張向陽 劉豐 劉世清

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科（武漢430060）

鎖骨骨折多見于中段，傳統(tǒng)的保守治療方法逐漸被手術(shù)取代。原因很多，其中主要是認(rèn)為手術(shù)治療發(fā)生畸形愈合及骨不愈合概率均更低［1］。雖有爭議但手術(shù)數(shù)量日益增多，主要是采用重建鋼板或鎖定鋼板固定，實(shí)際操作與手術(shù)理念差別也很大，在過于追求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)，也產(chǎn)生了一些理念誤區(qū)和困惑，逐步出現(xiàn)愈合延遲、骨不連、鋼板松動(dòng)斷裂、螺釘脫出、甚至感染的問題［2］。本文從手術(shù)處理的策略與誤區(qū)結(jié)合病例進(jìn)行初步研究探析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年7月至2013年7月，本人所在病區(qū)收住鎖骨中斷粉碎性骨折、術(shù)后骨不連或感染患者共109 例（單純骨折不在研究之列），獲得有效隨訪病例90 例，其中初次手術(shù)的病例82 例，術(shù)中經(jīng)過短縮處理了的53 例為研究組（A 組），未短縮處理的37 例作為對(duì)照組（B 組）；A 組中術(shù)前已發(fā)生骨不連伴斷板脫釘病例5 例和感染3 例，作為亞組以探討原因探析用。男56 例，女34 例；年齡19～68 歲；左側(cè)40 例，右側(cè)50 例；A、B 兩組均為粉碎性骨折，受傷原因：車禍傷20 例，高處跌落傷18 例，騎車摔傷18 例，重物砸傷打擊傷17 例，其他9 例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，顯露骨折端，首先只做前上方骨面剝離，清理骨折端后，輕輕上臺(tái)肩關(guān)節(jié)，處理尖銳斷端。A 組簡單處理斷端，估計(jì)缺損情況和評(píng)估碎骨塊，基本都直接靠攏斷端，斷端及碎骨塊粗略拼對(duì)，進(jìn)行短縮處理，根據(jù)鎖骨形態(tài)塑形后直接上鋼板固定。本組病例短縮的長度在5～12 mm，部分鎖骨弧度被減小變直。再行縫合兩側(cè)的組織，通過封閉腔隙的方式，將斷端粉碎的小骨塊靠在骨折端周圍，不做復(fù)位拼接，大的骨塊卡壓或縫合在骨折端，只需帶攏，不得反復(fù)牽拉或剝離。相對(duì)對(duì)位欠佳，無一例植骨（圖1、2）。B 組基本接近解剖復(fù)位，剝離相對(duì)較多，部分帶有活力的骨塊血運(yùn)被破壞。14 例采用1 ～2 顆螺釘固定骨塊，10 例采用鋼絲或縫線捆扎，13 例植入異體骨，術(shù)中及術(shù)后X 線顯示復(fù)位均較理想，但是術(shù)后懸吊時(shí)間均偏長。A 組中亞組：骨不連患者3 例取髂骨植骨并短縮處理（圖3、4）。2 例直接短縮處理后在旁邊植入一包異體骨，直接上鎖定鋼板固定；3 例感染病例取出內(nèi)固定上外固定架后2 例VSD 負(fù)壓引流，1 例常規(guī)沖洗引流，均二期縫合創(chuàng)面。感染完全控制后再按照骨不連處理。再次固定時(shí)間在2 ～6 個(gè)月之間，術(shù)前通過局部情況評(píng)估，及血常規(guī)、血沉及C 反應(yīng)蛋白檢查，確定安全后再行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，植入自體髂骨塊后鋼板固定，整體均有短縮。根據(jù)骨折的情況，術(shù)后嚴(yán)格要求三角巾懸吊4 周以上，平均在6 周左右。骨不連及感染的病例懸吊在8 周至12 周。

圖1 鎖骨粉碎性骨折術(shù)前Fig.1 Preoperation of the comminuted clavicle fracture

圖2 短縮處理后鋼板內(nèi)固定Fig.2 Plate internal fixation after shortening treatment

2 結(jié)果

圖3 鎖骨骨折后骨不連脫釘Fig.3 Nonunion and shedding of nail after the comminuted clavicle fracture

