封歌俊,達(dá)徳麗,王海東,田建德
(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科, 甘肅 蘭州 730000;3.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院 針灸推拿科,甘肅 武威 733000)
強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種病因不明,主要侵犯人體脊柱關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié),尚可累及外周關(guān)節(jié)的全身免疫性疾病[1]。病變從腰骶部開始,由下往上逐漸發(fā)展,后期相鄰椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)纖維性融合,脊柱強(qiáng)直、畸形,關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙,影響患者生活質(zhì)量。AS多發(fā)于青年男性,20~30歲是發(fā)病高峰階段[2]。AS病因不明,臨床癥狀復(fù)雜,致殘率高,目前無特效藥可根治。西醫(yī)對本病治療主要以控制炎癥、緩解腰背疼痛、晨僵等,并最大限度保持關(guān)節(jié)功能活動(dòng),防止畸形。但因西藥有胃腸道不適癥狀、粒細(xì)胞減少、肝腎損害、男性精子減少等副作用,患者依從性差或不耐受藥物副作用而中斷用藥,較難取得滿意療效。AS屬中國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,古籍中描述的“脊強(qiáng)”“脊痹”“背僂”“龜背風(fēng)”“骨痹”“腎痹”等稱謂,均可認(rèn)為是AS的臨床特點(diǎn)。相關(guān)研究表明,中醫(yī)藥治療本病能有效控制病情,迅速改善臨床癥狀,且有副作用小、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),對本病治療頗具優(yōu)勢。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,AS的主要病理改變是肌腱附著點(diǎn)炎。炎癥部位形成肉芽組織使肌腱附著處出現(xiàn)纖維增生及骨化,晚期韌帶附著處形成骨贅,呈縱向延伸,相鄰兩椎體間形成骨橋,隨著病情進(jìn)展,脊椎逐漸失去柔韌度,嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為脊柱強(qiáng)直[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉、肌腱、韌帶附著點(diǎn)應(yīng)屬“筋”的范疇[4]?!端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”。水谷精微輸布有賴于肝之疏泄功能,肝血充盈則肝用得助,水谷精微才能正常輸布于四肢百骸,使筋有所養(yǎng)?!峨s病源流犀燭》曰:“筋也者,所以束節(jié)絡(luò)骨……,利全身之運(yùn)動(dòng)者也?!苯钸B接肌肉、關(guān)節(jié),是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之樞紐。《素問·五藏生成》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)”。由于“筋、肉”有效的收縮、舒張,帶動(dòng)肢體關(guān)節(jié)屈伸,人體才能運(yùn)動(dòng)靈活。《外臺秘要》曰:“筋縮攣,腰背不伸,強(qiáng)直苦痛”。肝主筋,體陰而用陽,肝血充足則筋有所養(yǎng),“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能正常發(fā)揮,筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)才可屈伸靈活;肝血虧虛,筋失所養(yǎng),則腰骶脊背屈伸不利,發(fā)為本病。
AS侵犯人體脊柱關(guān)節(jié),最先發(fā)病部位在腰骶,主要的侵犯部位也在腰骶部。早期以晨起及久坐后出現(xiàn)下腰部酸困不適、僵硬疼痛,活動(dòng)后減輕,休息后不能緩解為主要臨床表現(xiàn)?!端貑枴っ}要精微論》云:“腰者,腎之府……,腎將憊矣”。腰為腎之府,腎位于腰部,脊柱兩側(cè),藏真陰而寓元陽,為人體陰陽之根本,具有溫煦和濡養(yǎng)機(jī)體經(jīng)脈的作用。腎之真陰元陽不足,則溫煦、濡養(yǎng)失司,外邪乘虛而犯,經(jīng)脈失其所養(yǎng)而發(fā)為本病。《素問·痹論》曰:“腎痹者,……,脊以代頭”,形象描述了腎虛邪犯,發(fā)為本病的臨床表現(xiàn)。腎藏精,主骨生髓,腎精充足則骨有所養(yǎng),筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。AS病變主要為“筋、骨”病變,若腎精、腎陽虧虛,不能溫煦、濡養(yǎng)脊柱及四肢關(guān)節(jié),則出現(xiàn)腰背僵硬疼痛,關(guān)節(jié)屈伸不利的臨床表現(xiàn)。故腎之真陰元陽不足與AS的發(fā)生密切相關(guān)。
