呂艷艷，張 虹，吉 建

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理特征的慢性疾病，屬中醫(yī)“痹證”范疇，也是適合中醫(yī)骨傷科治療的優(yōu)勢病種。膝骨性關(guān)節(jié)炎意味著關(guān)節(jié)的衰老，分為早、中、晚期，有文獻報道，60歲

以上老年人的患病率較高[1，2]。目前，臨床上對于此病的治療主要采用對癥治療，西醫(yī)多采用激素、非甾體類抗炎藥等，長期用藥副作用較多，花費大，效果不佳，已有研究表明，中醫(yī)藥辨證論治KOA是較為有效的治療方法[3]，中藥處方用藥規(guī)律能夠體現(xiàn)中醫(yī)的基本理論、整體觀念和辨證論治的特色思想。本研究通過搜集整理河南省洛陽正骨醫(yī)院一段時間內(nèi)治療骨關(guān)節(jié)炎的常用內(nèi)服中藥飲片處方，分析其用藥規(guī)律及特點，以期為臨床安全合理用藥提供參考，進一步提高療效。

1 資料與方法

搜集2018年7-12月河南省洛陽正骨醫(yī)院門診信息平臺所采用中藥飲片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的處方，剔除外用中藥處方、醫(yī)院協(xié)定處方、膏方，隨機抽取出內(nèi)服中藥處方426張，并采用 Excel2016軟件統(tǒng)計分析處方中患者性別、年齡、處方藥物味數(shù)、處方劑數(shù)、藥物種類、使用頻次、毒性藥物使用情況等，總結(jié)其用藥規(guī)律。其中中藥飲片功能分類參照《中華人民共和國藥典》、全國高等醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》，未收錄者參考《中藥大辭典》所載藥物功能主治予以確定。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡統(tǒng)計

在 426張?zhí)幏街?，男?121例(28.40%)，女性 305例(71.60%)。在 426例患者中，平均年齡(55.16±14.43)歲。其中，大于60歲的患者人數(shù)最多(43.19%)；其次是 45～60歲患者(38.26%)；15～30歲患者(3.05%)和 15歲以下患者(0.94%)人數(shù)較少。詳細(xì)情況見表 1。

表1 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥處方患者年齡分布

2.2 處方味數(shù)統(tǒng)計

在 426張?zhí)幏街?，平均每張?zhí)幏接盟?11.59±4.71)味。其中6～10味藥的處方數(shù)量最多(42.72%)，11～15味藥的處方數(shù)量排第二(29.11%)。詳細(xì)情況見表 2。

表2 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥處方味數(shù)分布

2.3 用藥劑數(shù)統(tǒng)計

在426張中藥處方中，平均每張?zhí)幏?8.78±4.34)劑，其中7～10劑的處方最多(57.04%)，4～6劑的處方排第二(17.61%)。詳細(xì)情況見表 3。

表3 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥處方劑數(shù)分布

2.4 用藥種類統(tǒng)計

426張?zhí)幏街泄采婕?42味中藥，主要包括活血化瘀藥、補益藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥、利水滲濕藥、解表藥、芳香化濕藥、理氣藥、消食藥、瀉下藥等10余類中藥，統(tǒng)計結(jié)果見表4。其中，使用頻率在10%以上的有活血化瘀藥、補益藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥、利水滲濕藥，使用頻率依次為：20.61%、17.60%、14.75%、12.28%、10.19%，累計使用頻率75.43%。

表4 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥分類使用頻次及頻率

2.5 用藥頻次統(tǒng)計

426張?zhí)幏街兄委煿切躁P(guān)節(jié)炎的中藥共計142味，總使用頻次4 692次，使用頻次在30次以上的藥物有31味，占總單味藥的21.83%，累計使用頻次3 465次，累計使用頻率73.85%。因此，可以認(rèn)為這31味中藥是我院治療骨性關(guān)節(jié)炎的高頻藥物，其中使用頻率>4.00%的單味藥有牛膝(5.61%)、當(dāng)歸(5.29%)、獨活(4.82%)、薏苡仁(4.41%)。統(tǒng)計結(jié)果見表5。

