李春生，陳順賢，李偉強，翁天才，紀木強，朱春城，梁泳聰，鄭 泓

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見骨折類型，常因高能量損傷引起，而嚴重的開放性脛腓骨骨折，則常因直接暴力引起，軟組織受損嚴重，常伴隨著創(chuàng)面感染、骨折不愈合甚至是骨髓炎等并發(fā)癥，為臨床治療帶來一定困難。隨著中醫(yī)藥研究不斷深入，臨床使用中西醫(yī)結合治療骨科疾病日益增多，并且獲得了較好的療效。2016年8月—2018年8月，筆者采用脈沖沖洗配合術后服用骨八方顆粒治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者60例，按隨機數(shù)字表法分為骨八方組和對照組，對照組30例在清創(chuàng)時采用脈沖沖洗治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折，骨八方組30例在對照組治療基礎上術后加服骨八方顆粒。對照組中男性19例，女性11例；年齡21～64歲，平均年齡40.5歲；致傷原因包括交通傷16例，切割傷10例，碾壓傷3例，高處墜落傷1例，Gustilo ⅢA型17例，GustiloⅢ B型9例，GustiloⅢ C型4例。骨八方組中，男性17例，女性13例；年齡25～65歲，平均年齡41.6歲；致傷原因包括交通傷14例，切割傷11例，碾壓傷4例，高處墜落傷1例，Gustilo ⅢA型19例，Gustilo ⅢB型8例，Gustilo ⅢC型3例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因及Gustilo分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

表2 兩組患者軟組織損傷Gustilo分型比較 (n)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨與關節(jié)損傷》：①明確外傷史；②有通向骨折端的開放性傷口；③小腿疼痛，腫脹明顯，活動患肢時有骨擦感；④X線或CT三維重建明確診斷；⑤符合脛腓骨開放性骨折的Gustilo分型Ⅲ型骨折患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，辨證為瘀熱證，其中主癥為局部腫痛、刺痛、痛有定處、出現(xiàn)青紫瘀血斑、局部膚溫及體溫升高、活動受限；次癥有口渴、尿赤、舌質紅紫、紫暗或有瘀斑、苔脈呈苔薄黃或黃、脈弦澀或弦數(shù)。具備2項主癥或具備1項主癥及任一項次癥，結合舌脈可作出診斷。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；②有急診手術指征，需行手術治療(清創(chuàng)縫合+骨折復位克氏針有限內固定+支架外固定術)，如軟組織缺損加用VSD負壓吸引術，患者愿意接受手術治療；③患者愿意接受中藥治療；④依從性好，能按規(guī)定的治療方案接受治療及隨訪；⑤清創(chuàng)時間不超過傷后6 h；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①骨腫瘤、骨結核及其他可能影響炎癥因子疾??；②合并嚴重心、腦、肺疾病及精神疾病者，無法接受急診手術者；③孕婦及哺乳期婦女；④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.5 方法

骨八方顆粒(佛山市中醫(yī)院協(xié)定處方)：由生地30 g、梔子12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、木通15 g、荊芥12 g(后下)、三七12 g(先煎)、紅花12 g、防風10 g、元胡12 g、丹參20 g組成。

1.5.1 術前處理 所有就診患者在入院后即行急診手術治療，術前30 min經(jīng)皮試后予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預防感染，對于嚴重損傷及創(chuàng)面較大污染較嚴重的患者，加用依替米星或甲硝唑。

1.5.2 術中處理 對照組：采用腰麻或全麻，麻醉顯效后予無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面周圍皮膚，對小腿部創(chuàng)面仔細洗刷、消毒，去除污染物，徹底清創(chuàng)。常規(guī)消毒鋪巾后予脈沖充分沖洗傷口，探查血管、神經(jīng)和肌肉損傷情況。術中徹底清除壞死及失活的組織及異物，必要時采取擴創(chuàng)后清創(chuàng)處理，合并神經(jīng)血管損傷的予以修復重建，污染程度輕、血供豐富的、軟組織條件允許時，予一期縫合傷口。污染重的傷口、已發(fā)生感染的傷口采用VSD敷料覆蓋，骨折均采用外固定支架臨時固定，二期手術植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內固定。術中取細菌培養(yǎng)和藥敏試驗指導術后抗生素使用。骨八方組：在對照組的基礎上，術后第一天加服骨八方顆粒，每日1劑，水沖服，連續(xù)服用2周。治療組及對照組均由同一水平的醫(yī)療團隊進行治療，采取統(tǒng)一的手術方式。

