查屹 黃偉 鄭穗聯(lián) 蔡劍秋

青光眼是全球首位的致盲性眼病，在亞洲，特別是中國，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是最主要的發(fā)病類型[1]。國際地域和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)（ISGEO）在2002年將PACG分為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspects，PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure，PAC）和 PACG[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示大約有22%的PACS將會(huì)發(fā)展成為PAC，而28%的PAC將會(huì)發(fā)展成為PACG[3]。PACG會(huì)帶來不可逆的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）缺損和視神經(jīng)的病變而最終致盲[4]。

對(duì)于PACS向PACG進(jìn)展的易感性一直是國內(nèi)外研究的空白，這可能與測量儀器的準(zhǔn)確性和靈敏度相關(guān)。光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）測量的視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（circumpapillary retinal nerve fiber layer，cpRNFL）厚度能客觀定量地評(píng)估青光眼的結(jié)構(gòu)損害，具有很好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[5-6]。然而對(duì)于早期青光眼性眼底改變，cpRNFL厚度值有時(shí)無法提供令人滿意的診斷結(jié)果[7]。而OCT后極部非對(duì)稱性分析軟件檢測獲得的后極部視網(wǎng)膜厚度（posterior pole retina thickness，PPRT）因其測量范圍大，更接近于24-2視野計(jì)所測量的范圍，因此獲得的RNFL變化的數(shù)據(jù)更為全面[8]。本研究通過海德堡Spectralis OCT檢測PACS眼PPRT及cpRNFL厚度，并與正常成人比較，以期獲得PACS眼視網(wǎng)膜厚度的變化規(guī)律，從而為PACS的早期診斷及預(yù)測提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2016年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院門診診斷為PACS的女性患者 34例 34只眼（PACS組），年齡 37～77（59.32±10.93）歲；選取同期年齡相匹配的正常健康女性30例30只眼作為正常對(duì)照組，年齡 40～69（55.46±10.16）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 PACS組[2]（1）無眼痛、急劇視力下降等急性閉角型青光眼的發(fā)作史和癥狀；（2）最佳矯正視力≥0.5，球鏡度數(shù)≤±5.00D，散光度數(shù)≤±3.00D；（3）眼壓正常范圍：10～21mmHg；（4）周邊前房深度≤1/4CT（Van-Heriek法）；（5）房角鏡檢查：房角寬度均為2級(jí)角及2級(jí)角以下，均無粘連性或接觸性房角關(guān)閉（Shaffer分級(jí)系統(tǒng)）；（6）眼底檢查無青光眼性視盤及視神經(jīng)損害；（7）視野檢查無青光眼性視野損害。

1.2.1.2 正常對(duì)照組 （1）年齡與PACS組匹配；（2）最佳矯正視力≥0.5，球鏡度數(shù)≤±5.00D，散光度數(shù)≤±3.00D；（3）眼壓正常范圍：10～21mmHg；（4）周邊前房深度≥角膜厚度（Van-Heriek法）；（5）房角鏡檢查：房角開放，全部房角結(jié)構(gòu)均可見；（6）眼底正常，垂直杯盤比＜0.6，雙眼垂直杯盤比相差＜0.2，無青光眼性視盤及視神經(jīng)損害。（7）無青光眼家族史及青光眼發(fā)病史；（8）視野檢查無青光眼性視野損害。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他視神經(jīng)或視網(wǎng)膜疾??；（2）影響OCT檢測的眼部異常病變；（3）局部或彌漫性的盤沿變窄、視盤出血等病變；（4）眼部手術(shù)史。

1.3 檢查方法

1.3.1 一般檢查 包括視力、檢影驗(yàn)光、眼壓（Goldmann壓平眼壓計(jì)）、裂隙燈、眼底鏡、視野（zeiss HFA745I視野分析儀）、房角（房角鏡）、眼軸（Carl zeiss IOL Master）。