表5 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥使用頻次30次以上的藥物

續(xù)表5 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥使用頻次30次以上的藥物

2.6 毒性飲片使用情況

426張?zhí)幏街猩婕岸拘灾兴幑灿?6種，排名前10味的毒性中藥飲片總使用頻次為139次，使用頻率為2.96%；其中使用頻次排名前3位的分別是制川烏、制草烏、全蝎。本次研究發(fā)現(xiàn)我院毒性中藥的平均用量均大于藥典用量，超劑量使用情況普遍存在。毒性中藥使用情況見表6。

表6 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)服中藥使用頻次居前10的有毒藥物統(tǒng)計

3 討論

3.1 患者年齡分析

分析表1數(shù)據(jù)，我院膝骨性關(guān)節(jié)炎中藥處方中患者年齡>60歲最多，平均年齡(55.16±14.43)歲，一方面是因為中老年人是膝關(guān)節(jié)病的多發(fā)人群。據(jù)流行病學(xué)報道，美國50歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率居全部病種中的第2位，且女性的發(fā)病率高于男性；中國40歲以上中老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎總患病率為17.0%，其中男性發(fā)病率12.3%，女性發(fā)病率22.2%[4，5]。本研究還從側(cè)面印證了中醫(yī)藥具有療效確切、副作用小的特點，在慢性疾病治療中具有獨特優(yōu)勢，更易被中老年患者所接受。

3.2 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)服中藥飲片處方的用藥味數(shù)、劑數(shù)分析

中藥的有效性和安全性與其配伍有著密切的關(guān)系，合理安全有效是用藥的基本準(zhǔn)則[6]。根據(jù)患者的體質(zhì)、病情的輕重，中藥處方上的藥味數(shù)因人而異。我國古籍記載的處方藥味多數(shù)在10味以下，比如《傷寒論》收載的藥方，每方平均用藥為4.81味；《金匱要略》每方平均4.60味，《中國藥典》2015年版一部統(tǒng)計每方平均10味[7]。根據(jù)表2的數(shù)據(jù)分析，我院治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥處方用藥味數(shù)多集中在6～10味，占42.72%，平均每張?zhí)幏?11.59±4.71)味，每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)相對于古方和現(xiàn)方略有增多。一般而言，經(jīng)典方劑大多組方精簡，中醫(yī)處方講究辨證施治，須在理、法、方、藥基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循君、臣、佐、使的組方原則，進行藥味加減，以適應(yīng)復(fù)雜病情，采用合理的配伍可以增強療效；反之，用藥味數(shù)越多，藥物之間更易產(chǎn)生相互作用，不僅造成藥物的浪費，還會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，影響治療效果。

《處方管理辦法》第十三條規(guī)定“處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病、老年病或特除情況，處方可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由”。從本研究表1、表3的統(tǒng)計結(jié)果來看，我院骨關(guān)節(jié)炎患者多為中老年人，用藥劑數(shù)多集中在7～10劑(57.04%)，平均每張?zhí)幏?8.78±4.34)劑。由于老年人機體的生理、生化功能發(fā)生了很大的變化，甚至部分老年人肝腎功能減退，使其對藥物的吸收、分布、代謝、排泄都有不同程度的減弱，在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，嚴(yán)格遵照中醫(yī)辨證用藥原則，如患者病情不見好轉(zhuǎn)，需重新辨證論治，根據(jù)患者情況適當(dāng)增加處方劑數(shù)。

3.3 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥飲片處方的藥物類別、使用頻次分析

在中醫(yī)學(xué)里并無“膝骨性關(guān)節(jié)炎”的命名，可將其納入“痹證”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇，《素問·痹論》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《醫(yī)林繩墨》提到“大率痹由氣血虛弱，營衛(wèi)不能和通，至三氣乘于腠理之間”，認(rèn)為氣血虛弱、營衛(wèi)功能低下，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)發(fā)為本??；故膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機主要包括正虛(肝腎虛、血虛)和邪實(血瘀氣滯、寒凝)兩個方面；中醫(yī)內(nèi)治法常根據(jù)其病變特點，并依據(jù)“不通則痛”和“不榮則痛”的原理，將四診合參和辨證論治相結(jié)合。在發(fā)病初期，氣血瘀滯，用藥以活血化瘀為主；中期氣血不和、經(jīng)絡(luò)不通，用藥以活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為主；后期久病氣血虧損，用藥以養(yǎng)血榮筋、補益肝腎為主。由表4可知，我院治療膝骨關(guān)節(jié)炎中藥處方藥物以活血化瘀藥(20.61%)、補益藥(17.60%)、祛風(fēng)濕藥(14.75%)居多，與中醫(yī)內(nèi)治法用藥原則相吻合。