1.5.3 術后處理 術后根據(jù)術中傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏結果指導術后抗生素用藥至術后1周，術后每周取傷口分泌物進行細菌藥敏及培養(yǎng)評估感染情況并指導抗生素使用。術后第3天開始指導患者行床上肌肉靜力收縮鍛煉及床上被動活動，術后1周開始指導患者進行主動活動，所有患者二期手術植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內固定或仍使用外固定治療。

1.6 觀察指標

1.6.1 炎癥指標 對比兩組患者術前，術后第1天、第3天、第7天早上7時空腹血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白(CRP)的濃度。

1.6.2 感染發(fā)生率 參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[1]中關于外科感染的診斷標準：①有小腿骨折及手術病史；②傷口局部可伴有紅、腫、熱、痛及發(fā)熱等全身反應；③有膿性分泌物滲出，CRP、血沉、白細胞計數(shù)等指標可正?；蛏撸虎躕線提示骨折端骨皮質不連續(xù)，局部骨質疏松，尚未出現(xiàn)明顯骨膜增生硬化；⑤病原學診斷：傷口分泌物或傷口深部穿刺液細菌學培養(yǎng)呈陽性。符合上述1、4、5項加剩余2項中任一項者即可診斷為骨折術后感染。根據(jù)感染的診斷標準評估兩組患者感染發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS21．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量

2 結果

2.1 兩組患者TNF-α比較

兩組患者術前TNF-α比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1天，兩組患者TNF-α明顯升高，之后逐漸下降，兩組患者術后第1天及術后第3天TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第7天骨八方組TNF-α明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別術前術后1天術后3天術后7天對照組315.47±72.48384.78±74.56370.63±76.36361.72±74.28骨八方組314.32±71.93383.64±73.81342.11±75.47320.61±73.77t0.061 70.059 51.455 02.150 9P0.950.950.150.04

2.2 兩組患者IL-6比較

兩組患者術前IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1天，兩組患者IL-6明顯升高，之后逐漸下降，兩組患者術后第1天及術后第3天IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第7天骨八方組IL-6明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別術前術后1天術后3天術后7天對照組5.24±1.076.73±0.966.04±1.115.77±1.08骨八方組5.16±1.146.79±1.015.76±1.065.21±1.02t0.280 30.235 80.999 22.064 7P0.780.810.320.04

2.3 兩組患者ESR比較

兩組患者術前ESR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1天，兩組患者ESR明顯升高，并在之后逐漸下降，兩組患者術后第1天及術后第3天ESR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第7天骨八方組ESR明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

組別術前術后1天術后3天術后7天對照組14.06±6.5737.74±6.4525.64±6.4719.60±6.78骨八方組14.37±6.2638.16±6.9823.45±6.8515.04±6.31at0.187 10.242 11.273 02.696 6P0.850.810.210.01

2.4 兩組患者CRP比較

兩組患者術前CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1天，兩組患者CRP明顯升高，并在之后逐漸下降，兩組患者術后第1天CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第3天和第7天骨八方組CRP明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

組別術前術后1天術后3天術后7天對照組9.18±3.9334.68±6.5820.13±4.7515.71±4.95骨八方組9.31±3.7235.74±5.9017.40±5.0210.72±4.67t0.131 60.656 92.163 64.016 2P0.900.510.030.00

2.5 兩組患者感染情況比較

骨八方組30例患者，22例采用一期閉合創(chuàng)面，其中1例出現(xiàn)創(chuàng)面感染流膿，予細菌培養(yǎng)后延長抗生素使用時間，并行膠片引流，傷口清潔換藥后傷口愈合，其余8例均采用VSD負壓吸引后二期閉合創(chuàng)面，均未出現(xiàn)傷口感染。對照組中30例患者中20例一期閉合創(chuàng)面，其中6例出現(xiàn)傷口紅腫滲出膿性分泌物，予細菌培養(yǎng)后延長抗生素使用時間，并行膠片引流，傷口清潔換藥后傷口愈合，對照組中10例患者行VSD負壓吸引術，1例患者更換VSD時培養(yǎng)出金葡菌，予擴創(chuàng)清創(chuàng)VSD負壓吸引術后植皮，傷口愈合，1例肌肉壞死，予3次清創(chuàng)VSD負壓吸引術后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植后傷口愈合。其中對照組中術后出現(xiàn)8例感染，而骨八方組中僅出現(xiàn)1例術后感染，骨八方組感染率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(26.7 % VS 3.3 %，χ2=4.7059，P=0.03<0.05)。

