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        基于數(shù)據(jù)挖掘分析針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的選穴規(guī)律

        2019-05-18 06:34:44丁文芳
        亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2019年4期
        關(guān)鍵詞:頰車合谷經(jīng)絡(luò)

        丁文芳,張 潔

        (1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350000; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 康復(fù)科,福建 福州 350000)

        顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Disorders,TMD)是口腔頜面疾病中的常見病之一,發(fā)病率極高,在普通人群的發(fā)病率可達(dá)6%~12%[1]。該病好發(fā)于中青年,女性多于男性,多為單側(cè)發(fā)病,可逐漸累及兩側(cè),臨床上主要以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動異常和伴有功能障礙、關(guān)節(jié)彈響或雜音三大癥狀為主要表現(xiàn)[2]。

        中醫(yī)學(xué)中無TMD的病名,但根據(jù)頜痛、頰痛、口噤不開的臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。根據(jù)痹證的病因病機(jī),中醫(yī)治療該病的方法很多,包括中藥內(nèi)服、中藥熏洗、中藥熱敷、針灸療法以及推拿治療等。從各類期刊發(fā)表的針灸防治本病的臨床報(bào)道可以看出,針刺作為TMD的康復(fù)手段之一,在治療中起著積極的作用,有很好的療效[3]。因此,我們收集了相關(guān)的文獻(xiàn),運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘分析系統(tǒng)剖析針灸治療TMD的選穴組合特點(diǎn),以期為臨床應(yīng)用提供參考。

        1 材料與方法

        1.1 資料來源

        目標(biāo)數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫。

        1.2 研究方法

        采用主題標(biāo)題檢索和基本檢索。檢索詞為“針刺”“艾灸”“針灸”“電針”“埋線”“放血”“acupuncture”“needle”,分別與“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂”“顳頜關(guān)節(jié)炎”“temporomandibular disorders”相匹配。檢索的時(shí)間范圍為1998年1月-2018年3月。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①TMD的治療方法以針灸為主(包括針刺、電針、艾灸、溫針、放血、拔罐、埋線和穴位注射等)或結(jié)合其他療法;②診療標(biāo)準(zhǔn)均符合國際或國內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn);③經(jīng)絡(luò)和穴位選擇符合國家中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn);④同一作者,或者相似的領(lǐng)域,只選擇一篇文章;⑤在同一篇文章中,相同的經(jīng)絡(luò)或者穴位只選擇一次。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①文獻(xiàn)綜述,系統(tǒng)回顧,碩士或博士學(xué)位論文,動物實(shí)驗(yàn),每組樣本量低于30的臨床研究;②干預(yù)組不以針灸為主要干預(yù)手法,只使用如中藥處方、放血、梅花針等其他方法;③干預(yù)組為針灸結(jié)合其他療法,對照組為針灸療法;④采用的穴位不在教科書中;⑤無效的結(jié)果或沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

        1.5 數(shù)據(jù)分析

        采用Microsoft Excel 2016,根據(jù)出版時(shí)間、出版數(shù)量、經(jīng)絡(luò)或穴位的選擇以及經(jīng)絡(luò)和穴位的使用頻率,對符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行分類、分析;使用SPSS 24進(jìn)行聚類分析;使用IBM SPSS Modeler 18進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

        2 結(jié)果

        在3個(gè)數(shù)據(jù)庫中檢索到124篇文獻(xiàn)。按照排除標(biāo)準(zhǔn),排除55篇文獻(xiàn)(包括2篇文獻(xiàn)綜述,1篇Meta分析,5篇會議論文或?qū)W術(shù)論文,樣本量低于30的文獻(xiàn)7篇,干預(yù)組不以針灸為主要方法3篇,對照組為針灸療法5篇,采用穴位不在教科書中的2篇,重復(fù)文獻(xiàn)14篇,沒有統(tǒng)計(jì)意義的文獻(xiàn)2篇)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),共收集了69篇文章。

        2.1 描述性分析結(jié)果

        2.1.1 穴位頻次分析 對針刺治療TMD的69個(gè)組方進(jìn)行統(tǒng)計(jì),涉及的穴位有30個(gè),對出現(xiàn)頻次≥3的穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中出現(xiàn)頻次較高的10個(gè)穴位分別為下關(guān)、合谷、頰車、聽宮、阿是穴、翳風(fēng)、足三里、上關(guān)、聽會、風(fēng)池。其中合谷穴選穴取患側(cè)合谷較多,對側(cè)合谷次之,取雙側(cè)合谷最少。頭面部取穴為主,總頻次188次,涉及穴位16個(gè);四肢取穴少,總頻次99次,涉及穴位13個(gè)。具體見表1。