由表5可知，單味藥使用頻次排名靠前的分別是牛膝、當(dāng)歸、獨活、薏苡仁。牛膝為活血化瘀藥，使用頻率263次，使用頻率5.63%，可見牛膝在治療骨關(guān)節(jié)炎中有獨到之處。歷代本草多記載牛膝“性善下行，能引諸藥下行”，具有活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨、通利關(guān)節(jié)的功效，可治療“病在下”的疾患，筋骨痛風(fēng)在下者宜加用之，療效頗著?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛膝具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、增強機體免疫功能等作用[8]。當(dāng)歸為補虛藥，使用頻次248，使用頻率5.29%，《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！碑?dāng)歸甘溫，能和營血，辛溫能散內(nèi)寒，使氣血各有所歸，現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸具有補血活血、抗動脈硬化、調(diào)節(jié)機體免疫等作用，當(dāng)歸中的藁本內(nèi)酯具有較強的鎮(zhèn)痛作用[9]。祛風(fēng)濕藥中使用味次最高的是獨活，使用頻次226次，使用頻率4.82%，《神農(nóng)本草經(jīng)》將獨活列為上品，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)和止痹痛之功效，主要用于治療風(fēng)寒濕痹證，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[10]。利水滲濕藥中薏苡仁的使用味次最高，使用頻次為207次，使用頻率4.41%，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載薏苡仁能“主筋急拘攣、不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣，久服輕身益氣”，《名醫(yī)別錄》記載薏苡仁“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫、令人能食”，薏苡仁功效為利水滲濕、清熱排膿、除痹止瀉，現(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、提高免疫及降血糖等作用[11]。

3.4 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服中藥飲片處方中毒性藥物使用情況分析

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，我院治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中藥處方中有毒中藥飲片共計16種，超劑量使用現(xiàn)象普遍存在，其中使用頻次排名前3位的為制川烏(0.70%)、制草烏(0.45%)、全蝎(0.40%)。制川烏、制草烏在驅(qū)寒止痛方面有重要作用，但其主要成分烏頭類生物堿對心臟毒性較大，可導(dǎo)致呼吸困難及心律紊亂等致命癥狀；全蝎的主要作用為熄風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，臨床各科應(yīng)用廣泛，但其所含蝎毒似蛇毒，可導(dǎo)致呼吸麻痹，并對心血管有興奮作用，中毒嚴(yán)重者可死亡。大劑量的使用有毒中藥飲片很易引起中毒，醫(yī)務(wù)人員在使用有毒飲片時應(yīng)明確其用藥劑量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險[12，13]。

4 結(jié)語

綜上所述，我院膝骨性關(guān)節(jié)炎患者處方基本合理，處方味數(shù)多為6～10味，基本符合中國藥典統(tǒng)計的平均用藥味數(shù)，避免了藥物組成過多、重復(fù)應(yīng)用等情況，減少了藥物資源的浪費，一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加了患者依從性。我院處方劑數(shù)多為7～10劑，大處方出現(xiàn)較少，說明我院醫(yī)師在治療疾病的時候能遵循中醫(yī)辨證論治的治病原則；臨床用藥以活血化瘀藥、補益藥、祛風(fēng)濕藥為主，輔以利水滲濕藥、清熱藥、解表藥，以達到標(biāo)本兼治的目的，反映了我院“破、和、補”三期用藥原則。但我院毒性藥物普遍存在超藥典用量的情況，需臨床醫(yī)師在用藥過程中嚴(yán)格控制藥物劑量，增強用藥安全意識。