廖麗君，張鵬飛，陳斯寧，郭棟偉

(1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

1 PBL教學(xué)法的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)博大精深，想要成為一名高層次、高水平的中醫(yī)臨床醫(yī)師，需要了解并且掌握多學(xué)科、多專業(yè)知識，并將人文知識融會貫通，做到既“博”又“專”，才能在問診時思辨清晰，治療時應(yīng)用自如[1]。臨床診療是一個縝密的思辨過程，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況并結(jié)合專業(yè)知識來判斷和處理。中醫(yī)治療疾病講究的是整體觀念和辨證論治，嚴(yán)謹(jǐn)并有條理的臨床思維是臨床診治有效的根本保證。因此中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)成了中醫(yī)臨床型教學(xué)的重點，由于中醫(yī)臨床教學(xué)較西醫(yī)更為復(fù)雜，特別是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及的課程較廣泛、涵蓋的病證較多，又存在經(jīng)典與學(xué)術(shù)思想的傳承問題，故在某種程上加大了中醫(yī)臨床教學(xué)的難度[2]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，培養(yǎng)具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)散思維能力的中醫(yī)藥人才尤為重要，這就要求高等中醫(yī)院校的教學(xué)體系進(jìn)行改革，以適應(yīng)時代的發(fā)展[3]。

近年來，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育改革方興未艾，以學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教育模式(Lecture-Based Learing，LBL)受到了以問題為基礎(chǔ)的新型教育模式(Problem-Based Learning，PBL)的沖擊，以美國為主的國家推行PBL教學(xué)法，并主張圍繞問題開展學(xué)習(xí)，輕授課、重討論，此法不僅加強了醫(yī)學(xué)理論與臨床的聯(lián)系，更精簡了課程，使學(xué)生在早期接觸臨床的同時，加強了開放式探究、團(tuán)隊式合作及批判性思維能力的發(fā)展，而目前的PBL教學(xué)法已被世界很多醫(yī)學(xué)院校所采用[4，5]。PBL在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究非常成功，但在國內(nèi)的應(yīng)用尚處于嘗試階段[6]。PBL教學(xué)法的目的在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)及解決實際問題的能力，有助于構(gòu)建扎實的基礎(chǔ)知識，改善目前的教學(xué)效果[7，8]。在呼吸內(nèi)科臨床實踐教學(xué)中，PBL教學(xué)法的加入讓過去陳舊的教學(xué)模式煥然一新。陳泉芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中引入PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)法后，取得了較好的效果，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，還提高了學(xué)生與患者的溝通技巧，更培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用知識與思考的能力，從根本上提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量。尤青海等[10]研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性和成績，因此尤青海提倡在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中積極推廣應(yīng)用此教學(xué)法。目前PBL教學(xué)法在中醫(yī)臨床教學(xué)中也取得了較好的效果[11-13]。有學(xué)者把PBL教學(xué)模式引入到中醫(yī)肺系病證臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過程中不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生的協(xié)作能力、表達(dá)能力、歸納總結(jié)能力，還提高了學(xué)生臨床思維能力[14]。

2 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的研究現(xiàn)狀

1992年，“EBM(Evidence-Based Medicine)”一詞首次出現(xiàn)在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》中，一篇名為《循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式》的文章里，由Sackett課題組正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念[15]。循證醫(yī)學(xué)又稱為循證實踐，現(xiàn)已被世界多個醫(yī)學(xué)院校所采用[16，17]。循證醫(yī)學(xué)是臨床決策的基礎(chǔ)，其通過集成現(xiàn)有的最佳證據(jù)和臨床經(jīng)驗以及患者的價值觀來實現(xiàn)[18]。

EBM強調(diào)將臨床上遇到的問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式(表2)，即把提出的臨床問題分解為：患者或疾病類型、干預(yù)、比較、感興趣的結(jié)局、問題及研究類型[19，20]。COSTANTINO G等[21]研究發(fā)現(xiàn)，可以通過循證醫(yī)學(xué)PICOS模式尋求最佳的研究證據(jù)來改變我們的臨床實踐。研究表明循證醫(yī)學(xué)PICOS模式在臨床教學(xué)中能夠幫助學(xué)生構(gòu)建一個明確而嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的臨床問題，一個高質(zhì)量的臨床問題可以決定某個研究是否有實際臨床意義，通過對高質(zhì)量的臨床問題展開深入的研究，更有助于學(xué)生臨床思辨能力的培養(yǎng)[22，23]。循證思維是臨床思維的基礎(chǔ)，它注重知識的系統(tǒng)性，不斷產(chǎn)生問題，激勵創(chuàng)新，在解決問題的同時創(chuàng)新思維的成果又變成新的證據(jù)，由此不斷推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的向前發(fā)展，同時循證思維又是中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的理想醫(yī)學(xué)教育模式[24]。

