張杏偉 王 俊

重慶市第十一人民醫(yī)院 400030

1 病例資料

患者男，60歲，已婚，門衛(wèi)，因“行為紊亂1+月，加重1周”于2017年9月26日入院。既往史：少時曾患有乙型肝炎，治療不詳?；颊吒咧袝r曾被石頭擊打頭部后出現(xiàn)高熱，無意識障礙，家屬否認留有后遺癥。患者于2017年8月無明顯原因出現(xiàn)四處游走，到別人家里亂拿東西，被阻止時曾用火藥槍打傷一人，亂撿垃圾，不理睬家人，于我市精神?？漆t(yī)院住院治療，未進行頭顱CT檢查，診斷為精神分裂癥，在1個月內加氯氮平片至375mg/d、利培酮片至4mg/d治療，患者出現(xiàn)大聲吼叫“啊”等單音節(jié)字，小便失禁，轉于我院就診。入院時查體：生命體征正常，譫妄狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌不偏，頸阻陰性，心、肺、腹查體無陽性體征，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。精神檢查：接觸差，問話不答，不時的發(fā)出單音節(jié)的字的吼叫，雙手無規(guī)律的拍打椅子，雙腳不停的用力跺地，保護性約束在床上時雙手無規(guī)律的摸索。輔查：血常規(guī)無異常，CRP正常，肝功提示ALT 141.90U/L，AST 384.30U/L,乙肝五項提示：HBSAg(+)、抗HBS(-)、HBeAg(-)、抗HBe(+)、抗HBc(+)。頭顱CT提示左側枕葉腦梗死(亞急性期)，左側小腦半球腔梗灶?？紤]患者為器質性精神障礙，不排除精神藥物副作用導致的意識障礙及肝臟損害，停用所有抗精神病藥物，給予改善循環(huán)、護肝等對癥治療，約1周后患者能交流幾句問話，條理不清晰，但未見拍打椅子、跺地的現(xiàn)象，復查肝功提示ALT 250.20U/L，AST 129.80U/L,復查頭顱CT左側枕葉腦梗死灶、左側小腦半球腔梗灶較前無變化。2周后患者出現(xiàn)雙手規(guī)律的拍打椅子，將雙手給予保護性約束，雙腳開始規(guī)律的跺地，將雙手、雙腳約束，頭部開始規(guī)律的敲打床鋪，口喊“打死你，打死你個反革命”，復查ALT 72.20U/L，AST 43.10U/L,給予帕利哌酮緩釋片3mg/d，地西泮10mg/d肌注，2周后上述癥狀完全消失，復查ALT 28.10U/L，AST 32.30U/L,停用護肝藥，病情穩(wěn)定1個月后出院。出院后2個月患者開始工作，隨訪肝功ALT 22.40U/L，AST 21.90U/L。頭顱CT提示左側枕葉腦軟化灶，左側小腦半球腔梗灶。

2 討論

枕葉主要與視覺功能有關，枕葉病變時可以發(fā)生中樞性視野缺損、皮質盲、視幻覺及視覺認識不能癥，由大腦后動脈皮層支負責血液供應，大腦后動脈皮層支與大腦中動脈及大腦前動脈的皮層支之間、脈絡膜前后動脈之間有豐富的吻合支，故當大腦后動脈受累阻塞不完全時，臨床可出現(xiàn)不明顯的癥狀,一側枕葉受損時多表現(xiàn)為病變對側的同向偏盲、視動性眼球震顫，視力可不受影響[1]。小腦的作用是維持平衡、控制和協(xié)調運動，小腦病變會導致運動失去協(xié)調、動作笨拙、平衡功能產(chǎn)生障礙[2]。本例患者枕葉腦梗死、小腦半球腔隙性腦梗死癥狀不典型，無神經(jīng)系統(tǒng)體征，可能與腦內缺血病灶的范圍大小是否累及功能區(qū)有關[2]，診斷更多依賴于影像學資料。本例患者為老年男性，臨床表現(xiàn)以行為紊亂為主，很容易誤診，延誤診治，在使用大劑量抗精神藥物且聯(lián)合用藥時很容易出現(xiàn)藥物不良反應，嚴重時出現(xiàn)意識障礙。因此即使神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，也應仔細查體，必要時進行頭顱CT檢查，以免延誤診治。本例患者服用兩種抗精神病藥物，出現(xiàn)了意識障礙及肝功能損害的藥物不良反應，在左側枕葉腦梗死及左側小腦半球腔梗灶的情況下，選擇藥物時應平衡療效與不良反應，選擇藥物不良反應較小的藥物，使用劑量也應從小劑量開始使用，若藥物治療效果不佳，應及時回顧一下診治情況，診斷是否正確，治療是否合理。帕利哌酮緩釋片極少經(jīng)肝臟代謝(根據(jù)帕利哌酮緩釋片產(chǎn)品說明書)，該患者在從氯氮平及利培酮藥物治療換用帕利哌酮緩釋片后，癥狀控制良好，經(jīng)過護肝后實驗室檢查肝功能恢復至正常。

精神疾病的治療需要根據(jù)患者自身特征以及抗精神病藥物特性進行多方面的綜合考量，同時需要考慮患者是否存在器質性疾病，有效控制癥狀和發(fā)生藥物不良反應均能影響患者社會功能的康復[3-4]。在選擇抗精神病藥物時需要同時考慮療效、安全性、患者依從性以及社會功能的恢復。故報道此病例可為今后對此類患者的治療提供參考價值。