官偉軍 侯遠(yuǎn)發(fā) 王洪健 楊 凱

南方醫(yī)科大學(xué)附屬云浮醫(yī)院腹部外科，廣東省云浮市 527300

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)(TAPP)始于20世紀(jì)90年代初期，已有20多年的發(fā)展史[1-2]。我科開(kāi)展TAPP術(shù)式以來(lái)，通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)操作細(xì)節(jié)，手術(shù)流程得以不斷改善。本文結(jié)合2016年3月—2018年9月行TAPP術(shù)102例病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討TAPP的手術(shù)技巧及其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院普外科2016年3月—2018年9月應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的102例病人臨床資料。其中男 98例，女 4例，年齡(57±20)歲，斜疝73例、直疝27例、股疝1例，復(fù)發(fā)疝1例。復(fù)發(fā)疝患者前次手術(shù)為充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，有合并癥20例(2型糖尿病2例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4例、慢支肺氣腫3例、原發(fā)性高血壓病11例)，隨訪(fǎng)時(shí)間1～24個(gè)月(中位時(shí)間5個(gè)月)。

1.2 材料 采用解剖型補(bǔ)片(柯惠公司)。該種補(bǔ)片由聚酯材料構(gòu)成，親水，組織長(zhǎng)入快，專(zhuān)為腔鏡下疝修補(bǔ)設(shè)計(jì)。補(bǔ)片透明，方便固定。質(zhì)地柔軟，順應(yīng)性佳?？杀Ｗo(hù)血管、輸精管、神經(jīng)等敏感組織、器官。有13cm×9cm，15cm×10cm兩種尺寸。我科選用13cm×9cm補(bǔ)片。

1.3 手術(shù)方法 本組病人均采用氣管插管全麻，術(shù)前不使用抗生素。于臍上緣做10mm切口，CO2氣腹壓11～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入10mm穿刺器和腹腔鏡鏡頭。探查雙側(cè)直疝三角、內(nèi)環(huán)、股環(huán)缺損情況。如對(duì)側(cè)有明顯缺損，征詢(xún)家屬意見(jiàn)，行雙側(cè)TAPP術(shù)。如對(duì)側(cè)缺損小，可腹腔鏡下縫合擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)或?qū)⒅别摒弈冶谧愿贡诶?，必要時(shí)將“假疝囊”(松弛的腹橫筋膜)縫合于同側(cè)恥骨梳韌帶上。右側(cè)TAPP術(shù)：在臍水平線(xiàn)與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處置入5mm穿刺器作為主操作孔。在臍下約2cm與左側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)處置入10mm穿刺器作為輔助操作孔。轉(zhuǎn)頭低左側(cè)低位操作。在疝缺損上緣弧形切開(kāi)腹膜，內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶，外側(cè)至靠近髂前上棘處。分離腹膜，近中間處注意避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。如為直疝，將疝囊與腹膜前組織分離。松弛的腹橫筋膜縫合于同側(cè)恥骨梳韌帶上，一般縫合1～2針。如為斜疝，盡量將疝囊剝離。如疝囊大，與精索粘連緊密，可自疝環(huán)處橫斷，遠(yuǎn)端注意止血。分離出Retzius間隙、Bogros間隙。置入13cm×9cm補(bǔ)片并平鋪于腹膜前。0/3可吸收線(xiàn)將腹壁與補(bǔ)片兩側(cè)間斷縫合2針，避免補(bǔ)片移位。再予0/3可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合切開(kāi)的腹膜。消除氣腹，拔除trocar，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組病人術(shù)中麻醉效果滿(mǎn)意。有3例患者因結(jié)腸走行過(guò)于靠近內(nèi)環(huán)，分離結(jié)腸耗時(shí)多，可能損傷結(jié)腸，選擇中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切開(kāi)手術(shù)。全組手術(shù)時(shí)間90～150min，平均手術(shù)時(shí)間120min。術(shù)后予鹽袋壓迫患側(cè)腹股溝區(qū)。第2天予拔除尿管，適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后平均住院天數(shù)5d(4～6d)。有陰囊、腹股溝血清腫10例。無(wú)切口感染、補(bǔ)片感染及慢性疼痛病人。全組有1例復(fù)發(fā)。