        表1 穴位頻次排序

        注:合谷頻數(shù)=健側(cè)合谷頻數(shù)+患側(cè)合谷頻數(shù)+雙側(cè)合谷頻數(shù)。

        2.1.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 在69組方案中,共涉及9條經(jīng)絡(luò),其中使用頻次最高的前5條是足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)。具體見表2。

        表2 針刺治療TMD主要經(jīng)絡(luò)使用頻次 (n)

        2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

        采用IBM SPSS Modeler 18對穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置最低支持度為5%,最小置信度為50%,最大前項(xiàng)為10,對穴位分別進(jìn)行二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法,一共產(chǎn)生705條規(guī)則。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖1。

        圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

        2.2.1 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有75個(gè),其中,支持度最高的是患側(cè)合谷→下關(guān),其支持度為91.304%,置信度為57.143%。支持度前10的結(jié)果見表3。

        表3 支持度前10的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則

        2.2.2 三階關(guān)聯(lián)規(guī)則 三階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有229個(gè),其中,支持度最高的是頰車→合谷+下關(guān),其支持度為73.913%,置信度為70.588%。支持度前10的結(jié)果見表4。

        表4 支持度前10的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

        2.2.3 四階關(guān)聯(lián)規(guī)則 四階關(guān)聯(lián)規(guī)則一共有260個(gè),其中,支持度最高的是聽宮→頰車+合谷+下關(guān),其支持度為52.174%,置信度為55.556%。支持度前10(含并列第10)的結(jié)果見表5。

        表5 支持度前15的四階關(guān)聯(lián)規(guī)則

        2.3 聚類分析

        使用SPSS24對所有穴位進(jìn)行聚類分析,可以得到聚類冰柱圖(圖2)和樹狀圖(圖3)。冰狀圖按群集數(shù)15來分,可以得出以下7個(gè)有效聚類群:足三里-三陰交、聽宮-頰車-下關(guān)、聽會-太陽-雙側(cè)合谷-率谷、外關(guān)-曲池-內(nèi)庭、人迎-翳風(fēng)-地倉、風(fēng)池-三間、太沖-陽陵泉。根據(jù)樹狀圖尋找規(guī)律,可以得出4類,分別為曲池-內(nèi)庭-外關(guān)-足三里-三陰交、人迎-地倉-合谷-阿是穴-顴髎-風(fēng)池-三間-頰車-下關(guān)-聽宮、陽陵泉-中渚-太沖、太陽-率谷-聽會-上關(guān)-耳門。

        圖2 針灸治療TMD穴位聚類冰狀圖

        圖3 針灸治療TMD穴位聚類樹狀圖

        3 討論

        本研究結(jié)果顯示,針刺治療TMD使用最多的穴位為下關(guān)、合谷、頰車、聽宮、阿是穴、翳風(fēng)、足三里、上關(guān)、聽會、風(fēng)池,使用頻次最高的為下關(guān)穴。下關(guān)穴出自《靈樞·本輸》,屬于足陽明胃經(jīng)的面部穴位,也是足陽明胃經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的交會穴,同時(shí)該穴位于顴弓下緣,下頜骨髁狀突的前方,因此“關(guān)”即有機(jī)關(guān)之意,針刺該穴具有良好的消腫止痛、益氣聰耳、通關(guān)利竅之功效[4]。下關(guān)穴涉及的肌肉由淺至深有咬肌及翼外肌上頭,咬肌有上提下頜骨的功能,翼外肌上頭雙側(cè)收縮可上提下頜骨、單側(cè)收縮可向?qū)?cè)移動下頜骨,在此穴行針治療,可以緩解咬肌及翼外肌的肌肉痙攣,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善顳頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度[5]。頰車是足陽明胃經(jīng)頰部要穴,是顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動之樞紐,可治牙關(guān)開合不利、疼痛[6],《針灸甲乙經(jīng)》中云:“頰腫,口急,頰車痛不嚼,頰車主之?!鳖a車位于下頜角前上方一橫指,其下正對咬肌。TMD病人通常有雙側(cè)咬肌力量不協(xié)調(diào),咬肌力量不足或咬肌過度緊張的問題,因此根據(jù)不同的情況對頰車進(jìn)行不同的針法有很好的治療作用。聽宮、聽會、上關(guān)、顴髎及太陽穴都位于耳前、顳頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)肌肉周圍,可直達(dá)病所,疏通氣血。