督脈循行于人體后正中線。從解剖學(xué)角度可以看出,督脈與AS發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。督脈為人體陽脈之海,總督一身之陽氣,督脈受邪則陽氣被郁,不能充養(yǎng)腰府,出現(xiàn)腰背僵硬疼痛、屈伸不利。《素問·骨空論》曰:“督脈者,……夾脊抵腰中,……督脈為病,脊強(qiáng)反折”,明確提出腰脊病變與督脈的關(guān)系?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“是動(dòng)則病,……脊腰似折,……腘如結(jié)?!毙蜗竺枋隽薃S發(fā)病的臨床表現(xiàn),而“項(xiàng)如拔”……“腰似折”是中軸型AS的典型臨床癥狀,而“髀不可以曲”“腘如結(jié)”則可認(rèn)為是外周型AS臨床表現(xiàn)。督脈為陽脈之海,主一身之陽氣,督脈陽氣旺盛,則病邪難犯督脈,反之邪犯督脈則病發(fā)"脊強(qiáng)”。督脈與足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系密切,太陽為巨陽,為體表陽氣最旺盛之處,太陽受寒,經(jīng)氣不利,督脈陽氣不能輸布腰骶脊柱,復(fù)感外邪而發(fā)為本病?!额愖C治裁》云:“脊強(qiáng),腰似折,……此足太陽經(jīng)氣不利。”故督脈陽氣盛衰與太陽膀胱經(jīng)氣是否通利與AS發(fā)生密切相關(guān)。
作者認(rèn)為AS大多由于先天稟賦不足,或后天失于濡養(yǎng),致肝腎精血虧虛,督腎陽氣不足,風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵犯,腰背筋脈失養(yǎng)而發(fā)病?!吨胁亟?jīng)·五痹》曰:“骨痹者,……傷于腎也,……,精氣日衰,則邪氣妄入?!盇S病變主要為“筋、骨”病變。“肝主筋,腎主骨”,肝腎精血充足,筋骨得其所養(yǎng),則脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活自如。若肝腎精虧,濡養(yǎng)筋骨的功能得不到正常發(fā)揮,則出現(xiàn)“在筋則屈伸不利、脊強(qiáng)”的臨床表現(xiàn)。督脈為陽脈之海,總督人體一身陽氣,腎藏真陰而寓元陽,為人體陽氣之根本,足太陽經(jīng)脈為巨陽,為陽氣最旺盛之處,主輸布陽氣到達(dá)體表發(fā)揮“溫分肉、肥腠理”之功能。《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣從內(nèi),邪不可干;……其氣必虛?!倍侥I陽氣充盛,太陽經(jīng)氣通利,則腰背分肉、筋骨的其所養(yǎng),筋骨關(guān)節(jié)屈伸自如,若督、腎陽氣不足,或膀胱經(jīng)氣不利,風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵犯,腰骶經(jīng)脈失其所養(yǎng),則發(fā)為“脊強(qiáng)”。王為蘭教授[5]認(rèn)為AS病變與腎、督相關(guān),腎督陽氣不足,肝腎陰血虧虛,既可內(nèi)生寒、濕、熱邪,又可由外感六淫邪氣而發(fā)病,致督脈不通,脊柱腰骶痹阻而成疾。人體氣血的正常運(yùn)行有賴于陽氣的溫煦和推動(dòng)作用,督腎陽氣不足,溫化、推動(dòng)失司,則氣血津液不能正常輸布,化痰、化瘀、化毒,成為本病重要的致病因素。焦樹德[6]認(rèn)為本病病位主要在肝腎,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),以“肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)”為其本,風(fēng)寒濕熱等外邪侵犯為其標(biāo),并重視瘀血在本病發(fā)病中的重要性。故肝腎精虧,督腎陽氣不足為AS發(fā)病之本,風(fēng)、寒、濕熱等邪氣侵犯為本病發(fā)病之標(biāo),痰、瘀、毒為本病重要致病因素。
“國家中醫(yī)藥管理局十一五規(guī)劃教程”將大僂(AS)規(guī)范為2期3證型,即活動(dòng)期的腎虛督寒型、腎虛濕熱型和穩(wěn)定期的緩解穩(wěn)定證[7]。作者認(rèn)為AS活動(dòng)期和穩(wěn)定期是本病不同階段的表現(xiàn)形式,活動(dòng)期患者以邪實(shí)為盛,疾病發(fā)展迅速,臨床癥狀明顯,血沉、C反應(yīng)蛋白等急性期反應(yīng)物明顯升高,期間患者如失治誤治,臨床致殘率高,需及時(shí)規(guī)范治療,以穩(wěn)定病情。穩(wěn)定期以正虛為本,患者病情發(fā)展緩慢,腰背疼痛、僵硬不適等癥狀不明顯,急性期反應(yīng)物恢復(fù)正常,期間患者治療當(dāng)以扶正為要,防治疾病活動(dòng)。