表1通過PICOS模式構(gòu)建的臨床問題

3 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式與PBL教學(xué)法的結(jié)合

3.1 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證臨床教學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)肺系病證醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師灌輸式教學(xué)為主，教學(xué)模式比較單一，且學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏主動性和實踐性，限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力[25]。如何在新形勢下保持中醫(yī)特色教育的同時調(diào)動學(xué)生對中醫(yī)肺系病證臨床學(xué)習(xí)的主動性和積極性，發(fā)揮教師在臨床教學(xué)中的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，完善教學(xué)方法的同時提高教學(xué)質(zhì)量，是非常值得我們深入探討的問題。運用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生以在治療疾病過程中出現(xiàn)的問題為中心的思辨能力、歸納總結(jié)能力，同時鼓勵學(xué)生自主分析問題和解決問題。此教學(xué)法在臨床教學(xué)應(yīng)用中收到了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)在腦病科臨床教學(xué)中，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法能幫助學(xué)生在臨床實踐中更好地運用理論知識，提高學(xué)生歸納、運用知識的能力以及邏輯思維能力[26]。羅濤等[27]研究血管外科教學(xué)，以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)并按照循證醫(yī)學(xué)PICOS模式培養(yǎng)學(xué)生自主研究能力、自行分析能力及解決問題的能力，取得了較好效果。李建華等[28]研究呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)時發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PICOS模式+PBL教學(xué)法更有利于調(diào)動醫(yī)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和主動性，有助于培養(yǎng)學(xué)生靈活應(yīng)用臨床知識的能力，實現(xiàn)真正的自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。目前循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)肺系病證的教學(xué)方面也取得了不少研究進(jìn)展。有研究觀察了80例呼吸內(nèi)科實習(xí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，將學(xué)生分組后分別給予傳統(tǒng)LBL教學(xué)法帶教和循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法帶教，帶教結(jié)束后進(jìn)行理論考試、病案分析和問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高實習(xí)生對肺系病證的分析及思維能力[29]。雖然此教學(xué)法在肺系病證臨床教學(xué)中的應(yīng)用還處于初級階段，但是考慮到我國傳統(tǒng)臨床教育的弊端，改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)構(gòu)刻不容緩。

3.2 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證教學(xué)中的具體措施

3.2.1 實施條件 實施PBL教學(xué)法的人員分配要求：實習(xí)生按照實習(xí)安排表按時進(jìn)入呼吸內(nèi)科臨床科室后，分配到各個醫(yī)療小組，每個醫(yī)療小組成員不少于3名，最多不超過10名。由具有中醫(yī)或中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)歷的教師負(fù)責(zé)帶教。醫(yī)院及科室應(yīng)擁有多媒體教室、中醫(yī)及中西醫(yī)資料庫等，為開展肺系病證中醫(yī)教學(xué)提供較好的硬件設(shè)施。

3.2.2 實施過程 各個醫(yī)療小組帶教人員為開展循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法肺系病證教學(xué)準(zhǔn)備素材，具體包括4個方面：①選擇常見的肺系疾病臨床病例(如咳嗽、肺脹、喘證等)并采集相關(guān)病史資料。提供體格檢查、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等客觀臨床資料，依照循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的理念，合理設(shè)計肺系病證相關(guān)臨床問題。②根據(jù)提出的臨床問題，在臨床教研室?guī)Ы提t(yī)師的指導(dǎo)下，通過查詢教材及專業(yè)書籍，檢索網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)，整合收集到的相關(guān)證據(jù)，找出能解答上述問題的最佳研究證據(jù)。③結(jié)合中醫(yī)臨床病例的相關(guān)資料及中醫(yī)肺系病證診斷和治療原則，建立自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行小組討論和發(fā)表各自的見解。④最后通過患者的中醫(yī)證候積分前后對照，影像學(xué)檢查(X線片)、螺旋CT檢查，細(xì)菌學(xué)檢查(痰培養(yǎng))、肺泡灌洗液檢查，細(xì)胞學(xué)檢查(肺穿刺病理活檢)、科室特色檢查肺功能及纖維支氣管鏡檢查的前后結(jié)果對比來確定證據(jù)實施是否有效。

3.2.3 考核評價效果 合理規(guī)劃筆試考核與問卷評估相結(jié)合的評估標(biāo)準(zhǔn)，同時兼顧認(rèn)知領(lǐng)域與非認(rèn)知領(lǐng)域的內(nèi)容，重視對學(xué)生能力的評價[20]，以準(zhǔn)確合理地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證的教學(xué)效果。同時，嚴(yán)格管控教育實施環(huán)節(jié)，采取平行年級中設(shè)置對照組與實驗組的對照實驗法，對照實驗符合隨機分組的要求。對照組和實驗組分別采取傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式和循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法模式，保證實驗的可信度和有效度。

4 展望

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法不僅使學(xué)生從直接獲取現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橛H身實踐學(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，培養(yǎng)了學(xué)生在臨床研究中學(xué)習(xí)、在臨床研究中創(chuàng)新的能力，還培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題-提出問題-分析問題-解決問題的能力。以問題為先導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)PICOS模式，其“循證-評價-決策”的思維方式與PBL教學(xué)法的中心思想是相吻合的，兩者均注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐、求真務(wù)實的科學(xué)作風(fēng)，兩者相結(jié)合的教育培養(yǎng)方案不僅適用于臨床肺系病證的教學(xué)中，同樣也對其他臨床教研工作起到積極的促進(jìn)作用，對于學(xué)生樹立正確的醫(yī)學(xué)價值觀以及規(guī)范今后的臨床實踐行為都具有重要的意義。

總的來說，目前循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究已經(jīng)非常成功，但在我國臨床教學(xué)中的研究還處于萌芽階段，在中醫(yī)肺系病證教學(xué)中的研究更是少之又少，存在臨床試驗數(shù)據(jù)較少，缺乏規(guī)范的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)的問題。因此，在今后的教學(xué)實踐中，仍需要不斷推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用，同時不斷尋找教學(xué)中的不足之處，完善并規(guī)范此教學(xué)方法，從而在學(xué)習(xí)中進(jìn)步，在實踐中成長。