鄒文爽，王 漢，孫影杰，施雯琪

(1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肝脾胃病科，吉林 長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，吉林 長春 130117)

1 病名朔源

鼓脹之名出自《黃帝內經(jīng)》，書中不僅記載了鼓脹的病名與形態(tài)，對其病因病機以及治法都有了初步概括?！端貑枴じ怪姓摗分姓f：“有病心腹?jié)M，旦食則不能食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹?！薄鹅`樞·水脹》篇載：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也?！焙笫泪t(yī)家在此基礎上進行了拓展與補充，根據(jù)不同病因病機提出的病名各有不同，但與鼓脹表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為腹大脹滿，現(xiàn)代統(tǒng)一稱之為鼓脹。

2 病因病機

2.1 發(fā)病于肝，關乎脾腎

鼓脹主要因酒食不節(jié)、感染蟲毒、勞欲過度、內傷七情、外感六淫以及病后續(xù)發(fā)所引起，病變主要臟腑以肝脾腎為主，三者相互影響，若制化失衡，則互相牽累，導致氣血津液的化生與運行障礙。肝性喜調達而惡抑郁，若因情志不舒導致肝氣郁結不暢，則橫逆乘脾。脾為中土，主運化與斡旋氣機升降之功，脾土受損，水液代謝失職，加之升降不利，濁氣混于中焦，乃發(fā)為鼓脹。乙癸同源，肝病日久氣郁化火，煎灼肝陰，子盜母氣，劫爍真陰，導致肝腎陰虛。腎司開闔的功能使之成為人體水液代謝的樞紐，同時因腎蘊元陽、真火于一身，人體陽氣的活動有賴于腎陽的推動與溫煦。腎陽受損，失于溫煦氣化功能，累及脾陽，脾腎兩傷，則水滯中州。

2.2 氣血水結，纏綿成因

或因情志不遂，或疫毒盤結于肝，導致肝的疏泄功能失職，氣機郁滯，氣滯則血瘀，血瘀則水停。過食肥甘、酒食失于節(jié)制，或外邪直中，導致脾的運化功能失常，聚濕成飲，飲停氣血受阻?？梢姽拿浀牟±硪蛩貫闅鉁?、水停、血瘀，三者糾纏膠著，又可相互為患，疾病的不同時期，側重點也有所不同。其病性為虛實夾雜，本虛標實。

3 治則治法

3.1 治肝實脾，固護先天

見肝之病，知肝傳脾，肝氣郁結不舒，橫逆犯脾，土壅木郁，發(fā)為鼓脹，常用柴胡、香附、木香等，意在疏肝行氣。脾將水谷化為精微輸布周身營養(yǎng)臟腑，若脾運失健，則水谷難化，常以神曲、山楂、麥芽等健脾消食；脾虛氣血化生乏源，治療常用黃芪、黨參、白術、熟地等藥物以益氣健脾，補血養(yǎng)血；脾虛水液運化失職，濕聚水停，常用藿香、佩蘭、豆蔻等芳香之品醒脾開胃，大腹皮、檳榔等行氣利水。肝氣失于疏泄，帥血無力，氣不行則血瘀，故配伍以桃仁、三七、紅花、三棱、莪術、丹參等藥物為主以行氣活血化瘀。土不制水，脾腎陽虛，治療常以附子、肉桂、干姜、黃精、山藥等為主，意在溫補脾腎，化氣行水。肝病及腎，肝腎陰虛，當以滋補肝腎為要，治療上常用枸杞子、桑葚、鱉甲、石斛、麥冬等藥物。

3.2 氣血陰陽，以衡權變

鼓脹的發(fā)病基礎是氣、血、水瘀結而成，三者相互為患，久而耗傷氣血，損及陰陽。疾病初起肝木脾土同傷，病變以氣為主，氣滯、氣虛常相互為伍，治療以疏肝行氣為主，佐以補氣健脾之品；氣、血、水郁結化熱，機體陰液受損，利水治標的同時，滋陰補液不容忽視；水液的運化與排泄關乎于脾腎，脾腎陽虛乃至水液潴留，蓄積在中焦的水液又可影響脾腎陽氣，因此，在鼓脹的治療過程中，補陽藥物的應用也至關重要；疾病后期，血瘀之象漸顯，此時常伴氣虛、血虛癥狀，而活血藥物辛散走竄，最易耗傷氣血，故化瘀同時謹防正更傷。

