褚智杰 鄭佳 劉偉峰 楊延輝 楊成 楊天寶 王杜 桂洋劉江波 孫君軍

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝膽外科，2乳腺外科（河南洛陽471003）；3洛陽牡丹產(chǎn)婦醫(yī)院產(chǎn)科（河南洛陽471000）

重癥急性胰腺炎以病死率高而著稱，目前仍然缺乏行之有效的治療手段，包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，并充分考慮個體化差異，制定相應(yīng)治療方案，成為重癥急性胰腺炎的治療主要手段［1］。尋求新的藥物及新的方法，以提高重癥急性胰腺炎的治愈率，本研究旨在探討丹參注射液聯(lián)合稀碘伏灌腸在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年10月 至2017年10月 住 院SAP 患 者40 例，診斷標準依據(jù)2013 版的胰腺炎診治指南［2］，既往有糖尿病病史患者排除在外，隨機分成兩組。實驗組20 例，男8 例，女12 例；年齡20～70 歲，平均（43.65 ± 14.20）歲；發(fā)病至入院1～20 h，平均（10.0± 5.10）h。對照組20 例，男13 例，女7 例；年齡18～75 歲，平均（47.50 ± 10.43）歲；發(fā)病至入院2～16 h，平均（10.2 ± 4.8）h。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時一般情況比較Tab.2 The comparison of general information on admission in the two groups ±s

表1 兩組患者入院時一般情況比較Tab.2 The comparison of general information on admission in the two groups ±s

分組實驗組對照組χ2/t 值P 值男/女（例）8/12 13/7 2.506 0.113年齡（歲）43.65±14.20 47.50±10.43-0.977 0.335發(fā)病至入院時間（h）10.0±5.1 10.2±4.8-0.131 0.896

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)治療方案：禁食水、胃腸減壓、早期擴容及液體復(fù)蘇、有感染征象應(yīng)用抗生素、抑酸、胃腸外營養(yǎng)等治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用丹參注射液0.8 g+5%葡萄糖250 mL、1 次/d、靜脈點滴，生理鹽水500 mL 加碘伏5 mL 灌腸、每天1 次。

1.3 試劑與儀器 人腫瘤壞死因子α（TNF-α）酶聯(lián)免疫吸附試劑盒由美國RD 公司生產(chǎn)，血清淀粉酶試劑盒由上海執(zhí)誠生物技術(shù)公司生產(chǎn)，丹參注射液為哈藥中藥二廠生產(chǎn)，我院檢驗科提供全自動酶標儀，型號為意大利SEACALIS.Q.S，全自動生化分析儀為日本日立公司生產(chǎn)，型號7600-020。

1.4 觀察指標 比較兩組患者入院后1 h 的血AMY、HCRP、WBC、TG、及ALB 測定值的差異；比較 兩 組 患 者 入 院 后7 d AMY、TNF-α、HCRP、WBC、TG、ALB 測定值及疼痛評分（采用NRS 評分表）［3］，腸鳴音恢復(fù)時間，住院時間的差異；并對所有入選患者在入院后15 d 進行CT 嚴重指數(shù)分級評分（CTSI）［4］，對兩組患者的評分結(jié)果進行比較。

1.5 檢測方法 對抽取血液及時采用對-硝基苯麥芽糖苷法、乳膠凝集比濁法分別進行AMY 和HCRP 測定，并留取血清樣本、進行低溫保存、用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選患者入院1 h 血AMY、HCRP、WBC、TG、ALB 測定結(jié)果（表2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者入院1 h 化驗指標及疼痛評分比較Tab.2 The comparison of the assay index and pain score in 1hour after admission in the two groups ±s

表2 兩組患者入院1 h 化驗指標及疼痛評分比較Tab.2 The comparison of the assay index and pain score in 1hour after admission in the two groups ±s

