韓建平 朱建華 汪國華 楊小進(jìn) 朱 洵 宋小平

南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院普外科，江蘇省東臺市 224200

隨著對肝門部膽管癌研究的深入及外科肝技術(shù)的發(fā)展，肝門部膽管癌的切除率越來越高，使得多年前放棄手術(shù)治療的部分Bismuth Ⅳ病例能夠切除，但重度黃疸患者行聯(lián)合肝葉切除的巨創(chuàng)手術(shù)仍存在巨大挑戰(zhàn)，并發(fā)癥多，死亡率高[1-3]，適度手術(shù)此時顯得尤為重要。本手術(shù)團(tuán)隊2011年7月—2015年7月采用肝門部腫瘤切除肝腸吻合術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)報道下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月—2015年7月我院普外科行肝門部膽管癌切除時采用肝腸吻合的5例患者臨床資料。其中，男4例，女1例，年齡60～76(67.2±5.7)歲，術(shù)前平均總膽紅素(380.5±121.7)μmol/L,直接膽紅素(290.5±105.4)μmol/L，臨床分型：通過術(shù)前MRCP,術(shù)中所見及術(shù)后標(biāo)本檢查，根據(jù)Bismuth-Corlette改良分型法，Ⅲa型3例，Ⅳ型2例，病理類型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取右肋緣下切口，逐層進(jìn)腹，常規(guī)探查，未見腹腔轉(zhuǎn)移，始分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，游離膽囊管，距膽總管0.5cm處結(jié)扎膽囊管，并切斷，將膽囊銳性從肝床上剝離下來，移除膽囊標(biāo)本，緊貼十二指腸球部切開肝十二指腸韌帶前葉，向肝門部剝離，切開小網(wǎng)膜囊，清除肝總動脈周圍淋巴結(jié)，于肝十二指腸的右緣穿刺證實(shí)膽總管后，緊貼十二指腸球部分離切斷膽總管，切取部分膽管壁組織，送快速病理檢查，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端向上牽起，向肝門部分離，注意清除肝動脈及門靜脈周圍淋巴結(jié)，仔細(xì)解剖肝門部肝動脈及門靜脈分支，游離出腫瘤上端的左肝管、右前、右后等肝管，必要時切除肝門部周圍部分肝組織，以利于肝管的暴露，距腫瘤約0.5cm處予以切斷肝管。1例因肝右動脈騎跨右后肝管上，無法分離右后肝管，予以切斷、結(jié)扎肝右動脈，游離出右后肝管，予以切斷，完整切除腫瘤，移去標(biāo)本。肝管切緣均送快速病理檢查。距屈氏韌帶以下約20cm切斷空腸，提起遠(yuǎn)端空腸，斷端予以閉合器關(guān)閉，切開腸系膜對側(cè)緣空腸壁約6cm，于結(jié)腸前行肝門部膽管周圍結(jié)締組織與空腸端側(cè)吻合。距肝腸吻合約口60cm處行腸腸端側(cè)吻合。肝腸吻合口后方常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

5例切取部分肝管切緣組織快速病理均未見癌浸潤，5例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間為(158.0±40.3)min，術(shù)中出血量為(120.6±32.7)ml。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例術(shù)后住院期間發(fā)生腹腔感染，經(jīng)過積極治療而好轉(zhuǎn)，另1例出現(xiàn)少量膽瘺，每日最多為40ml膽汁，8d后自行減少，術(shù)后15d拔出引流管。術(shù)后10d血清膽紅素明顯下降，術(shù)后1個月左右降至正常。隨訪半年，未見膽道狹窄及膽管炎病例，未見死亡病例。

3 討論

肝門部膽管癌近年來有增多的趨勢，隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展和外科技術(shù)水平的提高，能夠早期發(fā)現(xiàn)及切除的病例越來越多。肝門部膽管癌根治手術(shù)切除范圍的基本要求是距離膽管腫瘤0.5cm以上[4]，盡可能切除肝門部膽管癌近端范圍，提高手術(shù)治療效果是外科醫(yī)生努力的方向，而切除范圍越大，膽腸吻合的難度越大，隨之發(fā)生瘺的可能性必然增加，采用肝門部腫瘤切除肝腸吻合具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)無需在行膽腸吻合前，注意保留近端膽管一定的長度，因而擴(kuò)大了切除范圍。(2)大大降低了高位膽腸吻合的困難性。(3)無需肝門部膽管成形，縮短吻合時間。

