王健健 李守林 陳進(jìn)軍 周蔚 王浩 文一博 王一鶴 文建國

1深圳市兒童醫(yī)院泌尿外科（廣東深圳518026）；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，小兒尿動力中心（鄭州450052）

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的疾病，其表現(xiàn)為尿道異位開口于陰莖腹側(cè)，可發(fā)生于會陰部至陰莖頭之間的任何部位，常伴有不同程度的陰莖下彎，發(fā)病率約為1∶300［1-2］。有研究表明，近幾十年來年全世界范圍內(nèi)尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢［3-4］。手術(shù)仍是根治尿道下裂的唯一手段。尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥多，其中主要是尿道狹窄和尿瘺較為常見，因此預(yù)防這兩種并發(fā)癥的發(fā)生成為提高治療效果的關(guān)鍵之一。尿動力學(xué)檢查為尿道狹窄的早期發(fā)現(xiàn)和處理提供了客觀的檢查指標(biāo)。本文旨在研究對比尿道下裂患兒術(shù)前、術(shù)后尿流率及殘余尿等各項指標(biāo)的變化，為臨床判斷尿道下裂手術(shù)術(shù)后尿道恢復(fù)情況提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2016年12月間深圳市兒童醫(yī)院行Snodgrass 術(shù)的冠狀溝型尿道下裂患兒術(shù)前和術(shù)后尿流率及殘余尿量指標(biāo)資料98 例，其中患兒年齡2～11 歲，平均4.9 歲。根據(jù)Duckett 分類方法，本文所有病例均為冠狀溝型尿道下裂。全部病例體格檢查無神經(jīng)系統(tǒng)異常，近期未使用影響排尿功能的藥物。

1.2 尿路形態(tài)學(xué)檢查 所有患兒均在影像科接受常規(guī)尿路超聲檢查，了解其上尿路有無擴(kuò)張、積水，膀胱有無憩室或膀胱壁是否增厚等改變。

1.3 尿流率檢測 流率測定采用成都威信ZNC961A 智能尿流率測定儀，按照世界尿控協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即有便意者囑其先排空大小便，多飲水，檢測前使患兒盡量放松，減少其恐懼心理，檢查時不用鎮(zhèn)靜類藥物，排尿期間，使患兒處于放松的狀態(tài)，囑其以尿線沖擊尿流計上某一點，不壓迫陰莖，不左右搖擺。觀察內(nèi)容為最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qavc）、排尿量（V）、尿流時間（FT）、達(dá)峰時間（TQmax）等參數(shù)，并自動生成尿流曲線。必要時重復(fù)2～3 次，如尿量不足40 mL 者，則重復(fù)檢測。所有檢查報告均至少經(jīng)兩位泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行篩查判斷，以排除人為誤差，保證其真實性、準(zhǔn)確性。

1.4 膀胱殘余尿量測量 在完成尿流率檢測后隨即讓患兒取平臥位，用美國超聲診斷公司生產(chǎn)的BladderScan BVI6100 型膀胱容量測定儀測量膀胱殘余尿量（PVR）。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際兒童尿控協(xié)會（ICCS）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qavc）、排尿量（V）、尿流時間（FT）、達(dá)峰時間（TQmax）、膀胱殘余尿量（PVR）。正常兒童尿流率參考文建國［5］、蔣先鎮(zhèn)［6］及YANG［7］等發(fā)表的各年齡段兒童正常尿流率參考值。

根據(jù)后期隨訪中，通過詢問病史、觀察排尿或使用尿道探子判斷有無尿道狹窄，部分患兒經(jīng)膀胱尿道鏡檢查或尿道造影等方法證實有無尿道狹窄存在，分為有狹窄組與無狹窄組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿路形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果 所有尿道下裂患兒術(shù)前、術(shù)后尿路超聲影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)上尿路擴(kuò)張、積水和膀胱形態(tài)異常。

2.2 尿流率及膀胱殘余尿檢查結(jié)果 結(jié)果顯示所有冠狀溝型尿道下裂不同年齡段患兒術(shù)前、術(shù)后Qmax 較正常兒童低（表1）。尿道狹窄組患兒術(shù)后3、6 個月最大尿流率明顯低于無尿道狹窄組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尿道狹窄組患兒術(shù)后3、6 個月后TQmax、PVR 均明顯高無尿道狹窄組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。尿流曲線形態(tài)分為鐘型曲線、平臺型曲線、塔型曲線、不規(guī)則曲線。所有冠狀溝型尿道下裂患兒術(shù)前、術(shù)后均以平臺型為主，尿道狹窄組患兒術(shù)后2周、3、6個月平臺型曲線比例依次為16 例（61.5%）、17 例（65.4%）、18例（69.2%），明顯高于術(shù)前平臺型曲線比例41例（41.8%），亦高于無尿道狹窄組患兒術(shù)后平臺型曲線比例依次為42 例（58.3%）、33 例（45.8%）、31例（43.1%），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 所有尿道下裂患兒術(shù)前、術(shù)后Qmax 與正常兒童對比情況Tab.1 Comparison of Qmax and normal children before and after operation in all children with hypospadias ±s