分組實驗組對照組t 值P 值A(chǔ)MY（U/L）564.65±337.70 679.15±413.06-0.960 0.343 HCRP（mg/L）147.85±41.60 152.50±41.18-0.355 0.724 WBC（×109）12.51±3.51 12.37±3.64 1.121 0.904 TG（mmol/L）6.82±5.69 6.69±6.22 0.068 0.95 ALB（g/L）36.75±6.47 35.56±4.13 0.695 0.491疼痛評分（分）4.85±1.31 5.40±1.19-1.392 0.172

所有入選患者入院后7 d的AMY、TNF-α、HCRP測定結(jié)果（圖1）：AMY 測定結(jié)果提示實驗組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TNF-α、HCRP 測定結(jié)果提示實驗組與對照組相比，結(jié)果明顯偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

所有入選患者入院后7 d 的WBC、TG、ALB 測定結(jié)果（圖2）：ALB 測定結(jié)果提示實驗組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.249）；WBC、TG 測定結(jié)果提示實驗組與對照組相比，結(jié)果明顯偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

所有入選患者的腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、入院7 d 疼痛評分、入院后15 d CTSI 結(jié)果（圖3），實驗組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本臨床研究選取河科大一附院2014年10月至2017年10月的胰腺炎患者，實驗組和對照組入院1 h 血AMY、HCRP、WBC、TG、ALB 測定結(jié)果無明顯差異。所選的40 例患者入院48 h 內(nèi)均出現(xiàn)臟器功能不全，其中有35 例患者出現(xiàn)呼吸功能不全，這其中11 例患者合并腎功能不全，通過系統(tǒng)治療，入院48 h 后均未持續(xù)加重；其中5 例患者48 h 后仍持續(xù)出現(xiàn)呼吸功能衰竭并合并腎功能衰竭，這5 例患者均入住ICU，這5 例患者均進行血液濾過、其中3 例患者進行氣管插管，這5 例患者1 周后癥狀才得以改善，并拔除氣管插管及停止血液濾過，且這5 例患者入院20 d 后均進行彩超引導(dǎo)胰腺周圍膿腫穿刺引流；40 例患者無一例進行開刀手術(shù)治療；40 例患者有25 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的情況，但均未出現(xiàn)持續(xù)的肝功能衰竭的表現(xiàn)。從中可以看出重癥急性胰腺炎患者首先受累及臟器應(yīng)該是肺臟，同時腎臟、肝臟等臟器均易受累及，如病情持續(xù)得不到控制，則出現(xiàn)多臟器功能衰竭，最終失去生命。所研究的40 例患者最終全部痊愈出院。

圖1 AMY、HCRP、TNF-α在入院后7 d 的血清濃度比較Fig.1 Comparison of serum concentrations of AMY，HCRP，TNF-α on 7 days after admission

圖2 WBC、TG、ALB 在入院后7 d 的血清濃度比較Fig.2 Comparison of serum concentrations of WBC，TG，ALB

圖3 其他相關(guān)臨床指標的比較Fig.3 Comparison of other clinical indicators

近年來研究，“炎癥介質(zhì)學(xué)說”、“微循環(huán)障礙學(xué)說”、“高脂血癥學(xué)說”及“腸道細菌移位學(xué)說”在重癥急性胰腺炎發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用［5-6］，如何從這些方面著手治療重癥急性胰腺炎，為臨床醫(yī)師思考的方向。

丹參注射液治療胰腺炎已有諸多動物實驗的研究：有可通過抑制胰腺炎大鼠的胰腺NF-κB 的表達，從而抑制TNF-α等炎癥因子的分泌，發(fā)揮著對全身多個臟器保護及對胰腺炎的治療作用［7-8］；有通過調(diào)節(jié)胰腺炎大鼠脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝，改善胰腺血供，減輕胰腺的損傷［9］。另外有臨床研究稀碘伏清潔灌腸術(shù)對胰腺炎的患者的病死率、感染率及手術(shù)率均下降［10］。