圖4短縮+髂骨植骨內(nèi)固定Fig.4 Shortening and iliac bone grafting internal fixation

術(shù)后隨訪12～36 個(gè)月，A 組手術(shù)后骨折按期愈合良好，無松動(dòng)感染發(fā)生；B 組1 例術(shù)后5 個(gè)月后鋼板斷裂，1例骨不連9 個(gè)月后再植植骨術(shù)，4 例延遲愈合，經(jīng)過治療后均恢復(fù)良好。術(shù)后1年所有患者關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，康復(fù)滿意。采用JOA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，A 組53 例，平均得分93.2 分，無松動(dòng)感染發(fā)生；B 組37 例，平均得分90.8 分。采用SPSS 13.0 將A 組和B 組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 短縮處理的手術(shù)策略 鎖骨骨折雖然多數(shù)可以保守治療并且能夠獲得比較滿意的療效，但保守治療基本都存在短縮與畸形愈合，在一定范圍內(nèi)對(duì)功能影響甚小。本研究表明：短縮處理的A 組與無短縮的B 組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異，A 組短縮在5～12 mm，均未達(dá)到15 mm，短縮10 mm就能減少較大的骨缺損；理論上切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)短縮＜8%（約12 mm）臨床上具有可行性。從筆者研究結(jié)果可見，單純短縮＜12 mm 且無明顯成角畸形，關(guān)節(jié)的功能及外觀均無明顯影響。綜合對(duì)照研究結(jié)果可見臨床上可將12 mm 作為一個(gè)臨界參考點(diǎn)，＜12 mm的短縮處理是安全可行的手術(shù)策略。短縮處理優(yōu)勢在于無需過多剝離，只需稍內(nèi)移肩關(guān)節(jié)對(duì)位后直接上鋼板固定，斷端有部分骨折重疊，復(fù)位要求低，如不是大塊的骨缺失基本無需植骨，避免了排異反應(yīng)。最重要的是保護(hù)了斷端及骨塊的血運(yùn)，短縮處理最大限度地減少了因手術(shù)操作所致的血運(yùn)破壞，同時(shí)還能夠抵消骨缺損無須植骨，因此節(jié)約費(fèi)用且愈合快。

3.2 解剖復(fù)位與鋼絲捆扎的誤區(qū) A組病例均未采用鋼絲捆扎，術(shù)后預(yù)后良好，而采用鋼絲捆扎病例部分術(shù)后出現(xiàn)骨不連或延遲愈合。對(duì)于鎖骨骨折這一特殊骨折，手術(shù)者在追求解剖復(fù)位時(shí)容易忽略了一個(gè)很重要的現(xiàn)象：那就是保守治療本身就是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，愈合速度與是否解剖復(fù)位關(guān)聯(lián)甚小，影響骨折愈合主要原因在于骨折端的血運(yùn)［3］。實(shí)際具有血運(yùn)的粉碎骨塊相當(dāng)于移植過來的骨肌瓣，對(duì)于骨折的愈合彌足珍貴，如果復(fù)位欠佳，存在分離移位，這時(shí)候短縮處理足以彌補(bǔ)這一復(fù)位不佳的缺陷。對(duì)于粉碎性骨折解剖復(fù)位的代價(jià)就是增加剝離。大多數(shù)時(shí)候會(huì)將骨塊大部分游離，或者反復(fù)牽拉后只是剩下少許組織相連接，血運(yùn)破壞殆盡，如果再加上鋼絲縫線捆扎、大骨塊常常外加螺釘固定，將會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)完全破壞，大多數(shù)成骨細(xì)胞就失活或營養(yǎng)缺乏，不能夠形成骨痂，導(dǎo)致骨折難以愈合［2］。尤其是鋼絲的捆扎方式不可取，不僅僅破壞血運(yùn)還可能有較大的電解反應(yīng)。出于對(duì)生物學(xué)方面的考慮，可以犧牲部分力學(xué)上的優(yōu)勢，因此即使切開復(fù)位也無需過度追求解剖復(fù)位，避免使用鋼絲捆扎。

