王偉鐘 嚴(yán)一核 周堯英

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是中老年人群常見的一種慢性疾病，我國40歲以上人群COPD患病率高達(dá)8.2%[1]。專家估計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，全球死亡原因的第3位[2]。而且COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，部分患者需通過氣管切開行機(jī)械通氣給予氧療。本文主要研究COPD患者行氣管切開后，脫機(jī)期間氧療方式的選擇，探討COPD患者氣管切開后脫機(jī)期間合適的氧療方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年10月至2017年10月本院ICU收治的COPD氣管切開后脫機(jī)患者75例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為 A、B、C 3組，每組25例。A組男13例，女 12 例；年齡 52～80（70.58±16.57）歲；B 組男 12例，女 13 例；年齡 53～78（69.50±14.64）歲；C 組男 12例，女 13 例；年齡 50～79（69.27±18.29）歲；3 組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 50～80 歲；（2）本次入院原發(fā)病為 COPD；（3）氣管切開后首次擬常規(guī)停機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脫機(jī)過程中，因非呼吸系統(tǒng)原因再次上機(jī)患者；（2）脫機(jī)48h內(nèi)轉(zhuǎn)科或自動出院患者。

1.2 氧療方式 A組采用MR850濕化器聯(lián)合文丘里氧療。文丘里的一端通過氧氣連接管與氧氣源相連，另一端連接至MR850濕化器，MR850濕化器連接呼吸機(jī)管路，呼吸機(jī)管路通過T管與氣管切開套管相連。濕化器溫度設(shè)置：患者端溫度37℃。氧濃度設(shè)置：根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)，維持在92%～98%。濕化水：滅菌注射用水。B組采用氧氣霧化氣管切開面罩，氧氣流量2L/min，通過間斷霧化達(dá)到濕化效果。頻次：3h/次，量：5ml/次。濕化水：滅菌注射用水。C組采用氧氣霧化氣管切開面罩，氧氣流量5L/min，其余同B組。

1.3 觀察指標(biāo) 自脫離機(jī)械通氣時計時，分別觀察或監(jiān)測3組患者0、12、24、36和48h的痰液性狀、氣管切開套管痰痂形成情況、氣道出血情況、PaO2、PaCO2以及48h內(nèi)再上機(jī)率。

1.3.1 痰液性狀判定 采用姜超美等[3]經(jīng)典的痰液黏稠度判斷方法，將痰液性狀分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。

1.3.2 停機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn) 參考Boles等[4]研究，機(jī)械通氣改為氧療的標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除；（2）氧合指數(shù)[PaO2/氧濃度（FiO2）]＞150mmHg，PaO2＞60mmHg，F(xiàn)iO2≤0.4，呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O，pH≥7.25；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，無需使用血管活性藥物；（4）有自主呼吸的能力；（5）咳嗽反射好轉(zhuǎn)；（6）體溫＜38℃。

1.3.3 再次行機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn) 參考Ruan等[5]研究，再次行機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：血氧飽和度＜88%；神志發(fā)生改變；呼吸頻率＞35次/min或增加＞50%；心率＞140次/min或增加＞20%；收縮壓＞180mmHg或增加＞20%；收縮壓＜90mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者脫機(jī)過程中各項觀察指標(biāo)比較 3組患者 12、24、36 和 48h 痰液性狀、PaO2、PaCO2比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），3組患者 24、36、48h 痰痂形成率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。A組患者痰液性狀、痰痂形成率、PaO2、PaCO2均優(yōu)于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者48h內(nèi)再上機(jī)率比較 A組患者48h內(nèi)再上機(jī)率為 8.0%（2/25），B 組患者為 52.0%（13/25），C組患者為44.0%（11/25），3組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.127，P＜0.01）。A組患者48h內(nèi)再上機(jī)率均低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 3組患者脫機(jī)過程中各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

COPD患者氣管切開后氧療存在以下問題：（1）氣道散失水分多，痰液黏稠。氣管切開后，呼吸道水分消耗為正常人體的2～4倍[6]，并且氣體不經(jīng)過鼻咽部，喪失了上呼吸道本身的加溫加濕作用，使得支氣管黏液-纖毛系統(tǒng)活動降低，氣道分泌物黏稠甚至堵塞呼吸道管腔，從而降低肺部功能[7]，增加肺部感染[8]。而且COPD患者往往存在呼吸肌疲勞，黏稠的痰液會加重癥狀，增加呼吸衰竭發(fā)生。因此，良好的溫濕化對COPD患者顯得尤為重要。（2）氣管切開面罩氧流量選擇存在矛盾。目前COPD患者采用低流量、低濃度吸氧已達(dá)成共識[9]，因高濃度吸氧會增加PaCO2[10]。但是，面罩吸氧需較高氧流量（＞5L/min），以沖刷患者呼出來保留在面罩內(nèi)的CO2，避免重復(fù)吸入。因此對于COPD氣管切開面罩吸氧患者，不管如何調(diào)節(jié)氧流量，均有增加CO2潴留的風(fēng)險，這也與本研究的結(jié)果相符：B組患者氧流量2L/min，不能很好地沖刷CO2，動脈血氣PaCO2高于A組；而C組患者氧流量5L/min，雖能較好沖刷CO2，但高氧濃度導(dǎo)致呼吸抑制，動脈血氣PaCO2也高于A組。

MR850濕化器聯(lián)合文丘里氧療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于氧氣霧化氣管切開面罩。MR850濕化器濕化效果好，溫濕度精確可控。其通過智能雙加溫系統(tǒng)能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體（溫度37℃，絕對濕度44mg/L）[11]，從而達(dá)到濕化標(biāo)準(zhǔn)[12]，此溫濕度也可保證黏液-纖毛系統(tǒng)的正常活動[13]。此外，吸入氣體溫度與人體溫度接近，可以減少對氣道壁的刺激，減輕患者在氧療過程中的不適感，這可能是本研究中A組患者均未出現(xiàn)氣道出血的原因。

文丘里的主要工作原理是氧氣經(jīng)過孔徑細(xì)小的通道形成高流速氣體，高流速氣體周圍形成負(fù)壓，吸引空氣進(jìn)入，與氧氣混合成特定氧濃度的混合氣體輸送給患者。其具有氧濃度精確可調(diào)，系統(tǒng)流量大的優(yōu)點。文丘里提供的高流量，可以滿足患者全部的潮氣量，因此吸氧濃度不受患者通氣量的影響，而且可精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度[14]，特別適用于COPD氣管切開后的吸氧患者。高流量可以沖刷患者呼出的CO2，避免CO2重復(fù)吸入，而且可以根據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)氧濃度，解決了因高氧濃度導(dǎo)致的呼吸抑制，避免CO2潴留。

綜上所述，MR850濕化器具有良好的加溫濕化作用，文丘里能夠提供氧濃度精確可控的高流量氣體，兩者聯(lián)合特別適用于COPD氣管切開后脫機(jī)患者。