表1 所有尿道下裂患兒術(shù)前、術(shù)后Qmax 與正常兒童對比情況Tab.1 Comparison of Qmax and normal children before and after operation in all children with hypospadias ±s

年齡段（歲）≤2 3～4 5～7≥7例數(shù)18 21 34 25術(shù)前（mL/s）7.71±2.73 7.34±2.46 9.96±3.39 10.74±3.55術(shù)后2 周（mL/s）5.85±3.25 7.38±2.8 6.17±3.12 6.19±2.19術(shù)后3 個月（mL/s）5.8±1.98 7.47±3.8 7.95±3.52 9.11±3.49術(shù)后6 個月（mL/s）8.28±2.79 8.32±2.06 8.79±4.14 10.09±3.81正常兒童（mL/s）8.4±2.5 12.6±3.7 16.9±4.8 25.9±7.3

表2 有狹窄組與無狹窄組患兒術(shù)前、術(shù)后尿流率及殘余尿?qū)Ρ惹闆rTab.2 Comparison of urinary flow rate and postvoid residual urine in children of stenosis group and non-stenosis group before and after operation ±s

表2 有狹窄組與無狹窄組患兒術(shù)前、術(shù)后尿流率及殘余尿?qū)Ρ惹闆rTab.2 Comparison of urinary flow rate and postvoid residual urine in children of stenosis group and non-stenosis group before and after operation ±s

項目Qmax（mL/s）Qavc（mL/s）FT（s）Tqmax（s）V（mL）PVR（mL）術(shù)前無狹窄9.17±3.26 6.02±3.74 29.31±20.56 11.17±9.83 133.61±91.33 17.06±16.85有狹窄9.48±4.47 6.67±2.64 29.53±22.08 10.72±7.89 157.55±116.45 16.12±15.78術(shù)后2 周無狹窄6.14±2.55 4.66±1.84 29.03±23.11 10.21±14.76 116.03±91.62 17.23±17.86有狹窄6.29±3.86 4.73±2.91 35.96±25.2 12.35±10.97 125.25±78.17 17.96±14.52術(shù)后3 個月無狹窄8.09±3.39 6.45±2.02 29.05±11.59 9.31±6.76 133.87±64.11 16.42±14.31有狹窄7.18±1.96 5.28±2.07 31.72±29.57 15.88±11.94 139.03±77.50 19.26±18.84術(shù)后6 個月無狹窄9.37±3.75 6.81±2.63 29.79±24.19 9.36±8.75 157.44±100.19 16.32±17.32有狹窄7.86±4.43 6.28±3.23 27.65±23.67 13.62±12.21 151.12±102.35 21.05±16.48

3 討論

Snodgrass 術(shù)式又稱尿道板縱切卷管成形術(shù)，1994年由SNODGRASS［8］首次提出，該術(shù)式不僅保留了尿道板的完整性、連續(xù)性，而且尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體，有較強的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形態(tài)和結(jié)構(gòu)［9］。因其手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間及出血量均較其它術(shù)式少，同時帶血管蒂筋膜覆蓋新尿道，使手術(shù)成功率提高，術(shù)后陰莖美觀，近年在我國臨床獲得廣泛應(yīng)用［10-11］。

尿道下裂畸形的本質(zhì)為組織缺損及移位，進(jìn)而導(dǎo)致患兒排尿功能異常，因此恢復(fù)正常的排尿功能是尿道下裂治療的最基本要求。為了使陰莖完全伸直、建立正位尿道口、外觀良好及排尿通暢，尿道下裂必須通過外科手術(shù)治療矯正畸形，重建陰莖尿道的形態(tài)與功能。目前，許多研究主要集中于尿道下裂術(shù)后形態(tài)學(xué)的恢復(fù)，但術(shù)后尿道排尿功能恢復(fù)及客觀明確診斷方法少有研究。有研究表明，Snodgrass 術(shù)式在治療尿道下裂主要的術(shù)后并發(fā)癥仍是引起下尿路狹窄，其中包括無癥狀尿路梗阻［12-14］。因此，需要找出一種適當(dāng)?shù)姆椒ㄈジ玫嘏袛嘈g(shù)后尿道狀態(tài)。

