洪兒 陶偉 陳玲 周新成

患者男，71歲。因“反復咳嗽、胸悶、氣促2年，發(fā)熱2周”入院。患者2年前因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，在外院行胸腔鏡下右肺病灶活檢術，術中探查發(fā)現(xiàn)右肺下葉支氣管壁局部結(jié)節(jié)樣鈣化隆起，肺門可見鈣化淋巴結(jié)，病理示肺組織內(nèi)大量炎性細胞浸潤，伴纖維組織增生，纖維組織內(nèi)見鈣化結(jié)節(jié)，臨床診斷為氣管支氣管骨化癥。患者術后咳嗽、氣促反復發(fā)生，2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃，伴咳嗽、咳膿痰，活動后氣促加重，左髖部疼痛，體重減輕約5kg。既往史：有2型糖尿病史，服格列齊特膠囊降糖治療，否認吸煙史，否認家族遺傳病病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓131/90mmHg。神志清，精神軟弱，呼吸尚平穩(wěn)，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，右背部可見長約2.0cm的陳舊性手術瘢痕，右肺呼吸運動減弱，右下肺叩診實音，聽診右下肺呼吸音消失，兩肺未聞及干濕性啰音，心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，中性粒細胞84.6%，Hb 106.0g/L，PLT 193.0×109/L；超敏 C 反應蛋白 20.7mg/L；降鈣素原 0.06ng/ml；ESR＞140mm/h；3次痰找抗酸桿菌陰性；腫瘤標志物：鱗狀細胞癌相關抗原7.1ng/ml（正常值 0～2.5ng/ml），細胞角蛋白（CK）19 片段14.8ng/ml（正常值0～7.0ng/ml）。胸部CT檢查示：右肺下葉見一巨大團塊狀密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，部分侵及胸膜，增強后可見不均勻強化，中下葉支氣管截斷，右側(cè)第5肋骨質(zhì)破壞，考慮為右肺惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移（圖1）。頭顱CT檢查示：兩側(cè)半卵圓區(qū)缺血變性灶。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：右下肺10.1cm×9.9cm×8.4cm巨大腫塊，最高標準攝取值（SUVmax）=16.23，其內(nèi)密度不均勻伴氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝部分缺損，累及右側(cè)胸膜，另見縱隔、肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)伴FDG代謝異常增高，左股骨、頸6棘突、右第5肋溶骨性骨質(zhì)破壞，考慮為右肺惡性腫瘤伴胸、腹多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。氣管鏡檢查：右中間段支氣管外側(cè)壁新生物向腔內(nèi)浸潤性生長并阻塞管腔，表面見小片狀白色壞死物，血管顯露（圖2）。CT定位下行右下肺腫塊穿刺活檢術，病理檢查：肺組織結(jié)構破壞，腫瘤細胞呈彌漫性分布，細胞呈多形性，胞質(zhì)豐富且嗜酸，細胞核大，多呈卵圓形、腎形，部分胞核偏位呈印戒樣改變，核仁大而嗜酸，核分裂象多見（圖3）。免疫組化：EB病毒編碼的小RNA陰性、CD15陰性、CD68陽性、肌細胞生成素陰性、CD21陰性、CD35陰性、CK5/6陰性、細胞增殖抗原Ki-67為70%、天冬氨酸蛋白酶A陰性、p63蛋白陰性、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1陰性、廣譜細胞角蛋白（CKpan）陰性、波紋蛋白陽性、CK7陰性、p40蛋白陰性、CD163陽性、平滑肌肌動蛋白陰性、結(jié)蛋白陰性、S-100蛋白陰性、黑色素瘤Melanoma（HMB45）陰性、CD3陰性、CD2陰性、間變性淋巴瘤激酶陰性、CD30陰性。病理診斷：右肺組織細胞肉瘤。治療經(jīng)過：診斷明確后轉(zhuǎn)血液科行CHOP方案化療1次（環(huán)磷酰胺600mg，第1天和第5天+長春新堿2mg，第1天+脂質(zhì)體多柔比星60mg，第1天+甲潑尼龍40mg，2次/d，第1～5天），病情進行性惡化，1個月后因并發(fā)嚴重感染而死亡。