3 討論

肌恥骨孔是由法國(guó)醫(yī)師Fruchaud H[3]提出的。肌恥骨孔內(nèi)抵擋腹腔內(nèi)壓力的只有腹橫筋膜，當(dāng)它薄弱時(shí)就會(huì)發(fā)生腹股溝疝。TAPP術(shù)中補(bǔ)片植入腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，復(fù)發(fā)率低。該術(shù)式損傷小，恢復(fù)快[4]?？蓽p少對(duì)精索血管的影響?？杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)“隱匿疝”。治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可避開(kāi)原疤痕粘連，減少血管、神經(jīng)損傷及睪丸缺血的概率。種種優(yōu)點(diǎn)使它在腹股溝疝的治療中占據(jù)了一席之地。通過(guò)對(duì)本組病人的總結(jié)，體會(huì)如下：(1)trocard的設(shè)置：主操作孔從10mm改為5mm穿刺器。在手術(shù)操作中筆者發(fā)現(xiàn)主操作孔距離切開(kāi)的腹膜近，向上分離腹膜時(shí)10mm與腹壁相抗，影響操作，改為5mm穿刺器后解決了這個(gè)問(wèn)題，而且利于縫合操作。而輔助操作孔筆者改為10mm穿刺器，利于將縫針置入及取出，同時(shí)利于擦拭紗布的置入和取出，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)鏡頭穿刺位置的改動(dòng)：置入鏡頭的穿刺器從臍下緣置入，主刀和扶鏡手經(jīng)?；ハ喔蓴_，術(shù)野小，影響手術(shù)順利進(jìn)行。經(jīng)過(guò)改進(jìn)，鏡頭穿刺位置改為臍上緣約1cm，扶鏡手改為站立于病人頭側(cè)，解決了互相干擾的問(wèn)題。(3)鏡頭用高溫生理鹽水浸泡：浸泡后清晰度改善，不容易鏡頭模糊。(4)術(shù)中操作細(xì)節(jié)體會(huì)：①剪開(kāi)腹膜時(shí)先剪個(gè)小口，將腹膜一拉一放，利于氣體進(jìn)入，汽化分離面，減少手術(shù)副損傷及出血。②剪開(kāi)腹膜的體會(huì)：弧形切開(kāi)腹膜，利于縫合。于內(nèi)環(huán)上緣切開(kāi)即可。由于切開(kāi)腹膜后上緣腹膜分離空間有限，切開(kāi)位置太靠上，腹膜縫合張力大，導(dǎo)致縫合過(guò)程中腹膜不斷撕裂，無(wú)法有效縫合。容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而且明顯增加了手術(shù)時(shí)間。剛開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，有2例病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4h以上。正是因?yàn)榍虚_(kāi)腹膜位置過(guò)高，縫合張力大，腹膜撕裂后，花時(shí)間去修補(bǔ)裂口。經(jīng)過(guò)改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。③切開(kāi)腹膜時(shí)內(nèi)側(cè)不超過(guò)臍內(nèi)側(cè)韌帶(是覆蓋在閉塞的臍動(dòng)脈表面的腹膜皺褶)，以免損傷膀胱(膀胱位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間)。④切開(kāi)中間的腹膜時(shí)避免損傷臍外側(cè)韌帶內(nèi)的腹壁下動(dòng)靜脈[5]。⑤分離腹膜的技巧：上緣分離2～3cm，該處腹膜菲薄，注意避免撕裂。下緣與輸精管、精索血管充分游離6～8cm，拉起后與上緣對(duì)合，可以輕松縫合。⑥分離Retzius間隙：顯露恥骨梳韌帶后不要過(guò)多分離疏松組織。“死亡冠”兩端與腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈相連，跨過(guò)恥骨梳韌帶。一旦損傷，與閉孔動(dòng)脈相連的一端將退到閉孔內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)。引起術(shù)后陰囊大血腫，甚至死亡。⑦處理疝囊的技巧：A、直疝：將疝囊和腹膜脂肪組織分離出來(lái)，0/3可吸收線(xiàn)將“假疝囊”(松弛的腹橫筋膜)縫合于同側(cè)恥骨梳韌帶上。避免站立位仍見(jiàn)該處腹壁隆起，給患者及家屬造成手術(shù)失敗的假象。造成不必要的醫(yī)患糾紛。B、斜疝：予兩把分離鉗進(jìn)行操作。燒灼與鈍性牽拉交替，直至將疝囊完整剝離。如疝囊過(guò)大，可自疝環(huán)處橫斷。注意遠(yuǎn)端嚴(yán)密止血，同時(shí)注意不損傷輸精管及精索血管主干。⑧固定補(bǔ)片：由于釘合槍價(jià)格昂貴且固定釘可導(dǎo)致持續(xù)性疼痛及出血，筆者改為予0/3可吸收線(xiàn)從補(bǔ)片頂端入針，助手以中彎鉗壓腹壁。將部分腹壁與補(bǔ)片間斷縫合2針(在補(bǔ)片兩側(cè))。既解決了補(bǔ)片移動(dòng)的問(wèn)題，節(jié)約了費(fèi)用，避免了釘合導(dǎo)致的頑固性疼痛，可謂“一舉三得”。⑨以直針縫合腹膜：將直針調(diào)整成接近直線(xiàn)。進(jìn)針、出針均加快，縮短了手術(shù)時(shí)間，與陳雙等[6]報(bào)道的相同。⑩對(duì)于術(shù)中探查結(jié)腸走行過(guò)于靠近內(nèi)環(huán)者，筆者選擇中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切開(kāi)手術(shù)，避免分離結(jié)腸時(shí)損傷腸管。對(duì)于有下腹部手術(shù)病史，進(jìn)入陰囊時(shí)間長(zhǎng)，疝囊>6cm的病人，筆者選擇經(jīng)腹股溝切開(kāi)手術(shù)。本組復(fù)發(fā)的1例病人考慮為術(shù)前疝囊過(guò)大，家屬過(guò)分要求微創(chuàng)，內(nèi)環(huán)缺損嚴(yán)重，術(shù)后積液等諸多因素導(dǎo)致補(bǔ)片移位所致。復(fù)發(fā)后經(jīng)腹股溝切開(kāi)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后愈合良好。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，故本組復(fù)發(fā)率不高。(5)術(shù)后血清腫的處理體會(huì)：大多數(shù)血清腫于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可自行吸收。筆者術(shù)前做好宣教工作，一般采取觀察的方法。如腫脹明顯則B超定位下穿刺1～2次，一般能順利康復(fù)。

TAPP是后入路手術(shù)，通過(guò)不斷規(guī)范流程，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉解剖，接受治療的患者恢復(fù)快，合并癥少，達(dá)到了真正意義上的微創(chuàng)，取得了良好療效。對(duì)于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將進(jìn)一步總結(jié)，更好地服務(wù)于患者。