3.3 攻補兼施，量度緩急

鼓脹的病性乃本虛標實，故治療過程中不可徒用功效峻猛之逐水劑，應攻補有度，揣度虛實之勢，攻中有補，攻補有量，攻時做到“衰其大半而至”，攻后要調攝正氣。若病情已到邪盛正衰，陰竭陽脫之候，則不可攻下，謹防虛虛之戒。

3.4 衷中參西，病癥結合

在肝硬化腹水辨證施治的過程中，所應用的中藥在現(xiàn)代藥理學中也有理可依。如茯苓具有促進鈉、水、毒素排泄的作用[1]，同時可以改善蛋白代謝，提高血漿中的白蛋白[2]。丹參可實現(xiàn)肝纖維的重吸收，對已經(jīng)形成的膠原纖維進行降解[3]。黃芪可以促進肝臟對蛋白質的合成作用，保護肝細胞膜，降低升高的血清轉氨酶[4]。

3.5 病后防瘥，日常調護

鼓脹病情纏綿反復，對于腹水消失的患者，不可掉以輕心，應注重起居以及日常飲食的調護。適度的活動與鍛煉有助于體內陽氣的運行與周轉，但不可過度勞作，耗損機體正氣，使病情復發(fā)。愈后患者要保持情志舒暢，方能使肝氣順暢調達，一身氣機得舒，氣血津液運行無阻?！八持?，有與病相宜”，因此，鼓脹病情的穩(wěn)定與否與飲食有密切的關系。明代李東垣曾提出鼓脹患者應少食鹽醬，并輔食消食之品，這與現(xiàn)代對肝硬化腹水患者的飲食要求不謀而合。

4 病案舉隅

4.1 氣滯濕阻證

孫某，男，65歲，因間斷性腹脹痛10個月加重2天為主訴來我院就診?；颊呒韧斡不∈访鞔_，自備腹水彩超提示：腹水大量(最大深徑10 cm)。診見：腹部膨隆、脹痛，乏力，惡心，口干，納差，小便少，大便干量少，舌質隱青苔白，脈沉細。中醫(yī)診斷：鼓脹氣滯濕阻證。治則：行氣利水。處方：澤瀉10 g，白茅根20 g，茯苓20 g，蘆根 30 g，黃芪50 g，丹參30 g，大腹皮 10 g，大黃5 g，薏苡仁20 g，桑葚10 g，上方5劑，水煎服，日1劑口服。并配合螺內酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

二診：患者腹脹痛明顯減輕，24 h尿量可達1 800 mL左右，大便易解。上方大黃減至3 g，患者仍有口干加天花粉10 g、石斛10 g，5劑，煎服法同前。配合螺內酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

三診：患者諸癥明顯減輕，24 h尿量可達2 200 mL，復查腹水彩超提示：腹水少量(最大深徑2.5 cm)，效不更方，上方5劑續(xù)服，利尿劑逐漸減量，后隨訪，患者腹水消失。

按：方中澤瀉、大腹皮、白茅根利水滲濕，給水濕之邪以出路；薏苡仁、茯苓、黃芪，補氣健脾，利尿消腫，既使中土得健，又可行氣化瘀；丹參活血化瘀，活血而不傷正；蘆根清利小便，又可生津止渴；年老久病之體，累及腎元，故以桑葚補益肝腎；患者大便難解，故以大黃通便，后患者大便易解，故減少大黃用量，但仍留其利濕化瘀之功；二診中加天花粉、石斛，因方中利水之力較強，傷津耗液，故加此兩味藥以生津。該患者為老年男性，素體陽虛，加之久病體虛，累及臟腑，導致脾腎不足，運化無權，水滯中州，水滯則血停，發(fā)為鼓脹?；颊呔驮\時腹部脹痛為主，故當以利水為首要之法以減輕患者痛苦。徒治標而本不顧只能一時收效，因此，方中加以補腎健脾藥物以治本?；颊呱噘|隱青，可見瘀象，活血通絡之品也不可少。諸藥合用，共奏行氣利水化瘀之功，效果顯著。