討論組織細胞肉瘤是一種臨床罕見的高度惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，可累及全身多個系統(tǒng)，如淋巴結(jié)、皮膚及結(jié)外組織。結(jié)外組織多發(fā)生于腸道、脾臟、軟組織、肺、胸膜、頭顱等部位[1]。組織細胞肉瘤作為一種獨立的罕見病，隸屬于組織細胞和樹突細胞腫瘤，被定義為與成熟組織細胞的形態(tài)和免疫表型相似的惡性細胞增生，可表達一種或多種組織細胞標記，但不表達朗格漢斯細胞肉瘤、濾泡樹突狀細胞肉瘤等相關組織細胞標記，并且除外急性單核細胞白血病及原始單核細胞肉瘤[2]。

組織細胞肉瘤的病因和發(fā)病機制尚不明確，各年齡段均可發(fā)生，但多數(shù)患者發(fā)生在中年，中位年齡46歲，且以男性多見[3-4]。該腫瘤累及淋巴結(jié)、皮膚或結(jié)外其他部位，各約占1/3，結(jié)外病變以腸道最多見，部分患者累及多個部位，有全身性表現(xiàn)。組織細胞肉瘤臨床表現(xiàn)無特異性，其臨床癥狀和體征依病變部位而異[5]。毛丹等[6]分析了2002—2016年經(jīng)病理確診的組織細胞肉瘤6例，發(fā)病部位為淋巴結(jié)1例，結(jié)外病變中胸膜、肺組織、下肢軟組織、顱骨及腹膜后軟組織各1例，這些患者中1/3表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)熱及皮下結(jié)節(jié)，少數(shù)可見局部疼痛、咯血、走路不穩(wěn)、尿頻及尿急等癥狀，其癥狀與發(fā)病部位相關。組織細胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像學檢查時也無特異性表現(xiàn)，但PET-CT對判斷腫瘤良惡性、腫瘤分期及指導治療等方面有一定作用[7]。本例組織細胞肉瘤發(fā)生在肺部，病變影像表現(xiàn)為右下肺巨大腫塊影伴淋巴結(jié)、胸膜、骨、腎上腺等多部位浸潤，臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)熱、左髖部疼痛及體重減輕等，全身PET-CT檢查提示肺部原發(fā)病灶呈明顯高代謝狀態(tài)（SUVmax=16.23），為臨床初步判定腫瘤性質(zhì)、分期及確定活檢部位提供了依據(jù)。

組織細胞肉瘤的病理診斷需在形態(tài)學基礎上結(jié)合免疫組化的特征性標記，其典型的組織形態(tài)學表現(xiàn)[8]：病變部位結(jié)構破壞，代之以彌漫性、互不黏附的腫瘤細胞，腫瘤細胞大，圓形或卵圓形，細胞可為單形性，但很多是多形性；胞質(zhì)豐富且嗜伊紅染，偶呈泡沫狀，偶見噬血細胞現(xiàn)象；細胞核大，圓形或卵圓形，常偏位，單核或多核，染色質(zhì)淡，核空泡狀，輕度異型或明顯多形，核形明顯不規(guī)則。瘤細胞間夾雜數(shù)量不等的反應性細胞，包括小淋巴細胞、漿細胞、良性組織細胞和嗜酸性細胞。免疫組化特點[9-10]：瘤細胞CD68、賴氨 酸 、CD11c、CD163 和 CD14 陽 性 ，CD45、CD45RO常陽性，CD4可陽性，S-100蛋白可呈灶性弱陽性，而抗髓過氧化物酶抗體、CD33和 CD34陰性，B細胞標記和CD3陰性，其他如CD1a、CD21、CD35、CD30、HMB45、 上 皮 膜 抗原、角蛋白均陰性，Ki-67指數(shù)10%～90%，平均為20%，本例組織學形態(tài)及免疫酶標均支持組織細胞肉瘤的診斷。

圖1 胸部CT檢查所見（a：橫斷面；b：矢狀面）

圖2 氣管鏡下檢查所見

圖3 右肺腫塊活檢病理所見（HE染色，×100）

組織細胞肉瘤目前尚無標準治療方案，臨床多采用以手術治療為主，聯(lián)合化療、放療等綜合治療措施，但療效尚不明確，多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，CHOP方案被認為是一線化療方案，多用于侵襲性組織細胞肉瘤，但CHOP方案僅對40%～45%的患者有效[11]。

綜上所述，組織細胞肉瘤是一種罕見的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，惡性程度高，侵襲性強，且誤診率高，一旦確診多為晚期，預后差，平均生存期僅4～24個月[12]，臨床醫(yī)生需提高對該病的認識，早期明確診斷以進一步改善患者預后。