丹參作為冠心病患者的常用治療藥物，它的藥理在治療胰腺炎的作用上，已有大量動物實驗，針對丹參注射液治療胰腺炎在臨床上應(yīng)用較少，本研究將丹參注射液聯(lián)合稀碘伏觀察臨床療效，發(fā)現(xiàn)在治療后7 d 兩組血清淀粉酶水平無明顯差異，這可能與血清淀粉酶水平不能反映胰腺炎嚴重程度有關(guān)。TNF-α 及HCRP 已經(jīng)被作為炎癥嚴重程度的重要指標，并一定程度上反映了胰腺炎的嚴重程度［11-12］。SAP患者的死亡原因和感染密切相關(guān)，而導(dǎo)致感染的機制主要是腸道細菌移位［13］。本研究中7 d 后實驗組的TNF-α、HCRP、WBC 的血清檢測值明顯低于對照組，這可能與丹參抑制TNF-α 的分泌有關(guān)系，另外稀碘伏灌腸可以清潔腸道細菌，減少腸道細菌移位，進而減少胰腺炎感染的機會，降低全身炎癥反應(yīng)。

胰腺炎的發(fā)生與TG 濃度密切相關(guān)，TG 11.3～22.6 mmol/L 水平與發(fā)生胰腺炎相關(guān)率高達21%，TG 血清濃度的高低影響著SAP 患者的病程和預(yù)后［14-15］，并針對高脂血癥誘發(fā)胰腺炎患者的五聯(lián)療法也取得了很好的臨床效果［16］。本研究對象血TG 測定值高于正常值的病例高達28 例，占總病例的一半還多，本研究說明重癥急性胰腺炎和高脂血癥密切相關(guān)，TG 在兩組病例入院1 h 無明顯差異，但在入院7 d 實驗組和對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明丹參注射液聯(lián)合稀碘伏灌腸可以明顯降低胰腺炎患者的血TG 水平，可能與丹參注射液可以調(diào)節(jié)機體脂質(zhì)代謝有關(guān)。

血清ALB 在入院7 d 的測定值，實驗組和對照組相比，無明顯差異，這可能與血清白蛋白的半衰期為19 d，且SAP 患者因全身炎癥反應(yīng)而丟失有關(guān)，丹參聯(lián)合稀碘伏灌腸并不能改善肝臟合成白蛋白的能力。

腸鳴音的強弱一定程度上反映了腹腔炎癥的嚴重程度，SAP 患者的腸鳴音弱，本研究中實驗組患者的腸鳴音恢復(fù)至正常的時間明顯縮短，這可能因為稀碘伏灌腸一方面可以松弛肛門括約肌、促進排氣排便，另一方面也與丹參聯(lián)合稀碘伏灌腸可以減少腸道細菌移位，改善全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外有研究顯示［17］使用相應(yīng)中藥鼻飼及灌腸可有利用重癥胰腺炎患者腸道功能的恢復(fù)，減少腸道及內(nèi)毒素移位，利于病情恢復(fù)。實驗組治療后7 d 的疼痛評分與對照組相比明顯降低，實驗組患者住院時間較對照組明顯縮短，這些都證明了丹參注射液聯(lián)合稀碘伏灌腸在ANP 患者的治療中起著非常重要的作用。

入院后15 d 進行胰腺CT 嚴重指數(shù)分級評分結(jié)果顯示，實驗組患者的評分結(jié)果明顯低于對照組，從影像學(xué)角度證明丹參注射液聯(lián)合稀碘伏灌腸對胰腺本身恢復(fù)有著積極的作用，這一方面說明丹參聯(lián)合稀碘伏灌腸不僅可以改善全身炎癥反應(yīng)，而且對胰腺實質(zhì)器官是有保護作用的，這可能與丹參注射液改善胰腺血供，可以使胰腺獲得更充分的養(yǎng)分，阻斷胰腺的壞死進程有關(guān)。

丹參聯(lián)合稀碘伏灌腸可以改善患者的臨床癥狀，從生化指標、影像學(xué)角度的研究分析，丹參聯(lián)合稀碘伏灌腸治療重癥急性胰腺炎是行之有效的治療手段，其治療成本低，效果明顯，可以在臨床上普遍推廣。