3.3 被忽視的肌肉力量和放大的植骨價(jià)值 鎖骨有多塊肌肉附著在其上，這些肌肉均對(duì)鎖骨的平衡產(chǎn)生很大的影響，在鎖骨中段主要是胸大肌和鎖骨下肌，胸大肌附著于前下方，鎖骨下肌完全附著于正下方，兩者協(xié)同向下牽拉鎖骨，這一力量直接減輕了鋼板的負(fù)荷，根據(jù)杠桿原理越靠近骨折端的胸大肌對(duì)這種力量的影響越大，肌肉的作用不在骨干的平行方向，而是與骨干成很大的角度，同樣因?yàn)槭ゼ∪鉅坷钠胶?，鋼板的?fù)荷加大，保護(hù)這些肌肉及附著的筋膜比多上一兩顆螺釘更有價(jià)值，但這些平衡力量往往被忽略。對(duì)處理粉碎性骨折骨缺損，絕大多數(shù)需要植骨處理，植骨能夠維持骨的連續(xù)性，有利于骨的愈合與塑形，是避免骨不連的的有效預(yù)防手段。有學(xué)者［4］認(rèn)為未植骨是鋼板松動(dòng)斷裂或者骨不連的重要原因之一，但是對(duì)于鎖骨骨折，植骨作用有被夸大之嫌，值得商榷。因?yàn)橹踩氲漠愺w骨只是起到了結(jié)構(gòu)上的橋接作用，為骨的爬行替代生長做一個(gè)支撐，避免被軟組織填充，本身并不能改變鋼板的應(yīng)力，也不能夠增加骨折愈合速度。骨折愈合速度還是取決于骨折的破壞程度及軟組織的保護(hù)情況，不是是否植骨。閉合粉碎的骨折骨缺損不至于過大，如果缺太多很可能就是復(fù)位不夠，仍處于分離移位狀態(tài)，肩后墊高時(shí)特別應(yīng)當(dāng)注意這種情況，如果確實(shí)缺損多，那么需要自體骨塊的嵌入加壓才能達(dá)到目的，A 組中亞組病例就是如此，這時(shí)候才具有必要性和較大的價(jià)值。

3.4 被忽略的鋼板工作長度的影響隨著鎖骨手術(shù)數(shù)量的增加，鋼板斷裂或退釘、骨不連等問題逐漸增多，不少學(xué)者把視角集中于固定材料的強(qiáng)度及位置。對(duì)于B3 及C 型這類復(fù)雜的鎖骨骨折，有研究［5］發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于非鎖定鋼板，鎖定鋼板通常能提供更好的抗旋性能，更多的剛度和更少的位移偏向。但是鎖骨本身的負(fù)載并不是很大，最老的克氏針內(nèi)固定也能夠承擔(dān)，斷裂松動(dòng)的問題是否在于固定的強(qiáng)度，有待進(jìn)一步商榷。是否與鋼板放置的的位置有較大關(guān)聯(lián)呢？從力學(xué)性能的角度出發(fā)鋼板放置于上方優(yōu)于鋼板放置于鎖骨前方［6］。另外有研究［7］通過三點(diǎn)彎曲模型實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于壓縮負(fù)荷和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，鋼板放置于前下方顯著優(yōu)于放置在上方；對(duì)于吊臂樣產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力，上方鋼板優(yōu)于前下方。從這些力學(xué)分析來看，放置的位置爭議很大，各有千秋，優(yōu)劣難以確定，也更不能將鋼板斷裂及退釘?shù)那闆r歸結(jié)于鋼板的放置位置，總之這些都不是斷裂或拔釘?shù)母驹?。另外一種現(xiàn)象很少引起關(guān)注，就是鋼板的工作長度（骨折兩端最近的螺釘距離），簡而言之就是螺釘跨度，或者嚴(yán)格說有效螺釘跨度，有發(fā)現(xiàn)鋼板的工作長度影響鋼板的軸向強(qiáng)度，適當(dāng)?shù)墓ぷ鏖L度（2 ～4 孔）可以增加鋼板的彈性及抗疲勞能力，因?yàn)榉鬯楣钦壑虚g一段經(jīng)常無法固定，如果植骨或者拼接碎骨快，可能導(dǎo)致中間多個(gè)螺釘不能擰入，即使擰入螺釘力量也很有限，多數(shù)是無效螺釘，骨塊不是夠大時(shí)同樣單用的螺釘對(duì)工作長度上的負(fù)荷影響也很小，螺釘過多同時(shí)還影響骨折的愈合，鋼板的下方也就是對(duì)側(cè)的骨質(zhì)屬于破壞狀態(tài)，無支持力量，那么工作長度越大力臂就越長，就越容易導(dǎo)致鋼板的斷裂或者是脫釘，這個(gè)力量不是應(yīng)力集中，相反應(yīng)力分散在曠置的鋼板段，所以彈性不錯(cuò)，最終導(dǎo)致脫釘還是斷裂與鋼板的強(qiáng)度和兩端螺釘?shù)某休d能力相關(guān)。但是短縮處理，工作長度盡量控制在3孔內(nèi)，能夠減少工作長度縮短力臂，降低很多負(fù)荷，減少斷板或脫釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。