        針刺治療TMD重視以痛為腧。在69個(gè)組方中,阿是穴的使用頻率達(dá)31%。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛是TMD的三大主癥之一,不通則痛,經(jīng)筋痛點(diǎn)是經(jīng)筋損傷后繼之發(fā)生的經(jīng)脈不暢,因此解除此橫絡(luò)卡壓是解決經(jīng)脈不通,治療經(jīng)筋痛證的前提和關(guān)鍵[7]。研究發(fā)現(xiàn)在治療軟組織損傷所致疼痛時(shí),可以在采取原有的傳統(tǒng)療法時(shí),加入針對痛點(diǎn)的干預(yù),在鎮(zhèn)痛方面的療效會優(yōu)于傳統(tǒng)療法[8]。

        針刺治療TMD經(jīng)脈的選擇以手足陽明經(jīng)、少陽經(jīng)為主。陽明為目下綱,少陽為目外維。從經(jīng)脈循行來看,陽明及少陽經(jīng)氣的盛衰通暢與否直接影響TMD療效及預(yù)后。手陽明經(jīng)“其支者,從缺盆上頸,貫頰,入下齒中,還出挾口”;足陽明胃經(jīng)之脈“起于鼻,交頞中……環(huán)出挾口,環(huán)唇”。陽明經(jīng)循行經(jīng)過面部之大部分,若外邪侵襲,陽明經(jīng)絡(luò)不利,經(jīng)筋失養(yǎng),就可發(fā)為此疾;足少陽膽經(jīng)的循行“起于目銳眥,上抵頭角下耳后”“其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后;其支者,別銳眥,下大迎……下加頰車”。手少陽三焦之脈“上項(xiàng)系耳后,直上出耳上角,以屈下頰”及“其支者,從耳后入耳中,出走耳前,過客主人前,交頰,至目銳眥”??芍訇柦?jīng)行于耳周、顳下頜關(guān)節(jié)髁突周圍,與許多TMD患者關(guān)節(jié)周圍、耳后疼痛,伴關(guān)節(jié)活動不利息息相關(guān)?!吧訇柾庵麟砝恚瑑?nèi)主三焦”,若少陽樞機(jī)不利,三焦氣血津液運(yùn)行不暢,在外之腠理不可抵御外斜,風(fēng)寒熱之外邪自然可乘虛而侵襲面部經(jīng)絡(luò)而發(fā)為痹[9]。

        根據(jù)部位頻次分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以發(fā)現(xiàn),針刺治療TMD主要以頭面部穴位(188次)和四肢穴位(99次)為主,綜合二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,頰車、聽宮、下關(guān)+合谷組合使用頻次最高,體現(xiàn)了局部取穴和遠(yuǎn)道取穴并重的思想。遠(yuǎn)道取穴以合谷穴使用頻率最高。“面口合谷收”,合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴,其氣血特征為推動天部層次的氣血運(yùn)動,向上輸送調(diào)節(jié)水氣[10],發(fā)揮祛風(fēng)散寒、疏通氣血、上病下治的作用。

        根據(jù)聚類樹狀圖,可以將取穴分為4類,其中人迎-地倉-合谷-阿是穴-顴髎-風(fēng)池-三間-頰車-下關(guān)-聽宮中、太陽-率谷-聽會-上關(guān)-耳門可歸為一類,體現(xiàn)近治思想;曲池-內(nèi)庭-外關(guān)-足三里-三陰交,陽陵泉-中渚-太沖為一類,體現(xiàn)遠(yuǎn)治思想。根據(jù)聚類冰狀圖及相關(guān)研究報(bào)道,可以得出以下辨證配穴規(guī)律:足三里、三陰交健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、提升正氣,適用于免疫力低下者;外關(guān)、曲池、內(nèi)庭解表止痙,適用于因外感導(dǎo)致的耳鳴、牙痛齒痛者;風(fēng)池、三間祛風(fēng)解表、清頭目,適用于外感風(fēng)寒或風(fēng)熱導(dǎo)致的頭痛頭暈,關(guān)節(jié)周圍疼痛者;太沖、陽陵泉調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血,滋養(yǎng)諸筋,適用于情志抑郁或性情急躁造成的氣血不通,經(jīng)脈阻滯疼痛者;人迎、翳風(fēng)、地倉舒筋活絡(luò),適用于耳后痛者。

        4 結(jié)語

        過去20年國內(nèi)外治療TMD的針灸有69組,涉及30個(gè)穴位,其中選穴頻次最高的為下關(guān)穴;針灸治療TMD以關(guān)節(jié)周圍局部選穴為主,配合遠(yuǎn)端同名經(jīng)選穴;重視阿是穴的治療作用;擇經(jīng)取穴具有辨病、辨證相結(jié)合的特點(diǎn)和規(guī)律。本研究對針刺治療TMD的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行了選穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘研究,得到了既往醫(yī)案整理未歸納總結(jié)的信息,便于臨床推廣和規(guī)范化。

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