1.3.2 OCT檢查 應(yīng)用海德堡Spectralis OCT（Spectralis OCT 5.3，德國海德堡公司）后極部非對(duì)稱性分析軟件（30°×25°體積掃描）測量獲得PPRT圖及快速RNFL掃描模式獲得cpRNFL厚度。PPRT圖是含有64（8×8）個(gè)格子的彩色圖，以視盤中心到黃斑中心連線為中軸對(duì)稱分布。本研究以黃斑視盤軸線分為上方、下方象限，靠近黃斑中心凹的內(nèi)兩圈16個(gè)方格內(nèi)的厚度平均值定義為黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度值，外兩圈48個(gè)方格內(nèi)的平均厚度值定義為黃斑外周區(qū)視網(wǎng)膜厚度值[9]（圖1，見插頁）。cpRNFL厚度測量采用快速RNFL掃描模式，即以視盤為中心，直徑為3.4mm的環(huán)形快速掃描，共3次。cpRNFL厚度測量分為平均RNFL厚度以及4個(gè)象限（上方、下方、顳側(cè)及鼻側(cè)）的RNFL厚度，其中上方象限又分為顳上和鼻上象限，下方象限又分為顳下和鼻下象限（圖2，見插頁）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析PACS組PPRT與年齡、眼壓、眼軸、中央前房深度及等效球鏡的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本參數(shù)比較 兩組等效球鏡、眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組眼軸和中央前房深度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組基本參數(shù)比較

2.2 兩組PPRT比較 兩組PPRT及上方象限、下方象限、黃斑中心凹區(qū)和黃斑外周區(qū)厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表 2。

表2 兩組PPRT比較（μm）

2.3 兩組視盤旁各區(qū)域RNFL厚度比較 兩組平均cpRNFL厚度及視盤周圍8個(gè)區(qū)域厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組視盤旁各區(qū)域RNFL厚度比較（μm）

2.4 相關(guān)性分析 PACS組PPRT與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.508，P＜0.05），而與等效球鏡、眼壓、眼軸及中央前房深度均無相關(guān)性（r=-0.077、-0.285、-0.106、0.249，均P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，PACS組具有短眼軸、淺前房的特點(diǎn)，這符合PACS的解剖特點(diǎn)。兩組cpRNFL厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組后極部各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且PACS組PPRT較正常對(duì)照組變薄。

青光眼會(huì)引起特征性的視盤改變及RNFL缺損，同時(shí)伴隨功能性的視野損傷。研究發(fā)現(xiàn)青光眼的眼底結(jié)構(gòu)改變往往早于視野檢查所得的功能改變[10-11]。近年來隨著光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)的提高，特別是OCT的問世，使RNFL厚度，尤其是cpRNFL厚度的檢查優(yōu)于視野，從而成為評(píng)估青光眼早期結(jié)構(gòu)改變的重要工具。但較多研究顯示cpRNFL厚度的測量對(duì)早期的青光眼性眼底改變無法提供令人滿意的診斷結(jié)果[7，12]。

近年出現(xiàn)的后極部非對(duì)稱性分析軟件開始成為早期診斷青光眼眼底改變的一種工具[13-16]。常規(guī)的OCT黃斑區(qū)參數(shù)檢查通常只使用6mm直徑區(qū)域，對(duì)應(yīng)的是中央10°范圍，而這個(gè)范圍大小對(duì)于發(fā)現(xiàn)極早期青光眼性眼底損傷顯然太小，因?yàn)樵缙谇喙庋坌該p傷通常發(fā)生在10°之外的周邊視野區(qū)域。而海德堡Spectralis OCT后極部非對(duì)稱性分析測量的是中心20°的黃斑厚度，得到以黃斑中心凹為中心的8×8格彩色視網(wǎng)膜厚度圖，測量范圍大，厚度值記錄更具體，可重復(fù)性高，任何微小的厚度改變都可以在地形圖上顯示出來[17-18]，同時(shí)黃斑區(qū)擁有整個(gè)視網(wǎng)膜超過50%的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，在正常人中變異較少，因此在青光眼的診斷中靈敏度更高，甚至可能優(yōu)于cpRNFL厚度測定。Asrani等[18]應(yīng)用20°范圍后極部非對(duì)稱性分析檢測青光眼患者，并提出使用后極部非對(duì)稱性分析可以準(zhǔn)確檢測出早中期的青光眼患者的眼底變化。Kim等[7]研究認(rèn)為后極部非對(duì)稱性分析軟件對(duì)檢測青光眼患者局限性RNFL缺損具有極高的靈敏度和特異度，他們同時(shí)提出后極部非對(duì)稱性分析軟件檢測可能是一種更為有效的檢查早期青光眼性損傷的工具。Sullivan-Mee等[19]則認(rèn)為黃斑區(qū)的非對(duì)稱性分析參數(shù)在早期原發(fā)性青光眼的診斷上與cpRNFL厚度具有同等的作用；而Um等[20]通過研究黃斑區(qū)上下方區(qū)域厚度的對(duì)稱性認(rèn)為其在發(fā)現(xiàn)早期青光眼損傷的靈敏度甚至高于RNFL厚度。