3 討論

開放性脛腓骨骨折由于軟組織條件較差，往往存在較高的感染風險。大多數(shù)患者就診時除了有局部受損部位的腫痛、刺痛、青紫瘀血斑，常還伴隨著局部膚溫及體溫升高、口渴、尿赤、舌質紅紫、紫暗或有瘀斑、苔黃、脈弦澀或弦數(shù)。根據(jù)祖國醫(yī)學辨證，常為瘀熱證。周仲瑛[2]認為瘀熱證是由外感或內傷等原因導致的熱與血結，從而形成血熱與血癖并重的臨床表現(xiàn)，治宜涼血與活血并用，故臨床治療多采用涼血化瘀法治療。本研究中所采用的骨八方由生地、梔子、赤芍、桃仁、木通、荊芥、三七、紅花、防風、元胡、丹參組成，具有涼血化瘀、活血消腫、行氣止痛的功效，主要用于治療創(chuàng)傷早期瘀熱證。方中君藥丹參、生地涼血化瘀，臣以桃仁、紅花、三七、赤芍祛瘀消腫、通絡止痛，木香、元胡行氣止痛，梔子清熱涼血，導郁熱之邪從小便而出，防風、荊芥辛散，使瘀血郁熱得從表解，共奏佐使之功。本研究采用骨八方?jīng)鲅龇ㄖ委燄鰺嵝兔勲韫情_放性骨折，骨八方組患者炎癥指標TNF-α、IL-6、ESR在術后第7天明顯低于對照組，CRP在術后第3天和第7天均低于對照組，說明涼血祛瘀法對于脛腓骨開放性骨折炎癥反應具有明顯抑制作用。趙崇智等[3]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用涼血化瘀法能明顯降低上肢骨折患者圍術期血清TNF-α和IL-6，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。林曉光等[4]采用涼血祛瘀法治療踝部骨折明顯促進術后下肢腫脹消退，降低炎癥反應。諸多研究均表明涼血祛瘀法可有效抑制骨折患者圍術期炎癥反應。

TNF-α、IL-6是介導炎癥反應重要炎癥因子，而CRP和ESR也是臨床用于反應炎癥變化的重要指標，通過這些指標的變化，可反應創(chuàng)傷患者術后感染和炎癥反應的控制情況，評價創(chuàng)傷患者的預后，以便采取有效的治療方法[5]。TNF-α作為炎癥反應誘導的初始介質，能使諸如IL-6、IL-1等炎癥因子形成級聯(lián)促進炎癥反應發(fā)生[6-7]。而現(xiàn)代藥理學研究表明，紅花中的有效成分紅花黃色素，可產(chǎn)生抗炎作用。對炎癥因子的表達產(chǎn)生抑制作用，可使炎癥因子如IL6、TNF-α等水平下降[7]。丹參可促進骨折愈合過程中的BMP-7、TGF-β及FGF生長因子的表達，從而促進間充質干細胞向成骨細胞及軟骨細胞分化，并能抑制骨吸收和抑制破骨細胞分化，從而有利于骨折的愈合[8]。桃仁一方面具有抗凝血、抗血栓形成的作用，另一方面其可降低局部血管通透性，減輕炎性滲出[9]。三七中的有效成分三七總皂苷對急性炎癥引起的毛細血管通透性升高、炎性滲出和組織水腫以及炎癥后期肉芽組織增生均有抑制作用[10]。赤芍具有保護血管內皮細胞、降低血液黏度、抗血栓等作用[11-12]。本研究中，骨八方可明顯抑制開放性脛腓骨骨折患者術后炎癥因子諸如TNF-α、IL-6、CRP和ESR的表達，降低圍術期感染的發(fā)生率。

開放性脛腓骨骨折術后感染一直是臨床面臨的嚴峻問題，因感染影響患者的功能恢復。TNF-α、IL-6、CRP和ESR等炎癥因子的高表達常預示較高的感染率[12-14]。本研究中對照組在術后TNF-α、IL-6均高于骨八方組，骨八方組在術后第7天時，炎癥因子明顯低于對照組，且住院期間感染發(fā)生率亦明顯低于對照組，說明骨八方能有效降低圍術期炎癥反應，降低開放性脛腓骨骨折術后感染發(fā)生率。

綜上所述，針對GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折伴有瘀熱證表現(xiàn)的患者，采用脈沖沖洗配合術后服用骨八方能有效降低術后炎癥因子的表達及術后感染發(fā)生率，值得臨床推廣應用。