AS為終身性疾病,病程較長,中晚期主要表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直、不能旋轉(zhuǎn),腰骶駝背畸形,關(guān)節(jié)屈伸不利。期間患者若病情穩(wěn)定,治療當(dāng)以改善關(guān)節(jié)畸形,增加關(guān)節(jié)功能活動(dòng),提高患者生活質(zhì)量為主?!额愖C治裁》云:“久痹,必有痰濕、敗血。”王清任言:“久病入絡(luò)為瘀”。痰濕、敗血留滯脊柱關(guān)節(jié),則出現(xiàn)AS中晚期脊柱強(qiáng)直、腰骶駝背畸形臨床表現(xiàn),故AS中晚期病機(jī)當(dāng)以痰瘀阻絡(luò)為主。作者認(rèn)為穩(wěn)定期患者早期及中晚期病情雖都穩(wěn)定,但由于病機(jī)要點(diǎn)及治療目的各不相同,應(yīng)分期治療。
AS活動(dòng)期,病情變化迅速,癥狀復(fù)雜多變。期間患者以邪實(shí)為急,“緩則治其本,急則治其標(biāo)”,治療當(dāng)以祛除邪氣為先。腎虛督寒證患者臨床表現(xiàn)為腰、骶疼痛,僵硬不舒,疼痛常牽涉及膝關(guān)節(jié)及足跟,晨起及久坐后加重,活動(dòng)后減輕,怕冷喜暖,得溫則舒,遇寒加重,舌苔薄白或厚,脈沉弦。治療當(dāng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫陽散寒、祛風(fēng)通絡(luò)為法,方選寒痹顆粒加減,藥用烏梢蛇、制草烏、干姜、桂枝、狗脊以溫腎散寒,用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙以祛風(fēng)通絡(luò),益母草、赤芍、川芎以活血化瘀通絡(luò)。腎虛濕熱證患者多因久居濕熱之地或患者素來陽熱亢勝,感受寒濕之邪從陽化熱,侵犯腰骶經(jīng)脈而發(fā)病,患者常表現(xiàn)為腰、骶部酸困不適,晨起、久坐后僵硬,活動(dòng)后減輕,兼多夢、汗多、渴不喜飲、大便黏滯不爽、小便短赤、關(guān)節(jié)紅腫。舌象:舌紅、苔黃膩;脈象:滑數(shù)或弦滑。治療以清熱除濕、化痰通絡(luò)為法,方選熱痹顆粒加減,用虎杖、石膏、連翹、牛蒡子、忍冬藤以清熱除濕,用膽南星、細(xì)辛、桂枝以化痰通絡(luò),用雞血藤、牡丹皮、赤芍、豨薟草清熱涼血通絡(luò)。
AS穩(wěn)定期,患者病情相對穩(wěn)定,治療應(yīng)分為早期和中晚期治療。早期患者病情得以控制,關(guān)節(jié)功能尚未發(fā)生改變,表現(xiàn)為久坐及晨起后出現(xiàn)腰背輕微不適,活動(dòng)后消失,舌淡白,苔薄白,脈沉細(xì)或沉遲。治療以補(bǔ)益肝腎、溫陽通督為法,方選《武威漢代醫(yī)簡》五勞七損方加減,方中續(xù)斷、桑寄生、杜仲、熟地、山藥滋補(bǔ)肝腎,狗脊、骨補(bǔ)脂、制附片、桂枝、肉蓯蓉溫陽通絡(luò),遠(yuǎn)志、黃柏、威靈仙交通心腎,兼祛除肢體經(jīng)絡(luò)之邪氣。中晚期患者主要表現(xiàn)為脊柱僵直,駝背畸形,髖、膝等關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。X線片:脊柱關(guān)節(jié)呈現(xiàn)竹節(jié)樣改變。治療以活血化痰、舒經(jīng)通絡(luò)為要,兼顧其本,方選雙合湯加減,方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、水蛭、姜黃活血通絡(luò),威靈仙、半夏、茯苓、陳皮、白芥子、皂角刺化痰除濕通絡(luò),兼用附片、狗脊、補(bǔ)骨脂以溫陽補(bǔ)腎強(qiáng)督,以增強(qiáng)活血化痰通絡(luò)之功,尚可用小針刀松解肌肉附著點(diǎn)的瘢痕、攣縮,解除經(jīng)絡(luò)結(jié)聚與關(guān)節(jié)附近的“筋結(jié)”點(diǎn),求最大限度改善患者功能活動(dòng)。
AS在風(fēng)濕性疾病中屬高發(fā)病,尤以年輕男性為主,疾病后期因脊柱強(qiáng)直、駝背畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,給家庭乃至社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)學(xué)界對強(qiáng)直性脊柱炎的研究頗多,但尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因及有效治療方法。王海東教授注重經(jīng)典運(yùn)用,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究,有所發(fā)揮,臨證治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切,作者有幸跟師學(xué)習(xí),在運(yùn)用藥物治療本病的同時(shí),建議患者注重調(diào)暢情志,并堅(jiān)持戶外活動(dòng)以強(qiáng)筋健骨,避免病情的復(fù)發(fā),達(dá)到綜合治療,提高臨床療效的目的。