對(duì)于PACS本身的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化研究，至今仍是國內(nèi)外青光眼研究的空白，而且對(duì)于此類疾病，臨床缺乏相關(guān)參數(shù)預(yù)測其向PACG的發(fā)展趨勢。本研究利用后極部非對(duì)稱性分析軟件測量PPRT，結(jié)果顯示PACS組PPRT 為 283.09μm，與青光眼家屬（298.4μm）[21]相比偏薄，而與青光眼患者[19]相比略厚（272.7μm），符合PACS本身的“亞臨床期”的特點(diǎn)。PACS組后極部黃斑中心凹區(qū)平均厚度（317.43μm）大于外周區(qū)厚度（273.04μm），考慮是由于偏外周區(qū)視網(wǎng)膜缺少大血管和神經(jīng)纖維，因此對(duì)抗眼球延伸的力量薄弱，從而使視網(wǎng)膜厚度變薄，同時(shí)外周區(qū)的延伸變薄可以彌補(bǔ)整個(gè)視網(wǎng)膜的拉伸，從而保留中央?yún)^(qū)的視網(wǎng)膜厚度[22]。與正常對(duì)照組比較，PACS組PPRT、上方象限、下方象限、黃斑中心凹區(qū)和黃斑外周區(qū)厚度均變薄，而兩組cpRNFL厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，筆者認(rèn)為，由于青光眼引起的眼底改變多開始于視網(wǎng)膜某些區(qū)域的局限性變化，而cpRNFL厚度僅為視盤周圍神經(jīng)纖維層的厚度，在檢測早期青光眼改變的靈敏度顯然不高。后極部非對(duì)稱性分析軟件測量所得的視網(wǎng)膜厚度的一致性降低可能對(duì)發(fā)現(xiàn)早期青光眼眼底的進(jìn)行性改變具有更高的靈敏度。因此與cpRNFL厚度比較，后極部非對(duì)稱性分析軟件測量獲得的PPRT可能是一種更為敏感的早期評(píng)估PACS眼視網(wǎng)膜變化的指標(biāo)。本研究結(jié)果提示PACS組很可能已經(jīng)發(fā)生了無臨床癥狀的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的變化。

cpRNFL厚度能監(jiān)測青光眼眼底損傷最主要是由于RNFL僅包含神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突[23]。本研究發(fā)現(xiàn)PACS組與正常對(duì)照組比較，cpRNFL厚度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PPRT有明顯不同，提示在PACS階段cpRNFL可能并未受到影響。

一些研究證實(shí)年齡與PAC相關(guān)疾病有很強(qiáng)的相關(guān)性[24-25]，本研究中PACS組PPRT與年齡呈負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果相符。但本研究PPRT與眼壓、眼軸、中央前房深度及等效球鏡均無相關(guān)性。

綜上所述，與正常成人相比，PACS眼cpRNFL厚度無明顯變化，但PPRT出現(xiàn)變薄傾向，提示OCT后極部非對(duì)稱性分析軟件可能是一種評(píng)估PACS眼早期PPRT變化的有用工具。但本研究也存在一定的缺陷，如未對(duì)PPRT進(jìn)行分層測量，可能降低其診斷青光眼的靈敏度[15，26]；研究樣本量較小，存在一定假陽性率，這些均有待于今后進(jìn)一步研究。