即發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，表現(xiàn)為腹膜后不均勻密度團(tuán)片，與腹主動(dòng)脈關(guān)系密切。

3.4 腸梗阻的CT診斷 腸梗阻患者多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，部分停止排氣、排便病史，表現(xiàn)為腸道的積氣、積液及腸管擴(kuò)張，一般平片就可以診斷；CT在診斷腸梗阻時(shí)應(yīng)進(jìn)一步探查梗阻的部位及程度，尋找梗阻原因[6](周圍的粘連壓迫、糞石等內(nèi)容物阻塞、腫瘤、疝、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、腫瘤等)，是否考慮崁頓性梗阻，有無(wú)腸曲壞死改變(當(dāng)出現(xiàn)腸壁內(nèi)積氣和門靜脈積氣，提示腸壁有壞死)，從而為決定手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式提供幫助[8]，對(duì)觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要意義。本組病例27例腸梗阻患者中，19例有手術(shù)病史，3例發(fā)現(xiàn)腫瘤，2例腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)1例，疝氣3例。

3.5 外傷性腹痛的CT觀察 患者多有明確外傷史，當(dāng)患者有實(shí)質(zhì)臟器破裂伴大出血時(shí)，患者有失血性休克表現(xiàn)，CT腹腔大量積液、積血，受損臟器形態(tài)不規(guī)則，密度不均，診斷比較容易。但臟器損傷較輕或鈍性損傷時(shí)，診斷較為困難。出血比較少時(shí)，積血可停留于腹腔內(nèi)相對(duì)較低的位置。外傷患者腹部CT應(yīng)明確有無(wú)器官損傷、損傷位置、出血量、空腔臟器損傷內(nèi)容物漏出引起的腹膜炎情況[9]，包膜下血腫應(yīng)注意為避免不小心搬動(dòng)中出現(xiàn)意外，應(yīng)單獨(dú)給予提示。外傷患者可能伴有肋骨、脊柱及骨盆骨的骨折，應(yīng)在骨窗全面觀察掃及骨骼情況，避免漏診。本組中1例胰腺損傷、1例腸系膜損傷初診時(shí)漏診，或與檢查距離受傷時(shí)間過(guò)近，繼發(fā)性改變不明顯有關(guān)。

3.6 婦科腹痛CT診斷 婦科腹痛更多選擇B超檢查，有時(shí)臨床為排除其他疾病，尋找婦科急腹癥的病因[10]而選擇CT檢查。盆腔炎主要表現(xiàn)為盆底筋膜增厚、脂肪間隙模糊。當(dāng)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)迂曲管狀、分隔小囊狀、臘腸樣液體密度影，同時(shí)伴有盆腔炎性改變時(shí)，應(yīng)考慮輸卵管積膿可能[11]；附件區(qū)包塊伴較粗的蒂時(shí)，應(yīng)注意卵巢扭轉(zhuǎn)可能。盆腔大量積液，積液密度不均勻，有部分呈稍高密度影，盆腔不均勻密度包塊，需結(jié)合臨床考慮宮外孕、黃體破裂等疾病。本組發(fā)現(xiàn)1例輸卵管積膿患者，其表現(xiàn)為下腹痛，但白帶無(wú)明顯異常；2例宮外孕患者均為中學(xué)生，否認(rèn)懷孕。故在育齡期女性檢查時(shí)，有時(shí)患者因?yàn)楦鞣N原因否認(rèn)病史，應(yīng)根據(jù)客觀影像具體分析，仔細(xì)求證。

總之，以腹痛為表現(xiàn)的疾病很多，甚至有些不是腹部疾病，CT檢查提供一種快速篩查腹痛病因的檢查手段[12-13]。在急診腹部CT平掃閱片時(shí)，一定要全面，盡可能尋找每一個(gè)異常征象，注重細(xì)微征象的尋找，可能遺漏的某個(gè)小征象幫助你找到腹痛病因，同時(shí)注意進(jìn)行多平面重建觀察[14]。診斷報(bào)告一定要重點(diǎn)突出，觀察全面，不能漏診，盡量回答臨床問(wèn)題，對(duì)能肯定或排除的疾病直接肯定診斷，影像表現(xiàn)不能確定的疾病做出一些可能性診斷，對(duì)臨床進(jìn)一步診治提供參考。