尿動力學(xué)檢測是鑒別診斷各種膀胱尿道功能障礙，選擇治療方法及評價治療效果的重要手段。尿流率是指單位時間內(nèi)經(jīng)尿道口排出的尿量，是一種無創(chuàng)、簡單、可重復(fù)的檢查方法，同時也是評價排尿功能障礙，尤其是尿道梗阻最簡單的方法。尿流率是膀胱逼尿肌收縮、尿道阻力共同作用的結(jié)果，因此它反映排尿時膀胱、尿道及其括約肌的功能及三者之間的關(guān)系。但是單純的尿流率觀察常不能確定Qmax 下降是膀胱逼尿肌收縮力下降的結(jié)果，還是尿道阻力增加（如尿道狹窄）的結(jié)果。因此，國際尿控協(xié)會（Intemational Continence Society，ICS）推薦在尿流率檢查后立即測定PVR，二者結(jié)合可以提高膀胱和尿道功能異常的診斷率，即如果尿道梗阻時，膀胱逼尿肌代償性收縮增強，或增加腹壓排尿，尿流率也可表現(xiàn)正常，若PVR 增加，則提示有梗阻；若患者連續(xù)測量數(shù)次，尿流率低平，而PVR 無，則多提示逼尿肌收縮功能下降而無尿道梗阻。本課題以尿動力學(xué)方法來研究Snodgrass 術(shù)治療冠狀溝型尿道下裂術(shù)前及術(shù)后尿道的功能，探討其特性，以期指導(dǎo)臨床治療。

本研究在對Snodgrass 術(shù)的冠狀溝型尿道下裂患兒進(jìn)行尿流率和殘余尿測定發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)前還是術(shù)后，不同年齡段的所有患兒Qmax 均低于正常兒童。術(shù)前最大尿流率比正常兒童低，原因可能是尿道下裂患兒術(shù)前尿道發(fā)育不全，造成尿道海綿體覆蓋不良而導(dǎo)致的口道狹窄；而術(shù)后可能是因為修復(fù)材料與正常組織學(xué)之間仍有差異。國外的一項研究也表明，尿道下裂患兒手術(shù)前后最大尿流率低于正常的可能是因為術(shù)前尿道發(fā)育畸形和術(shù)后修復(fù)材料的原因造成的［15］。國內(nèi)的兩項研究同時也表現(xiàn)了相似的結(jié)論［16-17］。同時發(fā)現(xiàn)狹窄組術(shù)后3、6 個月的Qmax 明顯低于無狹窄組，且狹窄組術(shù)后膀胱殘余尿量增多，提示狹窄組患兒尿道的排尿功能異常，存在不同程度的梗阻。有多項研究表明，尿道狹窄常發(fā)生于尿道下裂術(shù)后3 個月，此時行尿流率檢查得出的結(jié)論較為理想［16，18］。這些表明尿道下裂有狹窄患兒術(shù)后3 個月時已經(jīng)有尿道狹窄的表現(xiàn)。而術(shù)后2 周兩組尿流率各數(shù)據(jù)之間無明顯差異但低于術(shù)前，可能由于術(shù)后早期尿道充血水腫、炎癥尚未消退等原因，致使尿流率偏低，故此時尿流率不能準(zhǔn)確判斷尿道通暢情況。本研究發(fā)現(xiàn)所有尿道下裂病例患兒術(shù)前、術(shù)后均以平臺型為主，尿道狹窄組患兒平臺型曲線比例高于無尿道狹窄組患兒提示患兒術(shù)后尿道狹窄也影響尿流率曲線的比例。正常兒童的尿流曲線為鐘形曲線，尿道下裂患兒手術(shù)前后均以平臺型為主，且與術(shù)后恢復(fù)時間并無明顯關(guān)系，可能是新建尿道與正常尿道之間仍有組織學(xué)上差異。但是，無論是狹窄組還是無狹窄組患兒，術(shù)后各項指標(biāo)均隨著時間的推移呈逐漸恢復(fù)的趨勢。

本次調(diào)查主要是為了比較尿道下裂患兒手術(shù)前后尿道狀態(tài)對尿流率和殘余尿的影響，因此在收集資料時，排除了各種可能影響排尿因素如明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，但與遺傳、心理發(fā)育等問題的相關(guān)性仍需繼續(xù)探討。這些都需要進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查人數(shù)，減少資料的偏差。但本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)尿動力學(xué)檢查方便無創(chuàng)且簡便易行，可早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿道狹窄，及早干預(yù)，可避免因形成頑固性狹窄再次手術(shù)。尿流率聯(lián)合殘余尿檢查在尿道下裂術(shù)后隨訪中的應(yīng)用也使出現(xiàn)頑固狹窄并切開造口等處理的病例數(shù)明顯減少，提高了治療效果。

Snodgrass 術(shù)治療冠狀溝型尿道下裂術(shù)后尿流率學(xué)及殘余尿量檢查有利于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿道狹窄，尤其手術(shù)后3 個月內(nèi)復(fù)查更有意義，也為臨床診斷尿道狹窄提供客觀的并且簡單易行的診斷方法。