Couinand(1957年)首次提出肝門板的概念，并引起外科界的重視，肝臟纖維包膜分為兩類，一類是肝表面肝包膜，另一類是圍繞肝門并伸入肝實(shí)質(zhì)的Glisson鞘。這兩類纖維包膜實(shí)質(zhì)上是肝內(nèi)外纖維組織的延續(xù)。肝門部的結(jié)構(gòu)與肝門板緊密連接，肝包膜在肝門處增厚，形成肝門板。其右端至右肝管Ⅱ級支Glisson鞘起點(diǎn)，與膽囊板相連，左端至左肝管Ⅱ級支鞘起點(diǎn)與臍靜脈板及Arantius板相續(xù)。解剖肝門板通常是肝門部手術(shù)的第一步，而膽囊切除通常是解剖肝門的首要步驟，隨著肝門板的分離，既能下降肝門部結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)野的暴露，判斷肝門部癌腫范圍、病變與門靜脈和肝動脈的關(guān)系以及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶等。又能利用肝門板較一般肝實(shí)質(zhì)質(zhì)韌的特性，將分離的肝門板作為肝腸吻合的邊緣，從而增強(qiáng)肝腸吻合的牢固性。如通過肝門板的降低，仍無法充分顯露腫瘤近端與正常膽管的分界處，可采用肝中裂劈開的方式，向左右兩側(cè)分離，以充分顯露腫瘤浸潤范圍。

在肝腸吻合時，筆者采用Prolene線連續(xù)縫合一層，Prolene線具有超乎尋常的光滑表面，其極易穿過組織，在連續(xù)縫合中縫線張力易調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)。在縫合過程中，盡量選取膽管壁、膽管周圍的纖維結(jié)締組織及血管鞘，必要時連同肝組織的包膜一起縫合，以增強(qiáng)肝組織的抗拉能力?？p合時注意動作輕柔，避免肝緣的撕脫。

膽瘺是肝膽外科常見并發(fā)癥，指膽汁通過膽道系統(tǒng)的破口流出膽系至腹腔或體外的病理過程，本手術(shù)方式術(shù)后發(fā)生膽瘺在所難免。對于黃疸患者的腹腔引流，如是黃色液體，應(yīng)仔細(xì)考慮是不是存在膽瘺，注意與腹水相鑒別，腹水一般顏色較淺，滴在紗布上呈均勻的淺黃色，而膽汁較稠，顏色深黃。如發(fā)生膽瘺，通過保持腹腔通暢引流、早期使用敏感抗菌藥物、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)平衡及生長抑素的使用，絕大部分膽瘺均獲自愈。其中保持腹腔的充分引流尤為重要。本組病例在吻合口附近常規(guī)放置腹腔引流管，即使發(fā)生膽瘺，后果也不嚴(yán)重。

對于必要時行肝動脈的切除、結(jié)扎目前尚存有疑慮，是否引起術(shù)后肝葉的壞死一直備受關(guān)注，早在上世紀(jì)六十年代年Brittain等[5]報道右肝動脈意外結(jié)扎一般出現(xiàn)術(shù)后短期肝臟丙轉(zhuǎn)氨酶的異常，其后果并不嚴(yán)重。本組1例一并行右肝動脈切除，術(shù)后并未加重肝功能的損壞，更沒有出現(xiàn)肝壞死。同時右肝動脈切除后可進(jìn)一步松解肝門板，有利于肝門部膽管的暴露。

當(dāng)然，本方法有應(yīng)用的局限性，BismuthⅠ、Ⅱ型肝門部膽管癌無需使用此方法。肝門部膽管癌生物學(xué)特性具有較強(qiáng)侵襲性，特別是BismuthⅢ、Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總管、左右肝管及二級膽管開口，并且多伴有肝臟、肝門部血管、神經(jīng)、淋巴管侵犯，部分患者甚至呈跳躍性轉(zhuǎn)移[6]。其根治性切除的5年生存率約為23.7%[7]。盡管行根治術(shù)的患者遠(yuǎn)期生存不理想，但對于有條件行肝葉切除的BismuthⅢ、Ⅳ型肝門膽管癌，還是連同肝葉一并切除，以增加手術(shù)的徹底性。因此，本方法具有一定的姑息性,術(shù)前需向患者或家屬充分交代。

綜上所述，肝腸吻合可作為肝門部膽管癌手術(shù)中一種可選擇的方法。